CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.7. ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP
với những trường hợp tái phát mà có di căn phúc mạc thì phẫu thuật bóc phúc mạc kèm theo CHIP là một lựa chọn cho phẫu thuật viên ung thư.
Phẫu thuật cấp cứu và 1 số tình trạng đặc biệt:
- Tắc ruột do u tái phát: có thể cắt phần đại tràng có u và đưa 2 đầu ra ngoài làm HMNT, làm HMNT trên u, cắt ½ đại tràng phải nối ngay nếu u bên phải, cắt u theo phương pháp Hartman nếu u ở đại tràng xuống, đại tràng sigma hoặc có thể cắt nối ngay nhờ thụt rửa đại tràng trong mổ.
- Viêm phúc mạc do u tái phát thủng: nhất thiết phải cắt đại tràng cấp cứu, có thể cắt đại tràng toàn bộ hoặc gần toàn bộ đưa 2 đầu ruột ra ngoài, có thể cắt đoạn đại tràng có u đưa 2 đầu ruột ra ngoài hoặc đưa đoạn thủng ra ngoài ổ bụng.
- Abces quanh khối u tái phát: không làm thay đổi chỉ định cắt đại tràng nối ngay. Tuy nhiên khi mổ phải lưu ý hút sạch mủ trước, che bọc kỹ vùng mổ, đặt miệng nối xa vùng có ổ abces và dẫn lưu tốt vùng abces. Có thể dẫn lưu ổ mủ thì đầu, sau đó tuỳ trường hợp sẽ có biện pháp can thiệp phù hợp.
1.7. ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP
- 5 FU + folinat acid 6 đợt 5 ngày, mỗi đợt cách nhau 25 ngày.
- Phác đồ 5FU- FA (mỗi 4 tuần):
Leucovorin 20mg/m2 ngày 1-5.
5FU 425mg/m2 ngày 1-5.
- FOLFOX 6 (mỗi 2 tuần):
Oxaliplatin 85mg/m2/ngày1.
Leucovorin 400mg/m2/ngày 1 và 2.
5FU 400mg/m2/ngày 1 và 2.
5FU 1200mg/m2/ngày 1 (truyền liên tục trong 2 ngày).
- CAPOX (mỗi 3 tuần):
+ Oxaliplatin 130mg/m2/ngày 1.
+ Capecitabine 850mg/m2 (uống ngày 2 lần trong 14 ngày).
- FOLFIRI (mỗi 2 tuần):
+ Irinotecan 165mg/m2/ngày 1.
+ Leucovorin 200mg/m2/ngày 1.
+ 5FU 400mg/m2/ngày 1 và 2.
+ 5FU 600mg/m2 (truyền liên tục trong 22 giờ).
- FOLFOXIRI (mỗi 2 tuần):
+ Irinotecan 180mg/m2/ngày 1.
+ Oxaliplatin 85mg/m2/ngày 1.
+ Leucovorin 200mg/m2/ngày 1.
+ 5FU 3200mg/m2 (truyền liên tục trong 48 giờ).
1.7.2. Xạ trị
Chỉ định: Nếu như trước đây, chỉ định xạ trị trước mổ với những trường hợp ung thư trực tràng thấp, T3Nx. Ngày nay, chỉ định xạ trị rộng rãi hơn (cho cả những trường hợp ung thư trực tràng cao) và chặt chẽ hơn.
- Ung thư trực tràng thấp
- Ung thư trực tràng ở nam giới (do vùng tiểu khung hẹp, khả lấy lấy hết được meso quanh trực tràng thấp)
- Ung thư ở thành trước (trên MRI) hoặc meso ở phía trước mỏng (MRI) (<1mm) Thời gian điều trị hoá xạ trị (CCRT) là từ 8-9 tuần. Tuỳ trường hợp và cân nhắc tác dụng phụ mà chỉ định hay không.
1.7.3. Liệu pháp điều trị đích
Đây là một phương pháp điều trị ung thư mới nhất hiện nay. Hai tác giả James Allison (Hoa kỳ) và Tasuku Honjo (Nhật) đã được trao giải Nobel 2018 nhờ công trình nghiên cứu này. Điều trị đích là sử dụng kháng thể đơn dòng.
Các kháng thể đơn dòng đã nghiên cứu được như: CAL4, PD1, PD-L1. Cơ sở phân tử để điều trị đích là do sự mất ổn định nhiễm sắc thể, những sai sót về sửa chữa ghép cặp DNA, sự methyl hoá DNA bất thường, sự bất hoạt do đột biến của các gen ức chế khối u, các gen RAS và BRAF hoạt hoá sinh ung thư, yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (KRAS, NRAS, PIK3CA…). Những đột biến liên quan đến các gen như KRAS, BRAF, PIK3CA … đã được phát hiện [253], [254], những gen bị đột biến này có thể trở thành đích phát triển các thuốc điều trị ung thư đại trực tràng. Một số loại thuốc hiện đã và đang được sử dụng trong điều trị đích ung thư đại trực tràng:
- Chất ức chế tăng trưởng nội mô mạch máu: Bevacizumab (Avastin®) có mục tiêu là ức chế yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (Anti-VEGF TKIs).
Thử nghiệm pha III Avastin/Fluorouracil hoặc Fluorouracil đơn thuần trên 813 bệnh nhân UTĐTT di căn cho thấy việc bổ sung Bevacizumab cải thiện đáng kể thời gian sống thêm toàn bộ (20,3 tháng so với 15,6 tháng) [80].
- Các chất ức chế thụ thể tăng trường biểu bì (EGFR): Cetuximab (Erbitux®) và Panitumumab (Vectibix®). Năm 1983 và 1984, John Mendelsohn và Gordon Sato quan sát thấy yếu tố tăng trưởng biểu bì thường gặp quá mức trong khối u biểu mô. Các kháng thể đơn dòng Cetuximab và Panitumumab là những tác
nhân nhắm đích ở những khối u có EGFR dương tính với KRAS. Các nghiên cứu trên thế giới như thử nghiệm BOND 329 [81], thử nghiệm EPIC [89], thử nghiệm PRIME [83], đều cho thấy Cetuximab và Panitumumab tăng thời gian sống thêm không bệnh, thời gian sống thêm toàn bộ hoặc tăng tỷ lệ đáp ứng trên những bệnh nhân thất bại với điều trị Irinotecan trước đó. Do đó, những trường hợp có KRAS dương tính thì nên bắt đầu điều trị ngay thuốc ức chế EGFR [86].
- Một số thuốc thế hệ mới khác:
+ Ziv-aflibercept (Zaltrap®): là thuốc kháng yếu tố phát triển nội mạc mạch máu, chỉ định trong điều trị ung thư đại trực tràng di căn, tái phát, với khả năng gắn kết với các yếu tố phát triển nội mạc mạch máu di chuyển trong mạch máu, dẫn tới khối u thiếu nuôi dưỡng và hoại tử. Trong nghiên cứu pha III VELOUR trên 1226 bệnh nhân UTĐTT di căn đã kháng với Oxaliplatin, Ziv-aflibercept (Zaltrap®) kết hợp FOLFIRI đã cải thiện thời gian sống thêm (13,5 tháng so với 12,1 tháng của nhóm dùng giả dược) [90].
- Regorafenib (Stivarga®) là một loại thuốc nhắm đích thuộc loại chất ức chế kinase được sử dụng để điều trị đích ung thư đại trực tràng tiến triển.
1.7.4. Điều trị tăng cường miễn dịch
Cơ sở của phương pháp này là tăng cường hệ miễn dịch tự thân bằng cách thu nhận tế bào miễn dịch diệt tự nhiên (Natural Killer cells - NK) và tế bào T gây độc từ cơ thể người bệnh sau đó tăng sinh và hoạt hoá các tế bào này trong phòng thí nghiệm rồi truyền trở lại cơ thể người bệnh để các tế bào miễn dịch này tấn công các tế bào ung thư. Theo một nghiên cứu trên 10.000 bệnh nhân của các tác giả Nhật Bản và Hoa Kỳ thì phương pháp này làm tăng hiệu quả điều trị ung thư lên 21-31% khi kết hợp với các phương pháp khác. Ở nước ta, Interferon được sử dụng như là một biện pháp tăng cường miễn dịch bảo vệ đầu tiên chống lại virus và phát triển bất thường của tế bào.
Sơ đồ 1.1. Chẩn đoán và điều trị ung thư đại trực trạng tái phát
1.8. TÌNH HÌNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT TRONG NƯỚC