Các phương pháp phẫu thuật đối với ung thư đại trực tràng tái

Với tái phát ở thành bụng: sẹo mổ cũ hay lỗ trocars, khối u có thể được lấy bỏ dễ dàng và tạo hình lại thành bụng bằng vạt da cơ hoặc vật liệu tổng hợp thay thế [88].

Với tái phát tại miệng nối hoặc mạc treo: đoạn đại tràng có u sẽ được phẫu tích và cắt lại miệng nối với nguyên tắc cắt rộng rãi hơn. Diện cắt trên và dưới miệng nối phải đạt được ít nhất 5 cm. Đồng thời phẫu tích và cắt đoạn mạc treo tương ứng nhằm đạt được mức độ triệt căn R0. Cắt đoạn đại tràng hay toàn bộ đại tràng tùy thuộc vào từng trường hợp.

Đối với những tổn thương trên khung đại trực tràng thì tiến hành cắt đoạn đại trực tràng hay toàn bộ đại tràng được thực hiện theo nguyên tắc của phẫu thuật ung thư đại trực tràng.

Phẫu thuật cắt lại đại tràng

Sau khi gỡ dính, việc thám sát toàn bộ ổ bụng, đặc biệt là: gan, buồng trứng, mạc nối lớn, mạc treo ruột, bề mặt phúc mạc… để tìm xem ung thư tái phát đã di căn đến các cơ quan trên hay chưa. Sau đó mới đánh giá đến tình trạng khối u (độ xâm lấn sâu, dính cơ quan lân cận…) và hạch vùng.

Mức độ cắt lại đại tràng và vị trí khâu nối ruột được xác định dựa trên hệ thống mạch máu nuôi đại tràng.

Mức độ nạo vét hạch

Mặc dù mổ lại, tình trạng bụng thường dính, việc xác định tình trạng di căn hạch và độ xâm lấn sâu của u vẫn là các yếu tố tiên lượng giá trị nhất trong UTĐT tái phát. Các phẫu thuật viên phải nạo vét hạch đúng và triệt để để có thể xếp giai đoạn bệnh chính xác và điều trị khỏi bệnh.

Lập lại lưu thông tiêu hoá sau cắt đoạn đại trực tràng bằng khâu nối bằng tay hoặc bằng máy. Nghiên cứu của Docherty cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ dò miệng nối cũng như tỷ lệ tái phát và di căn giữa hai kỹ thuật khâu nối này, khâu nối bằng dụng cụ có thời gian mổ ngắn hơn một chút so với khâu

nối bằng tay [91].

Phẫu thuật cắt lại trực tràng:

Những khối u đơn độc tái phát khu trú tại trực tràng thường xâm lấn rộng ra xung quanh và được gọi là tái phát tại tiểu khung. Với những khối u tái phát chỉ tại miệng nối thuộc trực tràng thì phương pháp phẫu thuật cắt trực tràng vẫn tuân thủ 4 nguyên tắc:

- Cắt bỏ đoạn trực tràng có u vượt quá bờ dưới u ít nhất 2 cm, phía trên thường cắt bỏ rộng rãi hơn so với yêu cầu; với những trường hợp đã xạ trị trước mổ cắt bỏ đoạn trực tràng vượt quá bờ dưới u ít nhất 1 cm.

- Lấy bỏ toàn bộ tổ chức xung quanh trực tràng (total mesorectal excision – TME), theo chiều cao ít nhất 5 cm, theo chu vi ít nhất 2 mm. Đây là một tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật ung thư trực tràng trong những năm gần đây.

- Nạo vét hạch rộng rãi, gồm các nhóm hạch sau trực tràng, dọc động mạch trực tràng trên, gốc động mạch mạc treo tràng dưới. Do vậy phía trên u, phần trực tràng và đại tràng thường cắt rộng rãi hơn so với yêu cầu.

- Lập lại lưu thông tiêu hoá (Tuỳ theo từng trường hợp)

Tùy theo vị trí của khối u ở 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới mà có những phương pháp điều trị cụ thể.

 Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection)

Đối với UTTT 1/3 trên, TME được thực hiện đến vị trí dưới khối u 5 – 6cm, vị trí cắt đôi trực tràng và mạc treo trực tràng là như nhau. Nhiều nghiên cứu kết luận diện cắt dưới khối u 2 cm là đủ an toàn, chỉ khoảng 2 – 4% ung thư di căn > 2cm dưới khối u [92].

 Cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn (Abdominalperineal resection) hay phẫu thuật Miles là phẫu thuật kinh điển và cơ bản trong điều trị triệt căn UTTT. Chỉ định: khối u tái phát cách rìa hậu môn < 6 cm

 Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp bảo tồn cơ thắt:

Một số phương pháp được áp dụng: (1) Miệng nối đại tràng-hậu môn

(coloanal) hay miệng nối đại tràng-trực tràng thấp tận-tận (2) Miệng nối đại tràng kiểu chữ J: quai chữ J dài khoảng 8 – 10 cm (Colonic J pouch); (3) Tạo hình bóng trực tràng bằng đoạn đại tràng. (Colonic coloplasty). Khi thực hiện các phương pháp trên, thường làm hậu môn nhân tạo tạm thời ở hồi tràng, nhằm bảo vệ miệng nối đại tràng – trực tràng thấp ở phía dưới. Trong nghiên cứu của Park J.G. 100%

bệnh nhân được làm HMNT ở hồi tràng để giảm áp [95].

1.6.2.2. Phẫu thuật tổn thương tái phát di căn

Đặc điểm của tái phát khu trú trên khung đại tràng là thường có các tổn thương phối hợp. Với tái phát tại miệng nối hoặc mạc treo: đoạn đại trực tràng có u sẽ được phẫu tích và cắt lại miệng nối với nguyên tắc cắt bỏ như trình bày ở phần trên nhằm đạt được mức độ triệt căn R0. Tổn thương di căn thường gặp kèm theo trong ung thư đại trực tràng tái phát thường ở gan, phổi và buồng trứng.

Di căn gan

Với những trường hợp tái phát kèm theo di căn gan phối hợp thì có tới 30% bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ cả đại tràng và gan đồng bộ [96].

Chỉ định phẫu thuật bao gồm: có không quá 4 tổn thương di căn ở cả 2 thùy gan, không có bệnh lý gan khác (như viêm gan, xơ gan) và chu vi diện cắt bỏ có thể đạt được ít nhất 10 mm [97].

Các phương pháp cắt gan: cắt thùy gan phải, thùy gan trái, cắt gan trái, cắt gan phải theo các phương pháp như Tôn Thất Tùng, Lortat – Jacob, Henri – Bismuth.

Di căn phổi

Mặc dù di căn phổi có thể xảy ra ở 10-20% các TH ung thư đại trực tràng, song di căn phổi khu trú một thùy hoặc ở 1 bên là rất hiếm và thường được kết hợp với bệnh lý ung thư đại trực tràng. Trên thực tế, chỉ có 2% - 10% bệnh nhân di căn phổi có thể cắt bỏ phổi kèm theo được.

Chỉ định cắt bỏ những tổn thương này tương tự như chỉ định di căn gan.

Bệnh nhân cũng cần loại bỏ được các bệnh lý toàn thân khác và có khả năng phục hồi sau khi cắt bỏ một phần phổi. Lý tưởng nhất, tổn thương cắt bỏ nên còn đơn độc nhưng nếu nhiều tổn thương cùng lúc thì chúng nên chỉ được phẫu thuật nếu tập trung ở một bên phổi. Tổn thương nếu như xuất hiện ở cả 2 bên muốn cắt bỏ được thì phải đảm bảo 2 yếu tố: đơn độc, cắt bỏ được và bệnh nhân có khả năng không suy hô hấp sau mổ. Chống chỉ định phẫu thuật nếu khối u di căn cả 2 phổi và lan tỏa. Trên thực tế với những trường hợp tổn thương ở cả 2 phổi cho kết quả thành công thấp hơn [96],[98]. Các xét nghiệm đánh giá chức năng phổi và khả năng phổi còn lại sau cắt nên được tính toán cẩn thận trước khi tiến hành [99].

Các phương pháp phẫu thuật phổi bao gồm: cắt bỏ hình chêm, cắt thùy phổi, cắt 2 thùy phổi hoặc cắt bỏ một bên phổi phụ thuộc vào vị trí của tổn thương di căn. Như trong cắt gan, tỷ lệ tử vong cũng rất thấp. Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng còn thấp hơn so với cắt gan (2%-12%). Tỷ lệ sống thêm sau 5 năm dao động từ 14 đến 78%, với tỷ lệ tái phát từ 50% đến 70%. Tuy nhiên tỷ lệ cắt lại phổi là khả thi và kết quả sống thêm sau mổ với tỷ lệ 30% sau 5 năm. Các yếu tố tiên lượng giống như trong di căn gan [96], [98]. Cuối cùng một vài nghiên cứu khác báo cáo việc cắt gan tuần tự và phổi di căn, với thời gian sống có tỷ lệ 25% - 30% sau 5 năm và tỷ lệ tái phát tới 75% [100].

Di căn buồng trứng

Sự di căn cả 2 bên chiếm đa số (50-70%) và tổn thương tiềm tàng có thể có ở 25% các TH [101], [102]. Mặc dù di căn buồng trứng là biểu hiện của giai đoạn cuối, song 6-27% các trường hợp giới hạn trong buồng trứng. Thêm nữa, 1/3 số này là hoàn toàn có thể cắt bỏ triệt căn [87]. Bởi tính chất khu trú của khối u như vậy nên phẫu thuật di căn buồng trứng do UTĐTT tái phát là hoàn toàn thực hiện được bằng cắt bỏ toàn bộ vòi trứng và buồng trứng 2 bên.

1.6.2.3. Phẫu thuật tổn thương tái phát có xâm lấn các tạng xung quanh

- Ung thư đại trực tràng tái phát tại chỗ xâm lấn ngã ba chủ chậu, niệu quản:

Tái phát ở cấu trúc mạch máu, như động mạch chủ và mạch chậu chung, chậu ngoài thì đây được xem là chống chỉ định của phẫu thuật. Tuy nhiên, việc phẫu thuật mở rộng cắt bỏ cả khối kèm đoạn mạch bị u xâm lấn, cắt thận niệu quản một bên nếu u ăn vào niệu quản cao là cần thiết nhằm đạt được mức độ phẫu thuật triệt căn R0. Mặc dù có nhiều quan điểm chống chỉ định về những trường hợp tái phát khi u xâm lấn mạch chủ chậu [104], [105], song một số tác giả trên thế giới vẫn chỉ ra việc phẫu thuật cho những trường hợp u tái phát tại chỗ xâm lấn mạch chủ chậu là cần thiết và phẫu thuật được triệt căn ở 58% các TH với tỷ lệ biến chứng tối thiểu, không có TH tử vong và thời gian sau thêm sau mổ khá tốt [106].

Hình 1.6: (trái) Sự tái phát tại chỗ vào cả ngã ba chủ chậu T, thận trái, đại tràng và niệu quản trái, (phải) phẫu thuật cả khối có tạo hình mạch chậu

bằng đoạn mạch nhân tạo [31]

“Nguồn Giovanni M., 2016”

Hình 1.7. (trái) Tái phát tại miệng nối xâm lấn vào động mạch chậu chung trái, niệu quản T và tĩnh mạch sinh dục. (phải) Phẫu thuật cả khối có bắc

cầu đùi đùi bằng đoạn mạch nhân tạo [31]

“Nguồn Giovanni M., 2016”

- Ung thư đại trực tràng tái phát tại chậu hông:

Ung thư trực tràng tái phát tại chỗ nói chung là không chỉ bị giới hạn trong khu vực quanh trực tràng mà còn có thể ở bất cứ vị trí nào trong khung chậu.

Những phát hiện mới gần đây về tái phát đã chỉ ra những tổn thương mới có thể ở bất kỳ đâu ở vùng tiểu khung và cần phải điều trị phẫu thuật mở rộng và đa mô thức.

Những khối u tái phát mà còn di động được chẩn đoán sớm như tại miệng nối, tại trung tâm của vùng chậu, hoặc những vết mổ cũ vùng đáy chậu, chỉ định cắt bỏ toàn bộ để đạt được phẫu thuật triệt căn (cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn hoặc cắt đoạn). Nếu sự tái phát ở xuất hiện ở khung chậu hẹp và có chỉ định cắt cụt đường bụng tầng sinh môn, thì diện cắt nến vượt quá mặt phẳng cơ nâng, để có thể đạt được bệnh phẩm hình trụ lớn nhất trong phẫu thuật triệt căn.

Hình 1.8: Hình ảnh cắt cụt dạng hình trụ mở rộng [31]

“Nguồn Giovanni M., 2016”

Hình 1.9: Trường mổ sau khi kết thúc nạo vét hạch vùng hố bịt 2 bên [31]

“Nguồn Giovanni M., 2016”

Khi khối u xâm lấn vào đầu gần của một bên niệu quản thì có thể cân nhắc cắt một bên thận.

Phẫu thuật bóc phúc mạc đơn thuần kèm theo điều trị hóa chất trong phúc mạc (CIP – chimiothérapie intra péritonéale) hoặc hóa chất ở nhiệt độ cao (CHIP – Chimiothérapie Hyperthermie Intra Péritonéale). Đối với những trường hợp dùng hóa chất cùng với nhiệt độ cao trong mổ (CHIP): người ta thấy hóa chất thẩm thấu vào phúc mạc tốt hơn do nhiệt độ cao làm tăng tính thấm vào khối u (từ 3-6 mm so với 1-3 mm khi không được làm nóng). Kỹ thuật này cho phép hóa chất tăng hiệu quả so với bằng đường tĩnh mạch từ 20-100 lần và không có tác dụng phụ như đường tĩnh mạch. Chính vì vậy, đối

với những trường hợp tái phát mà có di căn phúc mạc thì phẫu thuật bóc phúc mạc kèm theo CHIP là một lựa chọn cho phẫu thuật viên ung thư.

Phẫu thuật cấp cứu và 1 số tình trạng đặc biệt:

- Tắc ruột do u tái phát: có thể cắt phần đại tràng có u và đưa 2 đầu ra ngoài làm HMNT, làm HMNT trên u, cắt ½ đại tràng phải nối ngay nếu u bên phải, cắt u theo phương pháp Hartman nếu u ở đại tràng xuống, đại tràng sigma hoặc có thể cắt nối ngay nhờ thụt rửa đại tràng trong mổ.

- Viêm phúc mạc do u tái phát thủng: nhất thiết phải cắt đại tràng cấp cứu, có thể cắt đại tràng toàn bộ hoặc gần toàn bộ đưa 2 đầu ruột ra ngoài, có thể cắt đoạn đại tràng có u đưa 2 đầu ruột ra ngoài hoặc đưa đoạn thủng ra ngoài ổ bụng.

- Abces quanh khối u tái phát: không làm thay đổi chỉ định cắt đại tràng nối ngay. Tuy nhiên khi mổ phải lưu ý hút sạch mủ trước, che bọc kỹ vùng mổ, đặt miệng nối xa vùng có ổ abces và dẫn lưu tốt vùng abces. Có thể dẫn lưu ổ mủ thì đầu, sau đó tuỳ trường hợp sẽ có biện pháp can thiệp phù hợp.

1.7. ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP