Phương pháp áp dụng để chẩn đoán xác định và đánh giá bệnh nhân

- Phác đồ IV: Prednisolone liều cao + Mycophenolate Morfetil (MMF) liều 750-1200mg/m²/ngày.

Phác đồ III và IV thường chỉ định trong LN tăng sinh lớp III/IV hoặc LN màng (lớp V) hoặc trong các lớp hỗn hợp (lớp III/IV + V).

- Phác đồ V: Prednisolone liều cao + cyclosporine (CSA) liều 3-5mg/kg/ngày. Phác đồ này thường chỉ định trong LN màng hoặc kháng trị (phối hợp MMF + CSA)

Trong tất cả các phác đồ, prednisolone liều cao đường uống được duy trì cho đến khi đạt được sự hồi phục bệnh, sau đó giảm liều dần 5-10 mg hàng tháng trong 6 tháng rồi chuyển sang phác đồ điều trị duy trì.

* Phác đồ điều trị duy trì:

Trong tất cả các phác đồ prednisolone được giảm dần liều 5-10mg hàng tháng và duy trì liều tối thiểu 0,3mg/kg/ngày (tối thiểu 10mg/ngày) hàng ngày.

Phác đồ III: PNL + IVCYC có thể chuyển sang điều trị duy trì IVCYC mỗi 3 tháng hoặc AZA hoặc MMF trong thời gian >2 năm.

Các phác đồ khác trong giai đoạn duy trì được chỉ định các thuốc tương tự giai đoạn tấn công.

2.2.3 Phương pháp áp dụng để chẩn đoán xác định và đánh giá bệnh nhân

Khám lâm sàng do các bác sĩ khoa Thận-Lọc máu thực hiện trong quá trình điều trị nội trú, theo dõi điều trị ngoại trú

Tăng huyết áp được định nghĩa tăng huyết áp kéo dài >95% đơn vị bách phân theo tuổi và giới theo phân loại của Viện sức khỏe quốc gia Mỹ (NIH) [119] và đòi hỏi dùng thuốc hạ huyết áp.

2.2.3.2 Đánh giá về xét nghiệm cận lâm sàng

* Xét nghiệm về miễn dịch trong lupus

Bệnh phẩm máu được lấy khi bệnh nhân vào viện lần đầu, quay ly tâm chiết tách huyết thanh và xét nghiệm về:

- Kháng thể kháng nhân được đo lường qua kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp và ≥ 1/80 được diễn giãi là dương tính hoặc qua kỹ thuật ELISA ≥0,14 dương tính; < 0,14: âm tính.

- Kháng thể kháng ADN lõi kép (Anti-double strend DNA antibody) (anti-Ds DNA) được đo lường bằng kỹ thuật hấp phụ miễn dịch gắn Enzym (ELISA) và được diễn giải là dương tính khi nồng độ >50mg/dl.

- Nồng độ bổ thể được đo lường bằng kỹ thuật đo độ đục (nephelometry) và được diễn giãi thấp khi C3 <0,75g/l và C4 <0,1g/l

- Sàng lọc phospholipid: PT, aPTT, lupus anticoagulant; anti-cardiolipin IgG, IgM; anti-β2 glycoprotein-1 IgG, IgM.

- Các kháng nguyên nhân (anti-ENA): Ro, La (SSB), Anti-Smith hoặc Anti-Sm, Anti-RNP hoặc protein ribonuclear, Anti-SCL70 (anti-topoisomerase-1), Anti-Jo1.

Xét nghiệm được thực hiện tại khoa sinh hóa, khoa huyết học bệnh viện Nhi Trung ương; khoa khớp, miễn dịch dị ứng bệnh viện Bạch Mai

* Xét nghiệm đánh giá tổn thương hệ thống:

- Huyết học:

+ Tổng phân tích tế báo máu: đếm số lượng các loại tế bào máu và tỷ lệ bạch cầu bằng máy đếm tế bào tự động K 4500

+ Huyết đồ, test coombs trực tiếp, tốc độ lắng máu,

+ Nước tiểu: tìm tế bào niệu hồng cầu, bạch cầu và các trụ bằng phương pháp soi tươi trên lam và đọc dưới kính hiển vi quang học

Nhận định kết quả

+++ : >100 tế bào/ vi trường làm giàu ++ : >20-100 tế bào/ vi trường làm giàu + : ≤20 tế bào/ vi trường làm giàu

Đái máu được định nghĩa khi có hồng cầu niệu (+) hoặc có 5 HC/vi trường soi làm giàu tế bào.

Bạch cầu niệu được định nghĩa khi có bạch cầu niệu (+) hoặc có 5 BC/vi trường soi làm giàu tế bào.

Xét nghiệm huyết học được tiến hành tại khoa Huyết học bệnh viện Nhi trung ương

- Sinh hóa

+ Ure, creatinine để đánh giá chức năng thận. Nồng độ ure được tính bằng đơn vị mmol/L, xác định bằng phương pháp so màu sử dụng enzyme urease. Nồng độ creatinine được tính bằng đơn vị μmol/L, xác định bằng phương pháp Jaffe động học không khử tạp.

+ Mức lọc cầu thận (MLCT) được tính theo công thức Schwatz từ chiều cao và creatinine huyết thanh

+ Tổn thương thận cấp (suy thận cấp) được định nghĩa theo RIPLE khi thiểu niệu <0,5ml/kg/giờ trong 8 giờ + creatinine tăng 1,5 lần hoặc MLCT giảm 25% và được chia làm 3 mức độ tùy theo mức thiểu vô niệu, tăng creatinine hoặc giảm MLCT [115],[116]

+ SGOT (AST), SGPT (ALT) đánh giá tổn thương gan, xác định bằng phương pháp động học enzyme, tính bằng đơn vị UI/L

+ Protid, albumin máu để đánh giá tổn thương thận và được tính bằng đơn vị g/L.

+ Cholesteron, triglycerid, LDL, HDL để đánh giá tình trạng rối loạn lipid máu.

+ C-Reactive Protein (CRP) để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn

+ Calci, phospho, ALP, đo độ loãng xương DEXA, X-quang xương để đánh giá tình trạng hạ calcium máu, loãng xương,

Ngoài ra còn có các xét nghiệm khác: điện giải đồ, khí máu, acid uric, - Nước tiểu: định lượng protein niệu và creatinine niệu để đánh giá tổn thương thận.

+ Protein niệu định lượng xác định bằng phương pháp so màu sử dụng enzyme urease, được tính bằng đơn vị g/L. Đánh giá protein niệu bằng các cách tính:

+ Chỉ số protein/creatinine niệu (Up/c), được tính bằng đơn vị g/mmol:

o Protein ngưỡng thận hư: >0,2 g/mmol

o Protein ngưỡng thận viêm: >0,05 – 0,2 g/mmol

o Protein ngưỡng bất thường nước tiểu: 0,02-0,05 g/mmol + Protein niệu 24 giờ, được tính bằng đơn vị mg/kg/24 giờ o Protein ngưỡng thận hư : ≥50

o Protein ngưỡng thận viêm : 15-49 o Protein ngưỡng bất thường nước tiểu: 5-15

+ Protein định tính bằng phương pháp que nhúng (dipstick) so màu với kết quả:

o +++ : protein >3g/l o ++ : protein >1 – 3g/l o + : protein ≥0,3g/l

+ Protein niệu được định nghĩa khi chỉ số proteine/creatinine nước tiểu (Up/c) (g/mmol) >0,02 hoặc >0,3g/ngày/1,73m² hoặc >5mg/kg/24 giờ hoặc định tính (+)

- Các thăm dò hình ảnh:

+ X-Quang phổi: Để đánh giá tình trạng tổn thương phổi, màng phổi do bệnh hoặc do biến chứng bệnh

+ Siêu âm tim, điện tâm đồ: để đánh giá tình trạng tổn thương tim do bệnh hoặc do biến chứng

+ CT, MRI sọ não, điện não đồ để đánh giá tình trạng tổn thương thần kinh do bệnh hoặc do biến chứng, tai biến

Các thăm dò hình ảnh được tiến hành tại khoa chẩn đoán hình ảnh, bệnh viện Nhi Trung ương

- Mô bệnh học thận: sinh thiết thận được chỉ định lần đầu khi bệnh nhân có đủ điều kiện sinh thiết thận (phần chỉ định sinh thiết thận), lần thứ 2 khi bệnh nhân kháng trị, tái phát hoặc sau 1-2 năm nếu bệnh nhân hồi phục hoàn toàn và đồng ý sinh thiết thận.

Phương pháp bảo quản, nhuộm và đọc kết quả theo phân loại ISN/PRS được trình bày trong phần 1.5. Kết quả mô bệnh học được chẩn đoán bởi bác sĩ giải phẫu bệnh của bệnh viện Nhi trung ương, các trường hợp khó được hội chẩn với bác sĩ Trần Văn Hợp (Bộ môn GPB trường đại học Y Hà nội, bác sĩ Trương Luận (bệnh viện Houston Methodist, Mỹ) và bác sĩ Francesca Emma (bệnh viện Bambino Jésus, Ý).

2.2.3.3 Phương pháp đánh giá chỉ số hoạt động bệnh lupus và chỉ số tổn thương mạn tính

Chỉ số hoạt động bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLEDAI) được sử dụng để đánh giá hoạt tính lâm sàng lupus lúc chẩn đoán, 6 tháng, một năm, 2 năm, 3 năm và khi kết thúc nghiên cứu. SLEDAI là 1 chỉ số cộng dồn và có 24 mục được phân vào 9 cơ quan. Mỗi mục khi xuất hiện trong vòng 10 ngày trước thời điểm đánh giá được cho 1 điểm (Phụ lục 4). Phương pháp đánh giá chỉ số hoạt động SLEDAI dựa vào tổng điểm, là cộng dồn của tất cả các điểm và

nằm trong khoảng 0 → 105. Không hoạt tính (SLEDAI=0), hoạt tính nhẹ (SLEDAI=1-5), hoạt tính trung bình (6-10); hoạt tính mạnh (SLEDAI=10-19); Hoạt tính rất mạnh (SLEDAI≥20). Kết quả tiên lượng dựa trên chỉ số SLEDAI: Tái phát khi SLEDAI>3; cải thiện khi giảm ≤ 3; hoạt tính kéo dài khi SLEDAI 1-3; hồi phục khi SLEDAI 0. Chỉ số SLEDAI có thể dùng ở trẻ em, dễ sử dụng nhưng không đo lường mức độ nặng nhẹ của bệnh [117],[118],[120],[121]

Chỉ số tổn thương bệnh mạn tính được đánh giá vào thời điểm 1 năm, 2 năm, 3 năm và thời điểm kết thúc nghiên cứu và được đánh giá dựa vào chỉ số tổn thương bệnh của hội lupus ban đỏ hệ thống quốc tế cộng tác với Hội thấp học/Lâm sàng Mỹ (SLICC/ACR). SLICC/ACR gồm 41 mục của 12 cơ quan khác nhau, và đo lường tổn thương lupus không hồi phục. Mỗi mục cho 1 điểm khi triệu chứng hiện diện trong ít nhất 6 tháng liên tục, tổng điểm SLICC/ACR từ 0 → 47, với 0 là không có tổn thương mạn tính (Phụ lục 5).

Mới đây chỉ số SLICC/ACR được áp dụng vào SLE ở trẻ em [118],[121].