CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.3. Quy trình STCXTN dưới hướng dẫn của máy chụp CLVT
- Một bộ kim đồng trục Tru- cut cỡ 20 G gồm: 1 kim dẫn đường dài 11cm, có ốc định vị và 1 kim cắt cỡ 20G; dài 15cm.
- Một thước đo góc có gắn niveau tự tạo.
- M
ột lá kim tiêm để xác định vị trí điểm vào sinh thiết ở trên da.
- B
ơm tiêm 5ml, 20ml.
- L
am kính.
Hình 2.1. Máy chụp CLVT
- D ung dịch cố định tiêu bản là cồn tuyết
đối- ete với thể tích bằng nhau.
- L
ọ đựng bệnh phẩm sinh thiết có dung dịch bảo quản là formon 10%.
- T
huốc sát trùng.
- T
huốc tê: xylocain 2%.
- A
tropin 1/4mg x 2 ống.
- M
áy chụp CLVT: Siemen 2 dãy.
- Xe cấp cứu: Bóng
mask, bộ đặt nội khí quản, bộ mở màng phổi, sonde dẫn lưu màng phổi, dây thở oxy, mask thở oxy, hộp thuốc chống shock,….
2.3.3.2. Phương pháp tiến hành STCXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT Chuẩn bị bệnh nhân
Hình 2.3.Thước đo góc tựtạo Hình 2.4. Lá kim tiêm giúp định vị điểm sinh tiết
Hình 2.2.Bộ kim Tru-cut đồng trục
- K hi tiến hành STCXTN cần có phim phổi thẳng nghiêng và phim CLVT lồng ngực có tiêm thuốc cản quang để đánh giá đặc điểm của tổn thương, rốn phổi và trung thất.
- X
em lại các xét nghiệm: công thức máu, đông máu cơ bản. Chức năng thông khí để giúp đánh giá tình trạng bệnh nhân và định hướng xử trí khi có tai biến.
- Bệnh nhân cần được giải thích về lợi ích cũng như các tai biến có thể xảy ra. Bệnh nhân được ký cam kết làm thủ thuật chấp nhận các biến chứng, thậm chí nguy cơ phải đặt dẫn lưu màng phổi. Giải thích kỹ để giảm lo lắng của bệnh nhân và giúp bệnh nhân hợp tác với bác sĩ tốt hơn trong quá trình sinh thiết.
- Thử phản ứng xylocain với các bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc.
Xác định vị trí chọc kim
- Dựa trên phim CLVT lồng ngực của bệnh nhân để chọn tư thế cho bệnh nhân: nằm ngửa, sấp hoặc nghiêng tùy theo vị trí của tổn thương.
- Chọn tư thế sinh thiết thuận tiện vì bệnh nhânphảigiữ nguyên tư thế trong suốt quá trình sinh thiết.
- Bệnh nhân được đưa lên bàn chụp CLVT bộc lộ toàn bộ phần ngực.
- Chụp 1 phim Scout view. Đánh dấu khu vực có khối u cần sinh thiết.
- Đưa dòng kẻ hiển thị lớp cắt lên phía trên khu vực cần sinh thiết.
- Chuyển bàn chụp về vị trí chụp.
- Bật đèn laser để hiện thị đường thẳng ngang màu đỏ đi qua vị trí tổn thương ở trên ngực bệnh nhân.
- Dán lá kim lên đường kẻ này sao cho mép trên của vệt đèn trùng với mép trên của lá kim.
- Chụp cắt lớp khu vực dán lá kim.
- Chọn lớp cắt sinh thiết. Lớp cắt tối ưu là lớp cắt mà chất lượng khối u tốt nhất (những vùng không có hoại tử, không có hang, đường kính khối lớn nhất), không vướng xương, khoảng cách từ lá tạng đến tổn thương ngắn nhất và không đi qua những cấu trúc nguy hiểm như mạch, kén khí, phế quản lớn,…
- Đo khoảng cách từ mép ngoài của tổn thương đến da. Xác định góc được tạo bởi đường song song với mặt bàn chụp và đường vào dự kiến.
- Chuyển bàn chụp về đúng lớp cắt định sinh thiết, bật đèn laser.
- Vị trí điểm vào trên da là giao điểm giữa vệt đèn và vị kim được chọn.
Hình 2.5. Phim scout view Hình 2.6. Lớp cắt dự định sinh thiết
Hình 2.8. Vị trí chọc kim trên da Hình 2.7. Xác định vị trí chọc kim
trên da
Tiến hành cắt
- Trong suốt quá trình tiến hành từ khi chụp xác định vị trí đến khi sinh thiết bệnh nhân phải hoàn toàn ở một tư thế, hít thở nhẹ nhàng.
- Đặt ốc định vị trên kim dẫn đường ở vị trí sao cho khoảng cách từ đầu kim đến mép phía đầu kim của ốc định vị là khoảng cách từ mép da đến bờ ngoài của tổn thương.
- Gây tê từ da đến lá thành màng phổi bằng xylocain 2%.
- Sát trùng rộng vùng định chọc hai lần bằng cồn iode và lần thứ ba bằng cồn trắng 70%. Trải săng có lỗ vô trùng lên ngực bệnh nhân bộc lộ vùng sinh thiết.
- Dùng lưỡi dao mổ rạch một vết nhỏ qua da ở vị trí đưa kim sinh thiết vào để tạo thuận lợi cho quá trình chọc kim dẫn đường.
Hình 2.9. CHọc kim dẫn đường Hình 2.10. Kim dẫn đường vào đến khối u
- Chọc kim dẫn đường qua da ở vị trí đánh dấu, tránh đi sát bờ dưới xương sườn, theo hướng tạo với đường song song bàn chụp góc đã xác định. Dặn bệnh nhân thở ra rồi nín thở, lúc đó mới chọc kim qua lá tạng màng phổi vào vùng tổn thương, kim đi sâu tới mức ốc định vị ở sát mặt da. Trong quá trình đẩy kim vào sâu, một tay giữ kim ở mức sát mặt da để hướng mũi kim đi theo hướng định trước. Tay kia cầm ở gốc kim tạo lực đẩy kim vào sâu. Khi chọc kim điều quan trọng là duy trì hướng đi của kim theo đúng góc đã đo từ trước, vì chỉ cần lệch một góc rất nhỏ khi kim đi qua da hoặc tổ chức dưới da sẽ tạo ra độ lệch lớn ở mức độ sâu hơn.
- Chụp kiểm tra xem kim sinh thiết đã vào đúng đến vị trí tổn thương. Nếu chưa đúng thì chỉnh lại kim.
- Không nên cố định kim trong quá trình hô hấp, vì có thể gây ra rách màng phổi khi bệnh nhân thở.
- Cần xác định vị trí mũi kim trước khi hút hoặc cắt. Nếu toàn bộ kim không nằm trong một lớp cắt, thì cần xem thêm các lớp phía trên và phía dưới.
Chìa khóa để nhận biết đầu thực sự của kim là bóng cản đầu kim.
- Nếu kim dẫn đường đã vào đúng vị trí tổn thương thì bắt đầu cắt. Dặn bệnh nhân thở ra hết sau đó nín thở. Thủ thuật viên chính rút nòng của kim dẫn đường ra đồng thời phải đưa ngay kim cắt đã chuẩn bị sẵn vào trong lòng của kim dẫn đường và bấm cắt để lấy bệnh phẩm. Sau khi rút kim sinh thiết ra khỏi nòng của kim dẫn đường phải lập tức đưa lại nòng của kim dẫn đường vào, sau đó bệnh nhân có thể thở lại nhẹ nhàng.
Hình 2.11. Cắt lấy bệnh phẩm
Hình 2.12. Bệnh phẩm mô bệnh thu được sau sinh thiết
- Dùng một đầu kim nhỏ để lấy mảnh bệnh phẩm ra khỏi chỗ đựng bệnh phẩm ở đầu kim cắt. Cho ngay bệnh phẩm vào lọ formon 10% đã chuẩn bị sẵn.
- Tiếp tục sinh thiết các mảnh bệnh phẩm khác theo trình tự như trên nhưng theo nhiều hướng khác nhau.
- Khi đã lấy đủ số mảnh cần sinh thiết thì lắp một bơm tiêm 20ml vào đầu của kim dẫn đường để hút bệnh phẩm. Dặn bệnh nhân thở ra hết, sau đó nín thở. Khi đó thủ thuật viên rút nhanh kim dẫn đường vẫn gắn với bơm tiêm 20ml ra khỏi thành ngực.
- Người phụ tá sát trùng rồi băng ép vị trí vừa chọc.
- Phụt bệnh phẩm lên tiêu bản, nếu bệnh phẩm lọt vào trong bơm tiêm thì phải được lấy ra hết rồi phết lên lam kính, để khô tiêu bản rồi cố định bằng dung dịch cồn tuyệt đối –ete.
- Bệnh phẩm được gửi xử lý và đọc kết quả tại trung tâm Giải phẫu bệnh bệnh viện Bạch Mai.
Theo dõi sau thủ thuật
- Sau thủ thuật bệnh nhân được chụp lại một số lớp cắt để kiểm tra tình trạng TKMP và chảy máu.
- Nếu bệnh nhân ổn sẽ được chuyển về giường bệnh nằm yên. Bệnh nhân được theo dõi liên tục trong 3 giờ về toàn trạng, tình trạng khó thở, ho máu, Sp02,…
- Nếu sau sinh thiết có biểu hiện của TKMP nhiều, hoặc TKMP có triệu chứng:
+ Hút khí bằng kim 18 gauge và bơm tiêm 50ml có khoá ba chạc sau đó chuyển về giường bệnh thở oxy theo dõi tiếp 24 giờ.
+ Nếu chọc hút khí tại chỗ không hiệu quả, bệnh nhân vẫn khó thở, TKMP nhiều sẽ tiến hành mở màng phổi. Sau mở màng phổi nếu bệnh nhân ổn định sẽ được chuyển về giường bệnh thở oxy và theo dõi tiếp.
+ Sau mở màng phổi nếu bệnh nhân không ổn suy hô hấp sẽ được chuyển sang phòng Cấp cứu Trung tâm Ung bướu và Y học hạt nhân xử trí tiếp: lắp máy hút liên tục, thở oxy, khi bệnh nhân ổn sẽ được chuyển về giường bệnh hút liên tục và theo dõi. Sau khi hút liên tục không ra khí và trên phim chụp phổi không còn khí bệnh nhân sẽ được kẹp dẫn lưu màng phổi 24 giờ, chụp lại không tái phát sẽ được rút dẫn lưu.
- Nếu sau thủ thuật bệnh nhân có ho máu sẽ được xử trí tùy theo mức độ.
+ Nếu ho máu ít (<20ml) bệnh nhân được chuyển và giường bệnh nằm nghỉ ngơi, thở oxy, theo dõi toàn trạng, huyết áp, tình trạng khó thở, Sp02, số lượng màu sắc đờm.
+ Nếu ho máu từ 20ml trở lên: Bệnh nhân được nằm đầu thấp, mặt quay về một bên. Tiêm Morphin 10mg x 1 ống (tiêm dưới da). Đặt đường truyền tĩnh mạch. Nếu bệnh nhân ổn chuyển giường bệnh theo dõi.
+ Nếu bệnh nhân ho máu máu nhiều, suy hô hấp, bệnh nhân sẽ được chuyển ngay sang phòng cấp cứu trung tâm Ung bướu và Y học hạt nhân đặt nội khí quản, bóp bóng, liên hệ nút mạch cấp cứu và truyền máu nếu cần.