Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.2. Kết quả điều trị
4.2.8. Thời gian sống thêm
Đa số UMN là lành tính theo phân loại của WHO, bệnh tiến triển chậm vì vậy để đánh giá thời gian sống thêm cần phải theo dõi BN trong một khoảng thời gian đủ dài. Phân tích Kaplan-Meier trên 71 BN cho thấy với thời gian theo dõi trung bình là 29,7 tháng, thì thời gian PFS trung vị là 24 tháng, 75%
trường hợp có thời gian theo dõi đến 34 tháng, tối thiểu 6 tháng, tối đa 71 tháng (biểu đồ 3.8). Tỷ lệ PFS tại thời điểm trước 12 tháng, 12 - 24 tháng, 24 - 36 tháng, và sau 36 tháng lần lượt là: 97,2%, 92,9%, 87,3%, và 87,3% với p
<0,001 (bảng 3.21). Kết quả về sống thêm bệnh không tiến triển của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước.
Ở Việt Nam, theo Lê Ngọc Mây, trung bình thời gian PFS là 58,63±3,3 tháng. Tỷ lệ PFS tại các thời điểm 12 tháng, 24 tháng, 48 tháng là 90,2%, 81,8% và 77,2 80.
Nghiên cứu Stake R.M và cộng sự năm 2015 trên 75 trường hợp UMNNS lan rộng điều trị dao gamma cho tỷ lệ PFS sau 3 và 5 năm là: 90,3%
và 88,6% 76. Tương tự các nghiên cứu của Patibandla M.R và cộng sự, cho tỷ lệ PFS sau 2 và 4 năm là 92,8% và 93,4% 22; Bir S.C và cộng sự, cho tỷ lệ PFS sau 3 và 5 năm là 98% và 95% 26.
Các nghiên cứu của Famamand A và cộng sự năm 2017 và 2018, cho tỷ lệ về PFS rất cao sau 1, 3, và 5 năm lần lượt là: 99,5%, 98%, và 95% đối với xạ phẫu bổ trợ sau phẫu thuật, và 98,7%, 96,4%, và 93,7% đối với xạ phẫu đơn thuần 21,27.
Gần đây, một số tổng kết của Jumah F và cộng sự năm 2020 trên 2131 trường hợp UMNNS (18 bài báo) sau điều trị dao gamma cho tỷ lệ PFS >90%
92. Marchetti M và cộng sự năm 2020 báo cáo tỷ lệ PFS trong khoảng 8- 10 năm trên 10 nghiên cứu (1146 BN) dao động từ 55- 97% (85%), tỷ lệ PFS theo dõi 4- 5 năm trên 14 nghiên cứu (1057 BN) dao động từ 74- 99%
(89,4%) 29.
Như vậy, có thế nói rằng sau xạ phẫu, ngoài bệnh được kiểm soát rất tốt về mặt triệu chứng và kích thước u, thì tỷ lệ sống còn bệnh không tiến triển sau nhiều năm rất cao, trong khi bệnh tiến triển hoặc tái phát thấp.
Bệnh tiến triển và tái phát sau điều trị chủ yếu phụ thuộc vào mức độ cắt bỏ khối u trước đó, phương pháp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật, vị trí khối u, độ mô học, và yếu tố di truyền 42. Tùy vào mức độ và vị trí u tiến triển mà có thể áp dụng các phương pháp điều trị tiếp theo sau đó như: phẫu thuật, xạ trị, xạ phẫu, hoặc điều trị nội khoa 42.
Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào tử vong sau xạ phẫu. Có 9 trường hợp bệnh tiến triển sau điều trị, trong đó ghi nhận 2/71 trường hợp (2,8%) tiến triển trong năm đầu sau xạ phẫu. Đó là 2 BN cùng có khối u thuộc nhóm 3-5cm ở góc cầu tiểu não, sau xạ phẫu khối u tiến triển phù nề, tăng kích thước chèn ép tiểu não và não thất IV gây ứ dịch não tủy và giãn não thất. Cả 2 trường hợp này được tiến hành phẫu thuật dẫn lưu não thất sau xạ phẫu 6 tháng và 1 năm cho kết quả tốt. Có 3/71 trường hợp (4,2%) tiến triển khối u sau 1 năm và 4/71 trường hợp (5,6%) tiến triển sau 2 năm, trong đó 3 BN được chỉ định phẫu thuật mở hộp sọ do khối u phát triển gây hiệu
ứng khối, 2 BN khác được tiến hành xạ phẫu lặp lại lần 2 để kiểm soát u tại chỗ, 2 BN còn lại được điều trị nội khoa và theo dõi.
Có 3 trường hợp khối u tiến triển sau xạ phẫu mà trước đó triệu chứng lâm sàng không cải thiện sau điều trị (4,2%). Theo nghiên cứu của Bir S.C và cộng sự, thời gian bệnh tiến triển TB là 22 tháng, thấp nhất 5 tháng, dài nhất 72 tháng. Trong đó số BN phải phẫu thuật mở sau xạ phẫu cao hơn chúng tôi chiếm 14,7% trường hợp 26. Trong nghiên cứu của Cohen-Inbar O và cộng sự cho thấy trong 8,5% trường hợp u tiến triển thì có 4 BN (chiếm 2,1%) tái phát sau 45 tháng theo dõi và được tiến hành xạ phẫu lặp lại cho tỷ lệ kiểm soát u tại chỗ lên đến 75%, và có 5,3% trường hợp phải phẫu thuật mở hộp sọ 88. Theo Starke R.M và cộng sự, thì có đến 41% trường hợp phải điều trị xạ phẫu lặp lại để kiểm soát u, và 36% trường hợp được tiếp tục phẫu thuật cắt bỏ u sau xạ phẫu 111.
Trong nghiên cứu của chúng tôi giải pháp điều trị nội khoa được chỉ định cho 2 trường hợp khối u tiến triển chậm mà không gây ra hiệu ứng khối, chèn ép, tăng áp lực nội sọ hoặc biểu hiện triệu chứng TK không quá nặng nề.
Hai trường hợp này được theo dõi tái khám lâm sàng và hình ảnh thường quy và cấp đơn thuốc ngoại trú cho kết quả bệnh ổn định về sau.
Cho đến nay, vai trò của hóa trị chưa được chấp nhận phổ biến trong lâm sàng. Một số nghiên cứu pha II sử dụng hóa trị cho các UMN ác tính cho hiệu quả thấp cho các khối u tái phát 42.
So với phẫu thuật, kiểm soát khối u sau xạ phẫu là vấn đề cốt lõi đối với xạ phẫu dao gamma, chứ không phải là giảm kích thước khối u. Điều này có nghĩa là ngăn chặn sự phát triển khối u trong khoảng thời gian dài thậm chí lên đến trên 10 hoặc 15 năm, đây chính là ưu điểm của dao gamma. Theo Lippitz B.E và cộng sự hồi cứu trên 86 trường hợp sau xạ phẫu 10 năm bằng dao gamma tại Bệnh viện
Karolinska Stockholm (1991 - 2001) cho thấy tỷ lệ kiểm soát u vẫn đạt được 87,8%. Có 10,5% tái phát sau 5,4 năm, trong đó 72% trong số tái phát không cần điều trị thêm, 17,4% được xạ phẫu lại lần hai, 4,7% cần phẫu thuật mở hộp sọ sau đó và 5,8% phải kết hợp phẫu thuật mở và xạ phẫu thứ cấp 77.
Phẫu thuật rất hiệu quả với u kích thước lớn giúp giải quyết nhanh chèn ép nội sọ. Tuy nhiên, biến chứng TK vẫn cao đối với UMNNS, trong khi bệnh dễ tái phát nếu phẫu thuật không cắt bỏ u triệt để. Tổng kết của Goto T và cộng sự cho thấy với UMNNS thì phẫu thuật đạt từ 50- 100% cắt bỏ khối u. Tuy nhiên, tác giả cảnh báo tỷ lệ tổn thương TK thị giác từ 3,6- 30% cho u hố sọ trước và giữa, và liệt mặt chiếm 5- 29%, mất thính lực chiếm 11- 25% cho u vùng hố sọ sau. Đối với u vùng xoang hang thì hầu như không bảo tồn được TK thị giác 15. Theo Mathiesen và cộng sự chỉ ra rằng sau phẫu thuật cắt bỏ u không hoàn toàn (Simpson IV) tỷ lệ tái phát lên đến 72% 16.
Chỉ có một vài nghiên cứu so sánh xạ phẫu dao gamma với xạ trị trong UMNNS. Tác giả Metellus và cộng sự không tìm thấy sự khác biệt trong kiểm soát khối u giữa 38 BN điều trị bằng xạ trị phân liều và 36 BN điều trị bằng dao gamma. Tỷ lệ PFS là 94,7% ở nhóm xạ trị phân liều và 94,4% ở nhóm xạ phẫu, với tỷ lệ biến chứng TK vĩnh viễn là 2,6% sau xạ trị và 0% sau xạ phẫu
132. Kết quả này cho thấy rằng xạ phẫu hoặc xạ trị phân liều là các kỹ thuật an toàn và hiệu quả trong điều trị UMNNS cho phép kiểm soát khối u lâu dài tương đương. Sự khác biệt chính là kích thước khối u hoặc liên quan với các cấu trúc nhạy cảm. Ở hầu hết các trung tâm xạ trị, việc lựa chọn giữa hai phương pháp dựa vào đặc điểm khối u. Xạ phẫu được chỉ định chặt chẽ hơn cho các khối u kích thước nhỏ, nằm sâu đòi hỏi độ chính xác gần như tuyệt đối, thời gian thực hiện ngắn và an toàn. Xạ trị phân liều chỉ định cho những khối u lớn, tái phát sau phẫu thuật hoặc UMN ác tính, và thời gian thực hiện dài hơn 17.
4.2.9. Các yếu tố liên quan đến sống thêm và dự báo bệnh tiến triển