Các yếu tố liên quan đến sống thêm và dự báo bệnh tiến triển

4.2.9. Các yếu tố liên quan đến sống thêm và dự báo bệnh tiến triển

4.2.9.3. Sống thêm theo điểm Karnofsky và cải thiện triệu chứng

Biểu hiện và cải thiện triệu chứng thường liên quan đến đáp ứng và kiểm soát u lâu dài sau điều trị. Dưới tác dụng của tia gamma, thì thông thường triệu chứng đáp ứng từ rất sớm trước khi có sự thay đổi kích thước u do đã có sự thay đổi về tính chất khối u ²⁹.

Theo Starke R.M và cộng sự, quan sát thấy tiến triển khối u chủ yếu gặp ở các BN không cải thiện triệu chứng lâm sàng sau điều trị (chiếm 64%)⁷⁶. Mặc dù kết quả của chúng tôi có cho thấy có sự khác nhau về PFS giữa hai nhóm, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p >0,05).

Mặt khác, chúng tôi cũng không thấy khác biệt về PFS giữa các nhóm điểm Karnofsky trước điều trị. Kết quả tương tự Kondziolka và cộng sự khi cho rằng chỉ số Karnofsky không liên quan đến bệnh tiến triển ¹³¹.

4.2.9.4. Sống thêm theo vị trí u, kích thước u và liều xạ phẫu

Đây là ba yếu tố hết sức quan trọng và phức tạp trong xạ phẫu, một câu hỏi luôn được đặt ra là kích thước lớn nhất của u bao nhiêu cho phù hợp với xạ phẫu. Thống kê của Marchetti M và cộng sự, thấy rằng yếu tố phổ biến liên quan đến kiểm soát u là kích thước u nhỏ hơn ²⁹.

Tuy nhiên, do đặc điểm giải phẫu phức tạp của UMNNS nên khó tiếp cận hoặc phẫu thuật không hoàn toàn. Vì vậy, xạ phẫu được xem là giải pháp cứu cánh cho những trường hợp u kích thước lớn hơn, điều này đồng nghĩa với tỷ lệ kiểm soát bệnh sẽ thấp hơn khi giảm liều xạ nhằm giảm độc tính.

Theo Cohen-Inbar O và cộng sự quan sát thấy ở nhóm liều xạ >16Gy thì cho tỷ lệ PFS sau 2, 4, và 6 năm lần lượt là: 100%, 100%, và 95,7% cao hơn nhóm <16Gy lần lượt là: 99,4%, 97,7%, và 95,1% (p =0,043) ⁸⁸.

Nghiên cứu của Jahanbakhshi A và cộng sự cho kết quả tương tự khi thấy liều xạ <13,5Gy, thể tích u >8,5(cm³) có tỷ lệ PFS thấp hơn các nhóm còn lại ²⁴. Tác giả Park K.J và cộng sự ủng hộ các kết quả trên khi báo cáo

nhóm liều <13Gy cho tỷ lệ PFS thấp hơn so với nhóm liều >13Gy, tuy nhiên tác giả không thấy có sự khác biệt PFS về kích thước u (p > 0,05) ²⁵.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không thấy có sự khác biệt về PFS giữa các vị trí u, kích thước u và liều xạ phẫu (p >0,05), tương tự kết quả nghiên cứu của Patibandla M.R và cộng sự, không thấy có sự khác biệt nào có ý nghĩa thống kê về PFS ở nhóm liều <12Gy và >14Gy với p > 0,05 ²². 4.2.9.5. Sống thêm theo đuôi màng cứng

Đuôi màng cứng là yếu tố có thể liên quan đến khả năng tái phát khối u sau điều trị ¹³³. Như vây, đuôi màng cứng có được đưa vào kế hoạch xạ phẫu hay không. Đây là vấn đề đang bàn cãi của các nhà xạ trị. Theo DiBiase và cộng sự nhận thấy tỷ lệ PFS sau 5 năm ở nhóm không có đuôi màng cứng cao hơn nhóm có đuôi màng cứng (96% so với 77,9%, p = 0,038). Tác giả cho rằng việc lập kế hoạch liều cho đuôi màng cứng là yếu tố quan trọng để kiểm soát u tại chỗ tốt hơn ¹³⁰. Lập kế hoạch liều cho đuôi màng cứng được các tác giả khuyến cáo < 3cm tính từ đáy khối u nhằm mục đích giảm thể tích điều trị tránh các biến chứng mà vẫn đảm bảo kiểm soát u ¹³³. Tuy nhiên, một thống kê của Vincent J và cộng sự cho thấy không có sự khác biệt về kiểm soát khối u giữa điều trị và không điều trị đuôi màng cứng ¹³⁴. Theo Rogers và cộng sự cho rằng việc đưa đuôi màng cứng vào lập kế hoạch xạ phẫu thường quy sẽ dẫn đến thể tích điều trị lớn hơn, làm tăng tỷ lệ biến chứng hoặc phù não mà không cải thiện kiểm soát u ¹³⁵. Nhận định này tương tự kết quả của một số tác giả khác ¹¹², ¹³⁶. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự khi không thấy có sự khác biệt về PFS giữa nhóm có và không có đuôi màng cứng (p>0,05) (biểu đồ 3.17).

4.2.9.6. Sống thêm theo đáp ứng u

Một điểm đáng chú ý trong nghiên cứu là tỷ lệ PFS ở nhóm đáp ứng u rất cao (100%) cao hơn nhóm không đáp ứng (81,6%). Trung vị thời gian PFS nhóm đáp ứng là 25,5 tháng, nhóm không đáp ứng là 25,5 tháng (biểu đồ

3.18). Điều này cho thấy ở những BN có đáp ứng khối u sau điều trị cho tỷ lệ kiểm soát bệnh theo thời gian tốt hơn, trong khi các BN có khối u ổn định kích thước hoặc tiến triển một phần thì có nguy cơ tiến triển bệnh về sau. Theo Patibandla M.R và cộng sự, tình trạng đáp ứng khối u trên 3 năm là yếu tố dự đoán về kiểm soát u lâu dài sau điều trị xạ phẫu ²³.

4.2.9.7. Dự báo yếu tố liên quan bệnh tiến triển

Kết quả phân tích hồi quy đa biến COX ở bảng 3.22, cho thấy trong cả hai mô hình đơn biến và đa biến, u <3(cm), liều xạ >12Gy, và tình trạng có cải thiện triệu chứng là những yếu tố tiên lượng tốt cho khả năng sống thêm bệnh không tiến triển (HR<1). Tuy nhiên, chưa thấy có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Kết quả nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu gần đây của Stylianos Pikis và cộng sự trên 37 trường hợp UMNNS được xạ phẫu bằng dao gamma, cho thấy không có yếu tố nào ảnh hưởng độc lập đến tiến triển bệnh với p >0,05 ²⁸. Tương tự, theo Faramand A và cộng sự thì vị trí u, liều xạ tại rìa khối u, kích thước u không liên quan đến PFS (p =0,34, p =0,29, p =0,64) ²⁷.

Tuy nhiên, một số kết quả về dự đoán yếu tố liên quan đến bệnh tiến triển trên thế giới là khác nhau, tùy từng tác giả. Trong mô hình đơn biến của Han J.H và cộng sự, thì giới tính nam và tình trạng hoại tử khối u sau điều trị có liên quan đáng kể đến tiến triển bệnh, nhưng mối liên quan không có ý nghĩa thống kê trong phân tích đa biến (p =0,091, HR = 10,5) ¹¹⁷. Tác giả Kondziolka và cộng sự thấy các đặc điểm như: tuổi, giới, vị trí u, chỉ số karnofsky không ảnh hưởng đến bệnh tiến triển, nhưng kích thước u là yếu tố độc lập liên quan tiến triển bệnh trong phân tích đa biến ¹³¹. Nghiên cứu của Stake R.M và cộng sự cho thấy trong mô hình đơn biến, tiền sử phẫu thuật có liên quan đến bệnh tiến triển sau điều trị (OR =2,37, p =0,032), tuy nhiên trong mô hình đa biến thì tiền sử phẫu thuật không phải là yếu tố độc lập liên quan, mà tiền sử xạ trị (HR =12,06, p

=0,006), và khối lượng u >14 (cm³)(HR =6,86, p =0,066) là các yếu tố dự báo độc lập có ý nghĩa thống kê liên quan đến bệnh tiến triển ⁷⁶. Trước đó, một thống

kê khác của Stake R.M trong mô hình hồi quy đa biến COX, cho thấy các yếu tố tuổi >65 (HR: 3,41, p =0.001), liều xạ thấp (HR: 0,90, p =0.05) dự báo liên quan đến sự tiến triển khối u sau điều trị ¹¹¹.