TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ DDĐTM-ĐMC

1.4.1.1. Nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh chụp mạch máu

Năm 1993, tác giả Hudart E. và cs [19] đã đưa ra bảng phân loại DDĐTM dựa theo số lượng và đặc điểm luồng thông động tĩnh mạch trên hình ảnh chụp mạch máu (bảng 1.4).

Cho S.K. và cs (2006) [20] bổ sung bằng việc phân loại loại III của Hudart E. thành 2 dưới nhóm IIIa và IIIb (bảng 1.5) và (hình 1.7). Đây được xem là cơ sở để lựa chọn các phương pháp điều trị NM thích hợp cho từng tổn thương trong bệnh lý DDĐTM vùng đầu mặt cổ.

Năm 2015, Yakes W.F [57] đã đưa ra phân loại mới cho DDĐTM. Tuy

đây là phân loại chi tiết hơn so với phân loại Cho và được cho rằng bao phủ cả những dạng chưa được nhắc đến trong y văn. Tuy vậy, phân loại này vẫn ít được sử dụng trên thế giới.

Theo Steinklein J.M. và cs (2018) [31] chụp mạch máu vẫn là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán và phân tích đặc điểm của DDĐTM vì thăm khám này cung cấp tốt về độ phân giải không gian cho nghiên cứu mạch máu. Tuy vậy, CMM là một thăm khám xâm lấn nên thường được chỉ định kết hợp khi NM.

Chụp mạch máu cho thấy rõ các ĐM nuôi và TM mạch dẫn lưu giúp đưa vi ống thông đến vị trí cần NM. Đồng thời, CMM là thăm khám chính xác cho việc đánh giá mức độ tắc mạch sau điều trị.

1.4.1.2. Nghiên cứu về điều trị nút mạch

Năm 1829, Benjamin Brodie lần đầu điều trị DDĐTM dưới da đầu bằng cách khâu vòng quanh, nhưng bệnh sớm tái phát do phát triển tuần hoàn phụ cận.

Phẫu thuật thắt ĐM cảnh ngoài thường được tiến hành trước đây nhưng được cho là không hiệu quả vì khả năng tái phát cao và gây khó khăn cho việc tiếp cận nút mạch sau đó. Do đó, Riles T.S. và cs (1993) [58] đã PT phục hồi ĐM cảnh ngoài cho các BN bị thắt mạch trước đó để tiếp tục tiến hành NM.

Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng sau PT là khá cao.

Năm 1998, Kohout M.P. và cs [59] đã điều trị NM và PT cho các BN DDĐTM đầu mặt cổ. Kết quả cho thấy tỷ lệ khỏi chung là 60%, trong đó 69% đối với các tổn thương nhỏ bằng PT đơn thuần, 62% đối với các tổn thương lớn bằng NM kết hợp với PT.

Han M.H và cs (1999) [4] đã NMĐCTT điều trị cho 14 BN DDĐTM-ĐMC. Tác giả nhận thấy, NMĐCTT có thể kết hợp với nút ĐM. Nút ĐM sẽ làm giảm dòng chảy giúp cho khi chọc sẽ giảm nguy cơ chảy máu và tạo điều kiện cho chất NM lắng đọng nhiều hơn trong ổ dị dạng.

Năm 1999, Szajner M. và cs [60] sử dụng NM đường TM điều trị thành công DDĐTM cạnh cột sống cổ sau khi thất bại khi nút theo đường ĐM. Tác giả cho biết chọc qua da sẽ có nguy cơ gây chảy máu chèn ép tủy. Do đó, gây tắc qua đường TM là lựa chọn ưu tiên. Tuy nhiên, Siu W.W. và cs (2001) [61]

đã gặp 1 trường hợp chảy máu hàm dưới được NM theo đường TM nhưng thất bại, sau đó phải NMĐCTT.

Keo NBCA từ lâu đã được sử dụng trong điều trị NM vì tính an toàn và giá thành phù hợp[4],[41]. Bên cạnh đó, một số tác giả còn sử dụng vật liệu khác như hạt PVA, vi sợi xoắn, Onyx, cồn tuyệt đối… để điều trị cho bệnh lý này[62],[63].

Năm 2007, Arat A. và cs [64] đã điều trị nút mạch DDĐTM-ĐMC cho 9 BN bằng keo Onyx phối hợp với ấn ĐM nuôi, bóng chèn ĐM nuôi, chọc kim trực tiếp nhằm làm giảm dòng chảy và tăng áp lực giúp Onyx trôi xa hơn. Kết quả 8/9 BN luồng thông được tắc hoàn toàn. Khó khăn tác giả đã gặp là dính vi ống thông (2 BN), thay đổi màu da (1 BN) và dính bóng (1 BN).

Cồn tuyệt đối đã được Zheng J.W và cs (2009) [47] sử dụng hiệu quả trong điều trị DDĐTM vùng tai cho 17BN. Kết quả 15/17 trường hợp giảm lâm sàng. Có 3 BN tắc mạch 100% và 11 BN tắc mạch đạt >50%. Biến chứng hay gặp nhất là hoại tử mô có phục hồi và tím tái.

Kim B. và cs (2015)[39] khi điều trị 45 BN bằng NM hoặc/và PT đã đưa ra tiêu chuẩn để đánh giá mức độ hiệu quả sau điều trị. Kết quả là 17,8% loại bỏ hoàn toàn tổn thương, 75,6% cải thiện một phần. Theo dõi trung bình 56,6 tháng thấy tỷ lệ tái phát là 11,1%, biến chứng nhẹ là 25,8% và biến chứng nặng là 3,8%.

1.4.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt nam

Chụp mạch chẩn đoán cũng như NM điều trị các bệnh lý vùng hàm mặt đã được tiến hành ở Việt nam từ những năm 70 thế kỷ trước. Năm 1974, tác

giả Hoàng Xương, Nguyễn Đình Tuấn đã tiến hành chụp mạch để điều trị một số bệnh lý trong đó có bệnh lý hàm mặt.

Năm 2007, tác giả Đỗ Đình Thuận và cs [65] khi nêu quan niệm mới về u máu ở trẻ em, đã chỉ ra u máu có thể bị chẩn đoán nhầm với các tổn thương DDĐTM và vai trò quan trọng của CMM để chẩn đoán phân biệt.

Năm 2017, tác giả Đỗ Thị Ngọc Linh và cs [66] đã nêu lịch sử phân loại về bất thường mạch máu trên thế giới trong đó đáng chú ý là bảng phân loại của Muliken và Glowacki năm 1982 được ISSVA công nhận năm 1996. Đây thực sự là một bảng phân loại đơn giản, dễ áp dụng thực tế trong lâm sàng và điều trị, giúp phân biệt với các loại bệnh mạch máu khác với DDĐTM.

Năm 2005, Nguyễn Đình Hướng [2] đã nghiên cứu điều trị NM cho 34 BN u máu hoạt động. Tác giả nhận thấy 100% trường hợp có biểu hiện trên CMM là giãn ĐM nuôi, thông động-tĩnh mạch và TM dẫn lưu sớm. Tất cả các trường hợp DDĐTM đều có biểu hiện tăng sinh mạch và có ổ dị dạng (nidus).

Kết quả điều trị cầm máu sau NM đạt 100%, tỷ lệ tắc mạch hoàn toàn đạt 70,59%. Kết quả theo dõi có 20,59% đạt kết quả tốt và 41,18% cho kết quả trung bình. Theo kết quả nghiên cứu, tỷ lệ tắc mạch hoàn toàn sau NM là khá cao nhưng hiệu quả đạt được sau điều trị là còn thấp. Điều này có thể do ở thời điểm đó vật liệu NM mà tác giả đã sử dụng chủ yếu là Spongel và hạt PVA là loại vật liệu ít được sử dụng trong điều trị DDĐTM-ĐMC hiện nay vì hiệu quả hạn chế, khả năng tái phát cao. Hạn chế của dụng cụ can thiệp mạch ở thời điểm đó làm giảm khả năng tiếp cận siêu chọn lọc các nhánh mạch nuôi.

Mặt khác, tác giả không sử dụng kỹ thuật NMĐCTT trong nghiên cứu này.

Năm 2017, tác giả Đỗ Thị Ngọc Linh và các cs [67] đã nghiên cứu điều trị PT cho 8 BN DDĐTM vùng tai. Các BN đều được NM trước mổ. Sau khi PT, bệnh ổn định trong thời gian theo dõi. Đây là một nghiên cứu trong nước đã đề cập đến các đặc điểm hình ảnh như siêu âm, CHT, CMM của

DDĐTM-ĐMC cũng như phương pháp điều trị NM và PT. Tuy nhiên, số lượng BN trong nghiên cứu còn ít, tác giả đã không đề cập đến các tiêu chuẩn đánh giá sau điều trị như tỷ lệ % tắc mạch sau NM, mức độ khỏi sau điều trị.

Tác giả Lê Nguyệt Minh (2013)[68] khi nghiên cứu 30 trường hợp nút mạch điều trị DDĐTM-ĐMC. Kết quả hình ảnh CMM cho thấy phần lớn tổn thương là loại IIIb theo phân loại của Cho chiếm 46,7%. Kỹ thuật điều trị có 60% nút đường ĐM và NMĐCTT, 33,3% nút ĐM đơn thuần. 6,7% là NMDCTT đơn thuần. Kết quả tắc mạch hoàn toàn đạt 50% BN sau can thiệp.

Theo dõi trung bình 19,7±14 tháng, có 73,3% BN không thấy tái phát. Đây là một nghiên cứu tương đối đầy đủ nhất so với các nghiên cứu trước đây. Tuy vậy, hạn chế của nghiên cứu là lựa chọn BN không đồng nhất, gồm cả các BN đã được can thiệp (nút mạch hoặc/và phẫu thuật) với các BN chưa can thiệp gì trước khi tiến hành điều trị cho bệnh nhân. Mặt khác, phương pháp và tiêu chuẩn để theo dõi BN sau điều trị là chưa rõ ràng.

Như vậy, nút mạch có vai trò rất quan trọng trong điều trị DDĐTM-ĐMC. Nút mạch có thể là phương pháp điều trị độc lập hoặc phối hợp PT.

Nút mạch có thể điều trị khỏi hoặc điều trị triệu chứng. Cho đến nay, ở Việt nam tuy đã có một vài nghiên cứu trước đó về vai trò và hiệu quả của NM trong điều trị DDĐTM-ĐMC. Tuy nhiên, chiến lược NM, cách lựa chọn BN, phương thức tiến hành cũng như cách thức theo dõi BN sau điều trị vẫn còn chưa được nghiên cứu đầy đủ và thống nhất. Việc lựa chọn vật liệu nút mạch còn theo kinh nghiệm, chưa có chỉ định rõ ràng gây khó khăn trong việc hướng dẫn thực hành rộng rải phương pháp nút mạch trong điều trị bệnh lý DDĐTM-ĐMC. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đáp ứng cho những yêu cầu thực tế hiện nay.