β-thalassemia nặng (β-thalassemia major)

Hầu hết thalassemia nặng được coi như là thể đồng hợp tử β-thalassemia, cả hai gen HBB đều bị đột biến. Bệnh được gọi là thiếu máu Cooley, do Thomas Cooley là người đầu tiên mô tả lâm sàng năm 1925.

1.3.5.1. Sinh lý bệnh

Bệnh sinh cơ bản của β-thalassemia nặng là do không tổng hợp hay tổng hợp được ít mạch globin β do cả hai gen HBB đều đột biến (phụ thuộc vào kiểu hình β⁰-thalassemia hay β⁺-thalassemia và các biến thể).

Do thiếu mạch β-globin để kết hợp thành globin của hemoglobin, nên thừa dư nhiều mạch globin α. Mạch globin α thừa dư không hòa tan, kết tụ làm tổn thương màng tế bào, kết tụ ở hồng cầu ngoại biên gây thiếu máu tan máu, kết tụ ở tủy xương gây sinh hồng cầu không hiệu quả. Tủy tăng sinh, nhưng tạo hồng cầu không hiệu quả, nhiều hồng cầu non bị phá hủy sớm. Đời sống hồng cầu ngắn, gây lách to, cường lách [41] [42].

● Thiếu máu, do hồng cầu vỡ sớm, do tạo hồng cầu không hiệu quả ở tủy.

● Biến dạng xương, do tủy tăng sinh, khoang tủy mở rộng, vỏ xương mỏng, loãng xương, xương biến dạng rõ là xương sọ, xương cột sống làm chèn ép thần kinh và gãy xương.

● Nhiễm sắt nặng nề, do tăng hấp thu sắt ở ruột, quá tải sắt vì phải truyền máu nhiều, hậu quả là:

- Nhiễm sắt ở da, da sạm, tăng sắc tố da;

- Nhiễm sắt ở gan gây xơ gan, suy gan;

- Nhiễm sắc tố máu ở cơ tim làm tim to, suy tim, rối loạn nhịp tim, viêm màng ngoài tim, chết do bệnh tim;

- Nhiễm sắt ở hệ nội tiết gây tiểu đường, suy tuyến yên, thiểu năng giáp, làm chậm phát triển, chậm dậy thì, suy thượng thận, thiểu năng cận giáp.

21

● Cường lách:

- Đời sống hồng cầu ngắn;

- Giảm bạch cầu;

- Giảm tiểu cầu;

- Tăng khối lượng huyết tương.

Hình 1.7. Bệnh sinh β-thalassemia nặng (Theo Fucharoen, et al )[17]

1.3.5.2. Lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng của β-thalassemia nặng liên quan chặt chẽ với cơ chế bệnh sinh được trình bày ở trên.

 Tuổi phát hiện bệnh: Bệnh có biểu hiện lâm sàng sớm, thường được chẩn đoán từ lúc 6 tháng đến 2 tuổi

 Thiếu máu là biểu hiện được phát hiện sớm, từ ban đầu trẻ bị thalassemia. Thiếu máu xảy ra từ từ, tăng dần, mức độ từ vừa đến nặng, đòi hỏi phải truyền máu nhiều lần, thường xuyên. Biểu hiện tan máu mạn tính như vàng da, lách to, gan to, nước tiểu sẫm màu. Triệu chứng vàng da thường nhẹ, triệu chứng lách to- gan to rất phổ biến. Lách thường to nhiều, đôi khi rất to, tới hố chậu, gây cường lách, làm tăng tình trạng thiếu máu. Gan to, chắc, dễ tiến tới xơ gan, suy gan.

22

Hình 1.8. Gan to, lách to ở bệnh nhân β-thalassemia nặng

 Biến dạng xương, đặc biệt là xương mặt, xương sọ, hai gò má cao, bướu trán, bướu đỉnh, sống mũi tẹt, hàm trên vẩu, được gọi là “bộ mặt thalassemia”. Khoang tủy mở rộng, chụp xương sọ có hình chân tóc (hair-on-end). Có hiện tượng loãng xương, có thể thấy biểu hiện gãy xương.

Hình 1.9. Bộ mặt thalassemia Hình 1.10. Xương sọ, hình chân tóc

23

 Biểu hiện nhiễm sắt nặng do tăng hấp thu sắt ở ruột, do truyền máu nhiều và do sinh hồng cầu không hiệu quả. Tình trạng nhiễm sắc tố sắt mô (hemochromatosis) rất nặng nề ở tất cả các cơ quan. Da sạm xỉn màu đồng, nhiễm sắt nặng ở gan, ở cơ tim, làm gan to, xơ gan, tim to, suy tim, rối loạn nhịp tim. Nhiễm sắt nặng ở hệ nội tiết làm suy chức năng nhiều bộ phận.

Chậm phát triển cơ thể, chậm dậy thì, rối loạn nội tiết, suy tuyến yên, giảm nội tiết hướng sinh dục, tiểu đường phụ thuộc insulin, suy thượng thận, thiểu năng tuyến giáp và cận giáp.

 Trẻ dễ bị nhiễm khuẩn, có thể có biểu hiện loét ở cẳng chân khó hồi phục.

● Nếu không được điều trị, đa số tử vong trước 5 tuổi, ít khả năng sống quá 10 tuổi. Nguyên nhân tử vong do:

- Suy tim sung huyết do nhiễm sắt cơ tim;

- Rối loạn nhịp tim

- Nhiễm khuẩn thứ phát, nhất là ở bệnh nhân cắt lách;

- Suy chức năng nhiều bộ phận [48]

Nếu được điều trị đầy đủ bằng truyền máu kế hoạch, thải sắt, ghép tế bào gốc tạo máu, bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường.

1.3.5.3. Huyết học

Có nhiều biến đổi khá đặc hiệu trong β-thalassemia nặng.

- Hồng cầu giảm nặng có biến đổi hình thái nhiều, hồng cầu nhược sắc, to nhỏ không đều, nhiều hồng cầu nhỏ, có nhiều hồng cầu hình bia, hồng cầu hình giọt nước, hồng cầu mảnh, bắt màu không đều (polychromasia), có hồng cầu hạt kiềm, có hồng cầu còn nhân, nguyên hồng cầu. Hồng cầu lưới tăng. Các chỉ số hồng cầu thay đổi, MCV giảm, MCH giảm, MCHC đa số cũng giảm.

Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng.

Đời sống hồng cầu đo bằng hồng cầu có đánh dấu Cr⁵¹ thấy giảm, do sinh hồng cầu không hiệu quả, góp phần làm thiếu máu nặng.

24

Trong tủy thấy tăng sản tủy, có thể thấy nguyên hồng cầu khổng lồ do thiếu folat.

- Thành phần hemoglobin thay đổi khá đặc hiệu, HbF tăng cao từ 20%

đến 90%, HbA2 tăng từ 2% đến 8%, HbA1 giảm nặng còn từ 0% đến 80%, tùy thuộc vào kiểu đột biến β⁰ hay β⁺-thalasemia.

- Bạch cầu và tiểu cầu giảm khi có cường lách.

Hình 1.11. Hình ảnh máu ngoại biên β-thalassemia nặng ( Blood Atlas of Hematology Cerola TK, kapff 24. 1991)