* Chỉ định
Đối với não úng thủy, khi đã nói tới điều trị, tức là phải can thiệp phẫu thuật vì không có điều trị nội khoa. Người đầu tiên Walter Dandy (1922) 1,[2]
đề xuất cách phẫu thuật bằng cách chọc thủng sàn não thất III. Trong thời gian kéo dài trên chín mươi năm, đến nay đã có nhiều sáng kiến đề xuất để đối phó với chứng bệnh hiểm nghèo này. Mihorat (1972) 43,45 cho rằng chưa có cách nào điều trị hoàn hảo cho bệnh não úng thủy. Trước khi bàn về phẫu thuật. Chúng tôi thấy cần nói đến chỉ định phẫu thuật.
Chỉ định điều trị: chỉ định phẫu thuật ở nhũ nhi và trẻ em đôi khi người thầy thuốc khó mà dứt khoát như đối với người trưởng thành. Có thể do phát hiện ở nhũ nhi những dị tật bẩm sinh khác kèm theo chi phối tiên lượng khi chỉ định phẫu thuật. Theo Matson (1969) có thể chia các bệnh nhi não úng thủy thành ba nhóm:
- Nhóm 1: não úng thủy đang tiến triển mà không có dấu hiệu chứng tỏ não bị thương tổn không phục hồi được.
- Nhóm 2: não úng thủy có bằng chứng não bị thương tổn không phục hồi hoặc kèm theo dị tật bẩm sinh khác.
- Nhóm 3: não úng thủy không tiến triển nữa.
Đối với nhóm thứ nhất: chỉ định phẫu thuật là rõ ràng, chỉ cần chọn kỹ thuật thích hợp đối với thương tổn đã gây não úng thủy.
Chỉ định phẫu thuật đối với nhóm thứ hai: đây là vấn đề gây tranh luận nhiều, nhưng thế nào là thương tổn không phục hồi được nhiều khi khó mà nhất trí. Không thể nêu bất cứ mối liên hệ nào giữa kích thước não thất với khả năng phục hồi. Người ta dễ chấp nhận hơn khi nói nếu mô não đã mỏng,
bề dày chỉ còn dưới 2 cm có thể xem tiên lượng xấu. Theo Fletcher M (1996) đánh giá trên hình ảnh CHT do hiện tượng giãn não thất dồn ép lên mô não ảnh hưởng đến tâm thần-vận động của trẻ là rất rõ ràng [54]. Nếu mô não còn dày trên 2cm trở lên tiên lượng có thể tốt, nhưng cũng có những trường hợp ngoại lệ trong vấn đề này. Cần tham khảo ý kiến các nhà thần kinh trẻ em để đánh giá về sinh lý thần kinh của bệnh nhi, đồng thời cũng phải xem xét thái độ của gia đình trẻ mới có quyết định đúng đắn về mặt xã hội và đạo lý.
Đối với nhóm thứ ba: Rất khó kết luận não úng thủy đã ngừng không tiến triển nữa. Thường phải so sánh kết quả khám thực thể, kết quả chẩn đoán hình ảnh và sự phát triển tâm-vận động của trẻ sau từng khoảng thời gian.
Đồng thời cũng cần dựa vào nhận xét của gia đình, bạn bè và thầy cô giáo của trẻ trước khi có chỉ định can thiệp.
* Các kỹ thuật phẫu thuật
Các kỹ thuật phẫu thuật hiện nay đang được thực hiện tại các bệnh viện chuyên khoa: phẫu thuật trực tiếp vào thương tổn đã gây ra não úng thủy; dẫn lưu não thất bên trong sọ; dẫn lưu não thất ra ngoài sọ.
Dẫn lưu não thất bên trong sọ
Có thể thực hiện bằng hai cách phẫu thuật: tạo lỗ thủng ở sàn não thất III và phương pháp dẫn lưu não thất bên vào bể lớn.
. Tạo lỗ thủng ở sàn não thất III do Dandy (1922) đề xuất (thông sàn não thất III). Hiện nay phương pháp này đang được phát triển ở nhiều nơi trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Do có ưu điểm bệnh nhân không phải phụ thuộc hệ thống dẫn lưu và các biến chứng do hệ thống này gây ra tuy vậy tỷ lệ thất bại cũng như biến chứng sau can thiệp chưa được tổng kết và thường áp dụng cho não úng thủy tắc nghẽn thể mắc phải hoặc do U não.
. Dẫn lưu não thất bên vào bể lớn (cisterna magna) do Torkildsen (1936) đề xuất. Một đoạn ống được luồn vào sừng chẩm não thất bên qua một lỗ khoan, ống này luồn dưới một đường hầm dưới da để sau đó đuợc cho vào bể lớn tại vùng lỗ chẩm. Torkildsen khuyên có thể cho đầu dưới ống dẫn lưu chui vào khoang màng nhện từ C1 đến C3 qua một bản xương phía sau vùng chẩm được cắt bỏ (kỹ thuật ventriculocisternostomy). Cả hai thủ thuật vừa mô tả đều có những chi tiết về kỹ thuật thao tác cần tôn trọng để cuộc phẫu thuật tránh khỏi thất bại. Ở Việt Nam, từ 1978 ít sử dụng phương pháp này trong điều trị bệnh não úng thủy do chỉ định hạn chế và tỷ lệ thành công thấp.
Dẫn lưu não thất ra ngoài sọ
Năm 1908 Kausch đề xuất ý kiến dẫn lưu dịch não tủy vào ổ bụng, phải mất hơn bốn mươi năm sau Cone (1949) mới báo cáo trường hợp dẫn lưu như vậy thành công đầu tiên. Tiếp theo, Ransohoff (1954) lại dẫn lưu não thất vào màng phổi [9],[10],[20].
Bước ngoặt thực sự bắt đầu từ khi Nulsen và Spitz dùng van chảy một chiều bằng cách dẫn lưu não thất vào tâm nhĩ và từ đó có tên gọi là van Spitz-Holter (1952). Sau đó Pudenz lại sáng chế một loại van hình bán cầu (1957) thay thế cho van Spitz-Holter trước đó hình ống. Từ 1970 đến nay đa số phẫu thuật viên thần kinh thường dẫn lưu não thất vào ổ bụng. Ở Việt Nam, phương pháp mổ dẫn lưu não thất vào ổ bụng đã được áp dụng từ 1978 đến nay [7],[15].
Trong trường hợp não úng thủy không do tắc (não úng thủy thể thông) có một số phẫu thuật viên dẫn lưu dịch não-tủy từ thắt lưng vào ổ bụng nhưng thực tế phương pháp này không được khuyến khích sử dụng và cũng chưa được áp dụng tại Việt Nam. Những trường hợp này tối ưu nhất vẫn là phương pháp dẫn lưu dịch não thất-ổ bụng.
1.8. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ