Điều trị u lympho ác tính không Hodgkin tái phát

Người bệnh ULAKH tái phát rất khó điều trị, tỷ lệ đạt ĐƯHT thấp, thời gian tái phát lại nhanh hơn rất nhiều so với lần điều trị ban đầu. Bệnh thường được điều trị lại bằng các phác đồ hóa trị liệu, ưu tiên lựa chọn những phác đồ có hóa chất khác với những loại được sử dụng để điều trị ban đầu. Hóa trị liều cao kết hợp với ghép tế bào gốc tạo máu tự thân đã được chứng minh là mang lại kết quả tốt hơn so với điều trị lại bằng hóa trị liệu thông thường.

a. Đa hóa trị liệu

Xu hướng điều trị của nhiều quốc gia trên thế giới hiện nay đối với trường hợp DLBCL tái phát/dai dẳng là đa hóa trị liệu nhằm đủ điều kiện để GTBG tạo máu. Việc lựa chọn phác đồ điều trị trước ghép mang lại hiệu quả cao, đủ điều kiện cho việc thực hiện GTBG tạo máu, độc tính lại ít đang là vấn đề cấp thiết đối với các nhà khoa học. Điều kiện để có thể áp dụng phương pháp GTBG tự thân là người bệnh còn phải đáp ứng với hóa trị liệu (đạt đáp ứng một phần trở lên, tốt nhất là đáp ứng hoàn toàn), giảm ở mức thấp nhất các độc tính nhất là độc tính với hệ tạo máu, để đảm bảo thu đủ số lượng tế bào gốc cần thiết.

Như vậy, toàn bộ quá trình điều trị trước ghép có quyết định rất lớn đến việc thành bại của việc huy động và thu gom tế bào gốc. Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quá trình huy động và thu gom tế bào gốc như: tia xạ, mật độ tế bào tạo máu trong tủy, sự xâm lấn của các tế bào ung thư vào tủy xương, loại hóa chất trong các phác đồ điều trị… Trong ULAKH người bệnh thường

phải điều trị nhiều chu kỳ với các phác đồ có nhiều loại hóa chất, nhất là đến giai đoạn tái phát. Chính vì vậy, việc lựa chọn phác đồ điều trị trước ghép cần cân nhắc rất kỹ giữa hiệu quả và độc tính. Theo hướng dẫn điều trị của một số cơ quan uy tín như NCCN, ESMO, các phác đồ điều trị cho ULAKH tái phát thường được lựa chọn gồm: DHAP, ICE, ESHAP... [10]. Trong điều trị ULAKH các phác đồ có thể có hiệu quả tốt với người bệnh này nhưng với người bệnh khác lại không có kết quả. Vì vậy, tại các trung tâm điều trị người ta đánh giá sau 2 chu kỳ để xác định tiếp tục điều trị hóa chất hay thay đổi phác đồ điều trị.

Gemcitabine là một thuốc chống ung thư có tên quốc tế là 2’ - deoxy - 2’, 2 diflourocitidine monohydrochride, được nghiên cứu thử nghiệm trên lâm sàng từ đầu thập niên 1990, đến năm 1996 được FDA phê duyệt, thuốc này được sử dụng điều trị cho một số ung thư như: ung thư phổi không phải tế bào nhỏ, ung thư vú di căn, ung thư buồng trứng, ung thư tụy. Gemcitabin có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với một số loại hóa chất khác. Trên thế giới, một số tác giả sử dụng Gemcitabine kết hợp với Cisplastin và Dexamethazone (phác đồ GDP) điều trị cho những người bệnh ULAKH tái phát/dai dẳng và đã đạt được nhiều kết quả tích cực như: tỷ lệ đáp ứng không kém hơn các phác đồ khác nhưng độc tính ít hơn hẳn, chi phí điều trị thấp [7], [9], [79].

b. Kháng thể đơn dòng mới

- Zevalin (Ibritumomab): Zevalin là một kháng thể đơn dòng gắn với phóng xạ đã được chấp thuận để điều trị ULAKH độ thấp tái phát/dai dẳng.

Cơ chế tác dụng của Zevalin là sử dụng kháng thể đơn dòng để gắn định vị vào protein CD20 trên bề mặt tế bào lympho B, kích thích hệ thống miễn dịch tấn công các tế bào ung thư. Chất phóng xạ kèm theo (Yttrium 90) tiêu diệt ung thư bằng cách truyền bức xạ trực tiếp đến các tế bào này. Nghiên cứu của Joyce, J, M. W. Schuster và cộng sựtrên nhóm ULAKH tái phát đã được điều trị từ 3 đến 7 phác đồ trước bao gồm cả GTBG và đã kháng với Rituximab,

những người bệnh này được điều trị bằng Zevalin; kết quả, tỷ lệ người bệnh có đáp ứng là 50% trong đó vẫn có tới 20% đạt đáp ứng hoàn toàn [80].

Zevalin được bổ sung vào phác đồ hóa trị liều cao trước khi GTBG tạo máu tự thân đang là phương pháp điều trị đầy hứa hẹn đối với người bệnh ULAKH tái phát như trong nghiên cứu của Nademanee A, trên 3/4 (77%) người bệnh được điều trị bằng phương pháp này đạt đáp ứng hoàn toàn, xác xuất ước tính khoảng 92% bệnh nhân sống còn sau 5 năm hoặc hơn [81].

- Rituximab và Epratuzumab: Epratuzumab là kháng thể đơn dòng nhắm đích là kháng nguyên CD22, một loại protein có trên bề mặt của tế bào lympho B. Sự kết hợp của Rituximab và epratuzumab cho thấy có cải thiện hiệu quả trong điều trị người bệnh ULAKH tái phát/kháng thuốc. Nghiên cứu của Leonard JP, trên 23 người bệnh ULAKH tái phát/dai dẳng, có sáu người bệnh tham gia vào nghiên cứu, kết quả cho thấy một nửa trong số đó đạt đáp ứng hoàn toàn. Các tác dụng phụ thường gặp là: sốt, mệt mỏi, rét run [82].

- Avastin (bevacizumab): Avastin là một loại kháng thể đơn dòng tác dụng lên tế bào ung thư bằng cách bỏ đói chúng. Thuốc này được FDA chấp thuận để điều trị bệnh nhân ung thư ruột kết giai đoạn cuối kết hợp với hóa trị. Avastin đã chứng minh hoạt tính chống ung thư ở bệnh nhân ULAKH tái phát/kháng thuốc [83]. Các nghiên cứu trong tương lai được lên kế hoạch để đánh giá Avastin kết hợp với hóa trị liệu cho bệnh nhân ULAKH tiến triển.

- Bexxar (131-I Tositumomab): Bexxar là kháng thể đơn dòng liên kết với chất phóng xạ I¹³¹. Bexxar đã được FDA chấp thuận để điều trị cho những bệnh nhân ULAKH tiến triển sau khi đã điều trị bằng các phác đồ chuẩn. Kết quả của một số thử nghiệm lâm sàng ban đầu cho thấy rằng việc bổ sung Bexxar vào phác đồ hóa trị liệu liều cao (Carmustine, etoposide, cytarabine và melphalan - BEAM), sau đó GTBG tự thân cho những bệnh nhân ULAKH tái phát. Kết quả cho thấy trên 50% người bệnh nhân sống toàn bộ từ ba năm trở lên và gần 40% người bệnh sống thêm không bệnh [84].

1.3.4. Một số nghiên cứu về điều trị u lympho không Hodgkin tái phát