Điều trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ

Phẫu thuật

Áp dụng phác đồ điều trị của NCCN và UICC, phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn đầu tiên và cơ bản, thực hiện ở giai đoạn sớm (gđ I, II, IIIA). Phẫu thuật chuẩn được khuyến cáo là cắt thùy phổi nạo vét hạch vùng hệ thống theo bản đồ ở các chặng N1, N2. Mục đích là loại bỏ triệt để khối u và các hạch di căn trong lồng ngực, ngăn chặn xâm nhiễm cục bộ và di căn xa, làm giảm bớt hoặc mất các triệu chứng lâm sàng phát sinh do khối u gây ra, tạo điều kiện thuận lợi cho các phương pháp điều trị bổ trợ khác [67],[68].

Các phương pháp phẫu thuật: Cắt phổi theo giải phẫu chuẩn, cắt phổi không theo giải phẫu chuẩn (cắt không điển hình) hay phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi nạo vét hạch [69], [70], [71], [72], [73].

Hóa trị

Chiến lược lựa chọn phác đồ điều trị là rất cần thiết dựa vào từng giai đoạn bệnh, týp mô bệnh học và thể trạng bệnh nhân. Hóa trị toàn thân với thuốc căn bản là platinum kết hợp với các nhân tố mới như docetaxel, paclitaxel, gemcitabine, pemetrexed, vinorelbine... đã góp phần đáng kể cải thiện kết quả điều trị UTPKTBN hiện nay [74].

Hóa trị có thể phối hợp với phẫu thuật và xạ trị trong điều trị triệt căn UTP giai đoạn IB, IIA,IIB, IIIA, làm giảm tỷ lệ tái phát và kéo dài thời gian sống thêm [93],[94], [95]. Việc điều trị tiền phẫu bằng hóa chất phác đồ có cisplatin, carboplatin sẽ đưa số bệnh nhân mổ được lên 65 - 75%. Nếu hạch N₂ còn tồn tại dai dẳng sau hóa trị thì không phẫu thuật được thường có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống thêm 3 năm chỉ khoảng 2 - 5% [75],[76],[77].

Đối với giai đoạn tiến triển tại vùng, di căn xa và tái phát (giai đoạn IIIB, IV) hóa trị cho đến nay vẫn đóng vai trò chủ chốt làm kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng sống cho BN. Các tổ hợp thuốc với platinum cho kết quả khả quan với tỷ lệ đáp ứng toàn bộ khoảng 25 - 35%, sống thêm trung bình 8 - 11 tháng, tỷ lệ sống thêm 1 năm 30 - 40%, tỷ lệ sống thêm 2 năm 10 - 15% [78], [79], [80].

Ở các giai đoạn muộn phẫu thuật không còn được chỉ định, hóa xạ trị có vai trò cơ bản, có thể hóa trị đơn thuần hoặc kết hợp với xạ trị hoặc kết hợp với điều trị đích. Hóa trị có thể điều trị tạm thời, mang tính triệu chứng và chăm sóc giảm nhẹ [81],[82],[83].

Xạ trị

Xạ trị đóng một vai trò quan trọng trong điều trị UTPKTBN. Xạ trị bao gồm xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật với trường hợp diện cắt (+), hạch (+) [84], [85],[86]; xạ trị tiền phẫu làm giảm giai đoạn bệnh, hoặc xạ trị triệt căn phối hợp với hoá chất [87],[88],[89],[90].

+ Xạ trị tiền phẫu: Liều 40 Gy cho u + hạch rốn phổi + hạch trung thất [91],[92],[93].

+ Xạ trị hậu phẫu: Liều 60 Gy cho diện u + hạch rốn phổi + hạch trung thất [94].

+ Hoá xạ trị đồng thời triệt căn [95],[96],[97].

Xạ trị có thể là xạ trị theo hình dạng khối u (3D), xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị theo hướng dẫn hình ảnh (Image Guided Radiation Therapy) [98],[99].

+ Xạ trị triệt căn đơn thuần: Áp dụng cho trường hợp bệnh còn ở giai đoạn khu trú, bệnh nhân từ chối hoặc không thể gây mê hồi sức, phẫu thuật và điều trị hóa chất phối hợp. Liều xạ 65 – 70 Gy.

+ Xạ trị chống chèn ép, chống chảy máu, giảm đau: 3 Gy/ngày x 10 ngày, hoặc 4 Gy/ngày x 5 ngày.

+ Xạ trị não trong trường hợp di căn não nhiều ổ: Xạ toàn não 2 Gy/ ngày x 20 ngày hoặc 3 Gy/ngày x 10 ngày, hoặc 4 Gy/ngày x 5 ngày [100],[101].

+ Xạ phẫu dao Gamma trong trường hợp di căn ít ổ (nhỏ hơn 3 ổ, kích thước nhỏ hơn 3 cm) đạt tỷ lệ kiểm soát bệnh cao trên 90%, ít biến chứng, kéo dài thời gian sống thêm và nâng cao chất lượng cuộc sống.

+ Xạ trị định vị phân liều cao (SBRT: Stereotatic Body Radiation Therapy): Áp dụng cho trường hợp u nhỏ T1 chưa di căn hạch, bệnh nhân từ chối hoặc có chống chỉ định phẫu thuật, gây mê hồi sức. Nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật này mang lại kết quả tương đương với phẫu thuật [102],[103].

+ Một số kỹ thuật mới làm tăng phân liều chính xác hơn và an toàn hơn. Các kỹ thuật này như 4D – CT, PET/CT mô phỏng, IMRT/VMAT, IGRT, kiểm soát di động khối u và xạ trị hạt nặng [99],[104],[105].

Điều trị đích trong ung thư phổi

Điều trị đích là phương pháp tác động vào các phân tử đặc hiệu (phần tử đích) cần thiết cho quá trình sinh ung thư và phát triển của tế bào UT. Với cơ chế phân tử của các thuốc nhắm chúng đích, thì các tế bào lành không mang các đích sẽ không bị ảnh hưởng. Hầu hết các thuốc trong nhóm này không gây chết tế bào UT một cách cấp tính mà làm cho chúng bị ức chế phát triển tự phát hoặc chuyển dạng sang tình trạng yên lặng. Có nhiều loại thuốc tác động vào đích, vào các quá trình khác nhau, có thể phân nhóm theo cơ chế tác dụng chính như sau:

- Nhóm ức chế các đến kích thích tế bào phát triển: EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) là một yếu tố phát triển biểu bì bộc lộ quá mức trong UTP, một số thuốc ức chế EGFR có kết quả rất tốt trên lâm sàng là erlotinib (Tarceva) và gefitinib (Iressa), crizotinib (Xalkori) chỉ định cho UTP giai đoạn tiến xa có đột biến ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase) (+).

- Nhóm ức chế tăng sinh mạch máu: Kháng thể kháng yếu tố phát triển nội mạch VEGF bevacizumab (Avastin), Cetuximab (Erbitux) kết hợp với hóa trị đã cho những kết quả khả quan với UTP giai đoạn tiến xa và di căn.

- Nhóm tác động theo cơ chế miễn dịch: Liệu pháp miễn dịch gắn liền với hệ thống miễn dịch tự thân. Phương pháp này sẽ gây ức chế một hay nhiều yếu tố gây kìm hãm hệ thống miễn dịch tự nhiên của cơ thể chống lại tế bào ung thư. Liệu pháp miễn dịch thành công sẽ giải phóng đáp ứng miễn dịch để hoàn thành chu trình chết tế bào. Ức chế “trạm kiểm soát” trên tế bào T, điều hòa đáp ứng miễn dịch, nhờ đó khôi phục đáp ứng miễn dịch đối với tế bào ung thư bao gồm kháng thể kháng thụ thể chết theo chương trình - 1

(PD - 1), kháng thể kháng với các yếu tố thúc đẩy chết theo chương trình (PD L - 1) và kháng thể kháng với CTLA4 trên bề mặt tế bào T. Các thuốc ức chế PD - 1 và PD L - 1 được sử dụng trong điều trị UTPKTBN là nivolumab và pembrolizumab.

1.4.2. Điều trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ theo giai đoạn Giai đoạn I

Phẫu thuật và vét hạch trung thất. Bổ trợ hóa chất hoặc xạ trị [106],[107].

Giai đoạn II

Phẫu thuật nếu có thể [108],[109],[110].

Nếu chưa phẫu thuật được ngay hóa trị và xạ trị đồng thời tiền phẫu.

Sau phẫu thuật: Nếu rìa diện cắt (-): hóa trị + xạ trị. Nếu rìa diện cắt (+) thì phẫu thuật lại + hóa trị hoặc hóa xạ trị đồng thời [74],[95],[96],[97].

Giai đoạn IIIA

 Nếu có khả năng phẫu thuật được ngay: Phẫu thuật (T4 u vệ tinh cùng thùy hoặc khác thùy, N0; T1 - 3, M2: soi trung thất chẩn đoán xác định N (-) [74],[95].

 Nếu có khả năng phẫu thuật được nhưng chưa phẫu thuật được ngay (u phổi thùy trên, xâm lấn trung thất, N2 (+): Hóa trị dẫn đầu hay hóa xạ trị tiền phẫu [76],[77],[91],[92],[93].

 Nếu không thể phẫu thuật được: kể cả sau điều trị ban đầu bằng hóa trị hay hóa xạ trị đồng thời: Hóa xạ trị đồng thời triệt căn. Trường hợp hai khối u thì cùng lúc điều trị như 2 u nguyên phát [81],[82],[83].

Giai đoạn IIIB (T1 - 3, N3 và T4, N2 - 3)

Cần xác định xâm lấn hạch bằng giải phẫu bệnh và kiểm tra bệnh nhân toàn diện xác định di căn xa.

Nếu N3 (-): điều trị như giai đoạn IIIA (T4, N0 - 1).

Nếu N3 (+): Hóa xạ trị triệt căn + hóa trị [81],[82],[83].

Giai đoạn IV

 Trường hợp không có đột biến gen: Hóa trị, hoặc hóa trị + bevacizumab cho những trường hợp ung thư biểu mô tuyến.

 Trường hợp có đột biến gen: điều trị nhắm trúng đích đem lại hiệu quả cao hơn. Các thuốc đang sử dụng rộng rãi là: EGFR TKIs (ernotinib, gefitinib, afatinib) nếu có đột biến gen EGFR. Crizotinib nếu có chuyển đoạn, đảo đoạn gen ALK…

 Điều trị nhắm trúng đích miễn dịch: pembrolizumab là thuốc ức chế PDL - 1 được chấp nhận cho điều trị bước 1 UTPKTBN tiến xa có PDL - 1 dương tính.

 Điều trị triệu chứng tùy theo vị trí di căn:

- M1A: Dịch màng phổi có tế bào ung thư: điều trị toàn thân + chọc hút dịch.

- M não: Xạ phẫu + xạ toàn não, kèm điều trị u nguyên phát.

- M thượng thận: Nên sinh thiết khi có hình ảnh u thượng thận trên CT để loại trừ adenoma thượng thận.

- M xương: Sử dụng các thuốc chống di căn xương: zoledronic, denosumab, xạ trị giảm đau [111].

 Điều trị duy trì: Bằng đơn hóa chất như: pemetrexed, docetaxel, gemcitabin hay bằng bevacizumab hoặc ức chế TKIs (gefitinif, enortinib)

 Điều trị bước 2,3 cho UTPKTBN giai đoạn muộn: Nếu bệnh nhân có đột biến gen thì điều trị với các thuốc nhắm trúng đích phân tử. Nếu bệnh nhân không có đột biến gen thì điều trị hóa chất, kết hợp với điều trị triệu chứng.