Vi phẫu thuật lấy u

4.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

phát hoặc chỉ định khi phẫu thuật không lấy được triệt để khối u. Phẫu thuật (kể cả không lấy hết u) cũng làm tăng hiệu quả các phương pháp điều trị hỗ trợ như xạ trị, hóa trị, quang động học sau mổ [100],[105],[128]. Ngay cả trường hợp u não ác tính cao (độ III, IV), nếu thể trạng bệnh nhân cho phép, phẫu thật cũng giúp cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống.

4.4.3.1. Đường mổ

Vùng não thất bên có thể tiếp cận qua nhiều đường mổ khác nhau qua vỏ não hay qua thể chai. Cho dù chọn đường mổ nào thì cũng phải đạt được mục tiêu bộc lộ tối đa giải phẫu khối u và mạch máu liên quan, nhưng không chèn ép não quá mức và hạn chế làm tổn thương tổ chức não lành xung quanh. Mặc dù trong y văn đường mổ qua thể chai có làm giảm đáng kể tỉ lệ khiếm khuyết thần kinh, động kinh sau phẫu thuật: 0-10% [22] so với đường mổ lấy u qua vỏ não 20-79% [63], nhưng hiện nay khi mổ lấy u qua đường nhu mô não, phẫu thuật viên đã có thể lựa chọn vùng ít chức năng và mở nhu mô não 1,5-2 cm dưới kính vi phẫu nên sẽ ít làm tổn thương nhu mô não. Hai yếu tố này sẽ làm giảm tỉ lệ khiếm khuyết thần kinh, động kinh sau phẫu thuật. Nghiên cứu của chúng tôi gặp 01 bệnh nhân động kinh (1,8%), 04 bệnh nhân (7,0%) yếu/liệt nửa người, 01 bệnh nhân (1,8%) rối loạn ngôn ngữ.

Đường qua thể chai tuy ít làm tổn thương vỏ não, nhưng khó tiếp cận với các khối u ở sừng thái dương, sừng chẩm não thất bên.

Trong nghiên cứu này, 55/57 bệnh nhân (96,5%) được mổ qua đường vỏ não vì: lâm sàng bệnh nhân biểu hiện hội chứng tăng áp lực trong sọ rõ (36 bệnh nhân), tiên lượng trong mổ phù não nhiều, rất khó vén tổ chức não để vào lấy u được nếu mổ qua đường thể chai. Hơn nữa, u thường có kích thước lớn (> 4 cm), qua đường mổ này, có thể mở rộng phẫu trường, đỡ khó khăn khi lấy u và khi xử trí biến chứng (phù não, chảy máu) trong mổ hơn so với đường qua thể chai. Bệnh nhân được mổ bằng đường vỏ não đi qua: thùy

chẩm 05 bệnh nhân; thùy đỉnh 05 bệnh nhân; thùy thái dương phân thùy T3 03 bệnh nhân; thùy thái dương phân thùy T2 03 bệnh nhân; thùy thái dương chẩm 13 bệnh nhân; thùy trán 26 bệnh nhân.

Chúng tôi mổ lấy u qua khe liên bán cầu thể chai phía trước cho 02 bệnh nhân (3,5%) bị u dưới màng não thất: u <3 cm, ranh giới rõ, nằm ở sừng trán não thất bên chèn ép một phần lỗ Monro, não thất không giãn.

Nếu sử dụng đường vào nhỏ, cần làm giảm thể tích khối u một cách từ từ. Với khối u tăng sinh mạch nhiều, cần lựa chọn đường vào tiếp cận được trực tiếp các cuống mạch. Trong trường hợp khối u khó lấy, có thể sử dụng xạ phẫu sau mổ.

4.4.3.2. Quá trình phẫu thuật

Phẫu thuật não thất là một loại phẫu thuật sâu, không có các mốc xương hoặc mốc mạch máu rõ ràng, bệnh nhân phải nằm trên bàn mổ trong một thời gian dài. Do đó, kê tư thế bệnh nhân cần đơn giản và thuận lợi cho phẫu thuật viên đồng thời tránh chèn ép hệ thống thần kinh, mạch máu ngoại vi. Cần đảm bảo việc thay đổi tư thế bàn mổ, kính vi phẫu vẫn bao quát được toàn bộ thể tích bên trong não thất. Bệnh nhân cần cố định chắc trên bàn mổ để có thể xoay bàn mổ cải thiện phẫu trường, để nâng đầu làm tăng lưu thông tĩnh mạch giúp kiểm soát chảy máu. Bệnh nhân sẽ bị xẹp não sau khi lấy khối u và lấy một lượng lớn dịch não-tủy trong khi mổ, do đó không mổ tư thế ngồi.

Khi mổ, chúng tôi chú ý rạch da và mở sọ không quá rộng, thường khoảng 5-7 cm và mở sọ đường kính khoảng 3-4 cm. Khi đặt dẫn lưu não thất, cần giữ nguyên dẫn lưu, giảm áp não thất từ từ, tránh xa đường mổ. Rạch vỏ não ở vị trí dễ tiếp cận khối u, hạn chế tổn thương mạch máu và có thể mở rộng được khi cần. Với đường mổ qua thể chai (02/57 bệnh nhân): rạch da đường thẳng, mở mảnh xương sọ hình tam giác trên xoang tĩnh mạch dọc, mũi khoan sọ phía sau nằm trên khớp trán đỉnh. Với bệnh nhân được mổ qua

đường vỏ não (55/57 bệnh nhân): rạch da hình vòng cung, mở mảnh xương sọ khoảng 3-4 cm đường kính.

Lấy u: bằng kính vi phẫu, nhưng nên chọn thời điểm thích hợp vì nếu sử dụng quá sớm có thể hạn chế trường nhìn. U mềm hút bằng máy hút, u đặc lấy từng mảnh nhỏ, lấy u bắt đầu từ vùng đã được bộc lộ, nhìn thấy, chú ý những mạch máu nuôi dưỡng để cầm máu, giảm nguy cơ mất máu. Tuy nhiên, nhiều trường hợp lấy u sẽ chảy máu nhiều, cần lường trước để có máu truyền, điều này đặc biệt quan trọng ở trẻ em. Khi chảy máu, cần bảo vệ lỗ Monro, tránh làm tổn thương và ngăn chặn máu chảy xuống não thất III. Những khối u có kích thước lớn, phẫu thuật viên cần phải kiên nhẫn bộc lộ khối u đủ nhìn mà không làm tổn thương não thêm.

Cố gắng lấy toàn bộ u, nhất là u lành hoặc có độ ác tính thấp. Lấy u không toàn bộ được chỉ định khi khối u dính vào cấu trúc, mạch máu quan trọng xung quanh. Sau khi lấy khối u, tìm kỹ và xử lý những vùng chảy máu.

Việc lấy bỏ toàn bộ u, lấy gần hết u hay lấy một phần u hoặc chỉ sinh thiết u tùy thuộc vào kết quả sinh thiết tức thì trong mổ, các tai biến như chảy máu, phù não trong mổ, tính chất lành tính hay ác tính của u, tình trạng bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật,... Với những u sinh thiết tức thì là u ác tính, chẩn đoán hình ảnh nghĩ đến u ác tính thì cố gắng lấy u càng nhiều càng tốt nhằm làm giảm áp lực nội sọ và xác định kết quả mô bệnh học, điều trị tiếp theo là xạ trị và hóa trị hỗ trợ theo kết quả giải phẫu bệnh và mức độ lấy u.

4.4.3.3. Kết quả lấy u

Mổ lấy toàn bộ u 36 bệnh nhân (63,1%), mổ lấy gần hết u hoặc một phần u 21 bệnh nhân (36,9%), không bệnh nhân nào không lấy được u hoặc chỉ sinh thiết (Biểu đồ 3.4). Trong nghiên cứu của Hamit Seçer (1998) lấy toàn bộ u 38,4%, lấy phần lớn u 56,2%, sinh thiết u 2,7% [53]; nghiên cứu

của Ellenbogen (2001) lấy toàn bộ u 79,3%, lấy phần lớn u 20,7% [1]; nghiên cứu của D’Angelo (2005) lấy toàn bộ u 82%, lấy phần lớn u 18% [24],[24].

Tỉ lệ lấy toàn bộ u của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác có thể do bệnh nhân chúng tôi có khối u lớn (77%), tỉ lệ u nằm ở cả hai bên não thất (68,4%) cao hơn nên đây có thể là nguyên nhân khiến tỉ lệ lấy toàn bộ u của chúng tôi thấp hơn [6],[8],[24],[40]. Theo thống kê, kích thước u có liên quan tỉ lệ nghịch với mức độ lấy u, u nhỏ thì khả năng lấy được toàn bộ u cao hơn so với u lớn (Bảng 3.29).

4.4.3.4. Tai biến và biến chứng sau mổ

Trong mổ, xuất hiện 04 bệnh nhân (7%) phù não khi đang được phẫu thuật lấy u. Xử trí: bệnh nhân được đóng lại vết mổ, chụp cắt lớp sọ não kiểm tra thấy 02 bệnh nhân máu tụ ngoài màng cứng (01 máu tụ tại chỗ mổ, 01 máu tụ vị trí khác), 02 bệnh nhân máu tụ dưới màng cứng xung quanh chỗ mổ, đã mở thêm xương sọ lấy máu tụ. Sau mổ 03 bệnh nhân diễn biến tốt, 01 bệnh nhân tử vong ngay sau mổ.

Trong vòng 2 tuần sau mổ, 07 bệnh nhân (12,3%) xin về và tử vong (Bảng 3.18) do diễn biến nặng: chảy máu trong mổ, chảy máu sau mổ, hôn mê sâu, giãn não thất, phù não, viêm màng não. Có 10 bệnh nhân (17,5%) chảy máu ổ mổ, não thất: 01 bệnh nhân mổ lần hai lấy máu tụ giải tỏa não, 09 bệnh nhân được điều trị nội. Mổ lần 2 cho 03 bệnh nhân (5,3%): 01 bệnh nhân được lấy máu tụ, giải tỏa não và 02 bệnh nhân được mổ để dẫn lưu não thất ra ngoài (03 bệnh nhân này đều tử vong trong 1 tháng sau mổ).

Mặc dù biến chứng xảy ra khi mổ qua đường nhu mô não đã được hạn chế do phần lớn các loại u được lấy dưới kính vi phẫu, nhưng tỉ lệ tử vong của chúng tôi (12,3%) cao hơn so với các tác giả trong thời gian gần đây: trong nghiên cứu của Ellenbogen (2001) [1] và của D’Angelo (2005) [24], không có bệnh nhân tử vong sau mổ; Radoi (2014) [12] có 3,8% bệnh nhân tử vong sau

mổ. Sự khác biệt này có thể là do bệnh nhân của chúng tôi có u lớn, nhiều u có vị trí ở hai bên não thất, chiếm 77% và 68,4%, tương ứng.