Một số yếu tố liên quan

*Ảnh hưởng yếu tố nhân khẩu học

Độ tuổi: Mặc dù tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong chiếm 68,1% trong số tử vong tại bệnh viện, tuy nhiên nhóm trẻ sơ sinh tử vong trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện chỉ chiếm 29,3%, điều này có nghĩa là vấn đề cần ổn định tình trạng của trẻ sơ sinh, chuẩn bị chuyển viện an toàn cần đặc biệt chú trọng ở nhóm trẻ này. Tâm lý nhiều gia đình và ngay cả các cán bộ y tế ở các tuyến cơ sở thường khẩn trương chuyển viện mà bỏ qua nhiều khâu chuẩn bị để tổ chức cuộc chuyển viện an toàn.

Khoảng cách tới BV Sản Nhi Nghệ An: Kết quả nghiên cứu cho thấy trẻ có khoảng cách trên 50km tử vong trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện chiếm tỷ lệ 43,9%, nếu tính khoảng cách trên 20km thì tỷ lệ này là 77,1%.

Nhiều tác giả cho thấy khoảng cách từ nhà đến bệnh viện đóng vai trò quan trọng đến tử vong ở trẻ khi cấp cứu.

Theo Hồ Việt Mỹ nghiên cứu tại khoa Cấp cứu Nhi Bệnh viện Đa khoa Bình Định từ năm 1990 - 1994, tử vong trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện của trẻ em sống ở nông thôn chiếm 69,3% và thành thị là 21,6% [48]. Kết quả nghiên cứu tại Hải Phòng có tỷ lệ TVTE ở nông thôn cao hơn do không chia thành số trẻ em sống ở vùng ven.

Thực tế, tuyến cơ sở còn yếu kém, nên bệnh nhi phải chuyển lên tuyến trên, kết quả nghiên cứu cho thấy cần đảm bảo năng lực bệnh viện tuyến cơ sở, trong đó đặc biệt lưu ý đến công tác cấp cứu.

* Ảnh hưởng việc xử trí tuyến trước

Việc đến bệnh viện muộn ở một số trường hợp là do gia đình khi có phát hiện trẻ có các dấu hiệu thì tự mua thuốc chữa lấy. Theo tác giả Hồ Việt Mỹ và CS nghiên cứu TVTE trong vòng 24 giờ vào khoa Cấp cứu nhi Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Bình Định (1990-1994) cho thấy 61,4% trẻ được điều trị trước ở Bệnh viện Thành phố, 43,86% là tự điều trị.

Cần tăng cường công tác tuyên truyền giáo dục các bậc cha mẹ cách xử trí đúng khi trẻ có các dấu hiệu vấn đề về sức khỏe là điều cần thiết.

Chẩn đoán ở tuyến trước: Kết quả nghiên cứu cho thấy trẻ không được chẩn đoán, chẩn đoán không phù hợp, phù hợp 1 phần có nguy cơ tử vong trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện (43,8%) cao gấp 7,84 lần nhóm trẻ chẩn đoán phù hợp, không rõ thông tin (9,1%). sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Kết quả này có thể giải thích là khi trẻ được chẩn đoán chính xác ở tuyến cơ sở, trẻ sẽ được các bác sỹ đưa ra các phương án cấp cứu phù hợp nhất, điều đó sẽ giảm được nguy cơ tử vong trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện ở trẻ.

Xử trí tuyến trước: Vì đa số các trường hợp bệnh nhi tử vong trong vòng 24 giờ là những bệnh nhi nặng, nên việc xử lý tuyến trước là rất quan trọng.

Xử trí tuyến trước cho bệnh nhi giúp cho bệnh nhi ổn định trước sức khỏe, đảm bảo không xảy ra sự cố trên đường vận chuyển là rất quan trọng.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy trẻ không được xử trí trước khi chuyển viện chiếm tỷ lệ 68,1 %, chỉ 31,9% bệnh nhi được xử trí trước khi chuyển viện trong đó nhóm trẻ sơ sinh chỉ được xử trí 28,5% so với nhóm trẻ trên 1 tháng là 42,7% có sự khác biệt với p = 0,012.

Nhân lực cấp cứu nhi, đặc biệt là hồi sức sơ sinh tại các bệnh viện huyện còn thiếu cả về số lượng và chất lương, theo báo cáo của hội nghị tổng kết chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em ngày 30 - 31/8/2016 tại Bắc Ninh, Bộ Y tế thông báo chỉ có 75% các bệnh viện huyện trên toàn quốc có bác sỹ chuyên khoa sản, trong khi đó chưa đến 25% các cơ sở trên có bác sỹ chuyên khoa

nhi. Điều này phần nào lý giải tại sao tỷ lệ chuyển viện trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ tại các tuyến thường cao.

* Các yếu tố trong quá trình vận chuyển

Vận chuyển có nhân viên y tế: Nhóm trẻ được vận chuyển trên xe không có nhân viên y tế có nguy cơ tử vong cao vì trẻ bệnh nặng cần được tiếp tục theo dõi và hồi sức liên tục.

Kết quả nghiên cứu có 17,1% trẻ được vận chuyển không có nhân viên y tế đi kèm, trong đó nhóm trẻ sơ sinh 17,9% và trẻ trên 1 tháng là 15,3% trẻ được vận chuyển không có nhân viên y tế đi kèm.

Cán bộ y tế đi cùng để tiếp tục hồi sức, theo dõi liên tục, giúp xử trí các tình huống, ổn định bệnh nhân trong quá trình cấp cứu. Thực tế nhiều trường hợp bệnh nặng có biểu hiện không rõ ràng, gia đình đưa đến bệnh viện trong tình trạng tự túc, trên đường không được xử trí khi có sự cố, làm cho trẻ tử vong không đáng có, lẽ ra trẻ có thể giữ được tính mạng và hồi phục lại nếu có nhân viên y tế.

Trang thiết bị trong quá trình vận chuyển: Kết quả nghiên cứu cho thấy trẻ được vận chuyển trên xe cứu thương từ tuyến trước đến Bệnh viện Sản Nhi chỉ có 34,2% chuyển viện bằng xe cứu thương. Nhóm bệnh nhi chuyển từ Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An đến các bệnh viện tuyến trung ương là 100%

bằng xe cấp cứu.

Theo Hoàng Trọng Kim và cộng sự tại Bệnh viện Nhi Đồng I (2004). ở các đối tượng chuyển tuyến cấp cứu, không tìm thấy mối liên quan giữa vận chuyển không an toàn với trang thiết bị đầy đủ (p>0,05).

Thực tế mỗi loại bệnh cấp cứu, cần thiết một vài loại trang thiết bị nhất định, không nhất thiết là đầy đủ. Tuy nhiên nếu trên xe được trang bị đầy đủ các trang thiết bị đầy đủ sẽ đảm bảo tốt hơn cho công tác vận chuyển cấp cứu.

Các trang thiết bị như máy thở oxy, thiết bị giúp thông khí quản, sốc tim, các trang thiết bị giúp giữ ấm, các loại thuốc chống co giật, là cần thiết, điều đó có thể giảm thiểu được nguy cơ tử vong ở trẻ khi cấp cứu.

Kết quả nghiên cứu của Hoàng Trọng Kim và cộng sự tại bệnh viện Nhi Đồng I (2004) [20], về các trường hợp cấp cứu chuyển tuyến cho thấy vận chuyển bệnh nhân không an toàn ở nhóm có xử trí ban đầu là 34,5% so với nhóm không có xử trí ban đầu là 18,8, OR=2,3, p<0,0001.

Các kỹ thuật cấp cứu, khả năng xử trí cấp cứu là điều cần thiết trang bị cho cán bộ làm công tác vận chuyển cấp cứu.

* Chức năng sống ở trẻ khi nhập viện

Suy hô hấp: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi 100 % trẻ có biểu hiện suy hô hấp, trong đó suy hô hấp độ 2 và suy hô hấp độ 3 chiếm tỷ lệ 95,8 %.

Hầu hết trẻ tử vong ở bệnh viện là do suy hô hấp, nguy cơ tử vong cao ở nhóm trẻ suy hô hấp cho thấy vai trò công tác phòng ngừa các bệnh hô hấp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ là rất quan trọng, bên cạnh đó quá trình cấp cứu, vận chuyển cấp cứu cần được trang bị các dụng cụ thông đường thở, thở ô xy cho trẻ.

Suy tuần hoàn: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi 62,9% bệnh nhi vào viện có sốc hoặc trong tình trạng sốc nặng, tim ngừng đập hoặc tim đập rời rạc.

Nghiên cứu cho thấy có nhiều trẻ có biểu hiện tim ngừng đập khi nhập viện, theo chúng tôi việc trang bị các máy sốc tim trên các xe cấp cứu là cần thiết. Cán bộ cấp cứu cũng cần được đào tạo về các kỹ nâng hồi tỉnh tim.

Suy thần kinh: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, trong số 310 bệnh nhi tử vong trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện, có 19,4% bệnh nhi vào viện trong tình trạng hôn mê mức P và mức U (theo thang điểm AVPU). Trẻ vào viện trong tình trạng hôn mê mức U có tỷ lệ tử vong trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện là 63,3% cao hơn gấp 227% so với nhóm trẻ hôn mê ở mức A,V,P là 27,8%.

Từ kết quả nghiên cứu cho thấy, các bậc phụ huynh nhất là các CBYT cơ sở cần theo dõi các phản ứng ở trẻ, khi trẻ có dấu hiệu bất thường về phản ứng cần được đưa đến bệnh viện và theo dõi, hồi sức tích cực. Thực tế, khi trẻ suy thần kinh là mức độ bệnh đang ở giai đoạn nặng.

*Nguyên nhân bệnh:

Viêm phổi là bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất và là nguyên nhân nhập viện và tử vong hàng đầu trong nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu cho thấy trẻ được chẩn đoán ban đầu mắc viêm phổi chiếm tỷ lệ là 12,9%, đẻ non chiếm tỷ lệ 10,3% và tiếp đến sốc nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ 9,4,

Từ kết quả nghiên cứu cho thấy, trẻ cần đảm bảo các điều kiện không khí thoáng, vệ sinh và phải đủ ấm, tránh xa các yếu tố dị nguyên, vi khuẩn. Bên cạnh đó, công tác cấp cứu cần được trang thiết bị thông đường thở và hỗ trợ thở oxy.

Cần thiết đẩy mạnh công tác phòng ngừa, lưu ý chăm sóc nhóm trẻ đẻ non, các bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ. Cần có các biện pháp xử trí giúp trẻ không bị sốc nhiễm khuẩn, đặc biệt lưu ý đến các trường hợp sốt cao, co giật trong quá trình khám, điều trị chúng tôi thường thấy. Điều trị cần đảm bảo các chỉ số đánh giá chức năng sống ở trẻ, giúp trẻ ổn định được sức khỏe.

Số nguyên nhân gây tử vong ở trẻ: Đa phần trẻ nhập viện và tử vong trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện do nhiều nguyên nhân cùng một lúc.

Điều đó làm cho trẻ nhanh suy giảm các chỉ số chức năng sống và dẫn tới tử vong ở trẻ.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhóm 1 nguyên nhân vào viện chiếm tỷ lệ 86,8%. Cao hơn so với nghiên cứu của Phan Ngọc Lan tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

Kết quả này phù hợp với tình trạng chuyển viện chủ yếu không bằng xe cấp cứu (34,2% sử dụng xe cấp cứu) từ tuyến trước đến Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An so với 100% chuyển viện các bệnh nhi cấp cứu bằng xe cấp cứu chuyên dụng từ Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An lên các bệnh viện tuyến trung ương.