KHẢO SÁT MỨC ĐỘ PHÙ GAI THỊ TRÊN OCT Ở BỆNH NHÂN CÓ KHỐI CHOÁN CHỖ NỘI SỌ
Trương Nguyễn Bảo Châu1,2, Lê Minh Tuấn1, Ngô Văn Hồng2
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát vai trò của OCT trong chẩn đoán và phân độ phù gai thị trên bệnh nhân có khối choán chỗ nội sọ.
Phương pháp: Mô tả cắt ngang, khảo sát trên 30 bệnh nhân có khối choán chỗ nội sọ từ 6/2018 – 4/2019.
Bệnh nhân được phân độ phù gai theo MFS trên hình đáy mắt và khảo sát độ dày RNFL trên OCT. Xác định mối tương quan bằng phép kiểm Spearman.
Kết quả: Tỉ lệ nữ:nam là 1,72:1. Độ tuổi trung bình 60,3 ± 15,5 tuổi. BCVA trung bình 0,14 ± 0,19 (70%
từ 8/10 trở lên). Thể tích khối u trung bình 29,71±33,60 cm3. Vị trí thường gặp là thuỳ trán, thuỳ thái dương. U lành thường gặp là u tế bào thần kinh đệm (63,4%), u ác thường gặp u di căn (10%) (3/4 ca. Độ nhạy và độ đặc hiệu của OCT trong chẩn đoán phù gai lần lượt 94,4%và 90,0%. RNFL và MFS tương quan thuận chặt (R=0,952). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa kết quả OCT với thể tích, vị trí và bản chất u.
Kết luận: OCT là một công cụ cận lâm sàng hiệu quả trong chẩn đoán phù gai ở bệnh nhân có khối choán chỗ nội sọ.
Từ khoá: phù gai, khối choán chỗ nội sọ
ABSTRACT
DIAGNOSIS OF PAPILLEDEMA IN PATIENTS WITH INTRACRANIAL SPACE-OCCUPYING LESION USING OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY
Truong Nguyen Bao Chau, Le Minh Tuan, Ngo Van Hong
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 252 - 257 Objective: To determine the ability of OCT in quantitating papilledema in patients with intracranial space- occupying lesion.
Methods: A cross-sectional, observational study was done from June 2018 – April 2019. Thirty patients with intracranial space-occupying lesion were obtained imaging diagnosis by OCT and color optic disc photograph. Based on the results of imaging diagnosis, papilledema level were graded according to MFS.
Correlation of RNFL thickness and MFS grade was determined by Spearman test.
Results: Female:male ratio was 1.72:1. The mean age was 60.3 ± 15.5 years. The mean BCVA was 0.14 ± 0.19 (70.0% at 8/10 and above). The mean volume of tumors was 29.71 ± 33.60 cm3. Tumor location was mostly at frontal and temporal lobe. The most common benign tumor was astrocytoma (63.4%), metastatic lesion seen in 10.0% cases. Sensitivity and specificity of OCT in diagnosis papilledema were 94.4% and 90% respectively. OCT RNFL thickness and MFS grade correlated well (R = 0.952). There were no significant differences between RNFL thickness and volume, location and histology of the tumors.
Conclusion: OCT is an effective method of diagnosis papilledema in patient with intracranial space- occupying lesion.
Key words: papilledema, intracranial space-occupying lesion
1Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 2Khoa Mắt, Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS. Trương Nguyễn Bảo Châu ĐT: 0948784764 Email: truongchau.yd1016@gmail.com
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phù gai thị là một trong những triệu chứng quan trọng trong các bệnh lý ảnh hưởng tới thị lực và những bệnh lý nghiêm trọng liên quan tới tính mạng của bệnh nhân. Hai nguyên nhân hàng đầu của phù gai thị là tăng áp lực nội sọ vô căn (62,5%) và khối u nội sọ (21,9%)(1). Trên thực tế lâm sàng, việc chẩn đoán và phân độ phù gai thường dựa theo thang điểm Frisen. Tuy nhiên, việc nhận định các dấu hiệu theo thang điểm Frisen lại phụ thuộc vào kinh nghiệm của các bác sĩ nhãn khoa Lâm sàng, mang tính chất hết sức chủ quan.
Từ năm 1991, OCT là một công cụ cận lâm sàng cho hình ảnh mô học cắt lớp có độ phân giải cao để khảo sát các cấu trúc khác nhau của nhãn cầu. Đây là một phương pháp mang tính chất định lượng với độ tin cậy cao, có tính khách quan cũng như cung cấp công cụ lưu trữ và so sánh, theo dõi tiến triển phù gai một cách chính xác hơn. Hiện nay ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào tổng kết hay đánh giá vai trò của OCT trong chẩn đoán phù gai và so sánh với lâm sàng. Do vậy, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu này với 3 mục tiêu chuyên biệt sau:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân có khối choán chỗ nội sọ.
2. Xác định mối tương quan về đặc điểm phù gai trên OCT với hình ảnh phù gai trên lâm sàng bằng MFS và giá trị của OCT trong chẩn đoán phù gai thị.
3. Khảo sát sự tương quan giữa các đặc điểm của khối choán chỗ nội sọ với biểu hiện phù gai trên OCT.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứuCác bệnh nhân đã được chẩn đoán có khối choán chỗ nội sọ trên phim MRI đang điều trị nội trú tại khoa Ngoại Thần kinh đến phòng khám Mắt bệnh viện Chợ Rẫy từ 01.06.2018 – 30.04.2019.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân có đã có chỉ định can thiệp phẫu thuật cắt bỏ khối u một phần hoặc hoàn toàn, có hoặc không có kèm theo hoá trị, xạ trị, chỉ định phẫu thuật đủ 18 tuổi trở lên, được ghi nhận đầy đủ các biến số nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh nhân đang có đang có tình trạng viêm nhiễm tại mắt, tiền căn chấn thương, có các bệnh lý về mắt có thể ảnh hưởng kết quả thăm khám và cận lâm sàng được loại ra khỏi nghiên cứu này. Nguy cơ tăng nhãn áp cấp khi nhỏ giãn đồng tử là tiền phòng nông, sẽ được phát hiện khi khám mắt lâm sàng. Nguy cơ tăng nhãn áp cấp
Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có phân tích, với quy trình cụ thể cho từng bệnh nhân.
Phương pháp thực hiện
Những bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu sẽ được thực hiện cận lâm sàng bao gồm hình chụp màu đáy mắt và OCT khảo sát gai thị.
Chúng tôi ghi nhận thông số trên 1 mắt ở mỗi bệnh nhân để tránh gây nhiễu khi thực hiện các phương pháp so sánh thống kê vì biểu hiện ở hai mắt trên cùng một bệnh nhân không độc lập với nhau. Việc lựa chọn mắt nghiên cứu theo kết quả OCT có vùng khảo sát nằm ngay trung tâm hơn, nếu hai bên như nhau lựa chọn mắt có chất lượng hình ảnh cao hơn. Nếu vẫn tương đương thì lựa chọn mắt phải làm mắt nghiên cứu.
Biến số nghiên cứu
Các biến số chính được ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm phân độ phù gai thị trên lâm sàng, được đánh giá dựa vào hình chụp màu đáy mắt, và độ dày lớp sợi thần kinh trên hình ảnh OCT gai thị. Phân độ phù gai được ghi nhận trên hình màu đáy mắt theo thang Frisen hiệu chỉnh MFS. Mỗi phân độ trên thang MFS đều có một triệu chứng chủ đạo, đại diện cho phân độ đó. Phân độ 0 là không có tình
trạng phù gai, phân độ 1 đến 5 là tình trạng tăng dần độ trầm trọng của phù gai. Trong đó 2 phân độ đầu tiên dựa vào sự thay đổi của bờ gai và võng mạc quanh gai. Các phân độ còn lại dựa vào biến đổi mạch máu trung tâm võng mạc(2).
Độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai được ghi nhận qua quy trình chụp OCT gai thị với 256 lát cắt A quanh gai theo hình tròn đường kính 3,46
mm tính từ trung tâm gai. Các giá trị thu được là độ dày lớp sợi thần kinh trung bình và theo từng góc tư trên, dưới, mũi, thái dương. Nếu có từ 2 góc tư trở lên có chỉ số vượt qua ngưỡng xanh lá cây, tức là cao hơn mức bách phân vị 95% quy định sẵn trên kết quả OCT thu được thì được xếp vào nhóm có tăng độ dày RNFL trên OCT.
Hình 1: Hình ảnh phù gai theo phân độ tương ứng MFS(2) Các biến số liên quan đặc điểm của khối
choán chỗ gồm có: vị trí, kích thước và bản chất giải phẫu bệnh. Vị trí khối choán chỗ, cụ thể: có liên quan tới đường giữa hay không, và nằm ở thuỳ não nào, bao gồm thuỳ trán, thuỳ đính, thuỳ thái dương, thuỳ chẩm, tiểu não, từ 2 thuỳ não trở lên. Kích thước khối choán chỗ : trong nghiên cứu này quy ước là thể tích của khối choán chỗ, với công thức V = chiều dài x chiều rộng x chiều cao, đơn vị tính cm3. Theo Bartotz (2012) chọn 40 cm3 làm điểm cắt(3). Bản chất khối u được chia theo phân loại về khối u thần kinh trung ương của WHO(4).
Kết quả
Chúng tôi khảo sát 30 mắt trên 30 bệnh nhân. Tỷ lệ nữ:nam là 1,72:1 với độ tuổi trung
bình là 60,3 ± 15,5 tuổi. Thị lực trung bình lức vào viện theo logMAR 0,14 ± 0,19, 70% có thị lực từ 8/10 trở lên. Tất cả bệnh nhân vào viện vì triệu chứng đau đầu dai dẳng, xuất hiện trong thời gian trung bình 3,73 ± 2,18 tháng.
Về đặc điểm khối choán chỗ nội sọ, thể tích trung bình 29,71±33,60 cm3. Vị trí thường gặp là thuỳ trán, thuỳ thái dương. U lành thường gặp nhất là u tế bào thần kinh đệm (63,4%), u ác thường gặp u di căn từ cơ quan khác (3/4 ca).
Phương pháp thống kê
Hệ số tương quan giữa giá trị độ dày lớp sợi thần kinh trung bình với mức độ phù gai theo MFS được tính bằng tương quan Spearman, tính hệ số tương quan R. Sự khác biệt về tỷ lệ có tăng RNFL giữa các nhóm vị trí, kích thước, bản chất
khối u được đánh giá bằng cách sử dụng phép kiểm Chi bình phương. Tất cả các số liệu thống kê mô tả và so sánh được thực hiện bằng cách sử dụng gói phần mềm SPSS v.20.0.
KẾT QUẢ
Chúng tôi khảo sát 30 mắt trên 30 bệnh nhân. Tỷ lệ nữ:nam là 1,72:1 với độ tuổi trung bình là 60,3 ± 15,5 tuổi. Thị lực trung bình lức vào viện theo logMAR 0,14 ± 0,19, 70% có thị lực từ 8/10 trở lên. Thể tích trung bình khối choán chỗ nội sọ 29,71±33,60 cm3. Vị trí thường gặp là thuỳ trán và thuỳ thái dương.
Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=30)
Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
18-49 5 16,7
50-59 7 23,3
60-69 11 36,7
>70 7 23,3
Tổng 30 100,0
Bảng 2: Phân bố khối choán chỗ theo giải phẫu bệnh (n=30)
Giải phẫu bệnh khối u Số trường hợp
Tỷ lệ (%)
U lành tính
U tế bào thần kinh đệm 19 63,4
U lympho 1 3,3
U màng não 4 13,3
U màng mạch não thất 2 6,7 U ác
tính
U di căn 3 10,0
U nguyên bào thần kinh đệm 1 3,3
Khi khảo sát mối tương quan giữa kết quả OCT và MFS, kết quả OCT cho giá trị độ dày RNFL trung bình 172,25 68,94 m. Đối với khả năng chẩn đoán và phân độ phù gai, chúng tôi ghi nhận được độ dày lớp sợi thần kinh trung bình trên OCT có mối tương quan thuận chặt với mức độ phù gai thị theo phân độ MFS với hệ số tương quan R=0,952 (p <0,05, sử dụng phép kiểm Spearman) (Hình 2).
Hình 2: Phân bố độ dày lớp sợi thần kinh theo phân độ MFS Về giá trị chẩn đoán phù gai thị của OCT, so
sánh trên lâm sàng có kết quả độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng 94,4% và 90% (Bảng 3).
Bảng 3: Tần suất phát hiện phù gai thị trên OCT và trên lâm sàng
Trên OCT Theo MFS
Tăng RNFL
Không tăng
RNFL Tổng cộng
Có phù 17 1 18
Không phù 3 9 12
Tổng cộng 20 10 30
Bảng 4: Tương quan tỷ lệ (%) sự tăng RNFL và thể tích khối u (p=0,592)
Trên OCT
Thể tích Tăng RNFL Không tăng RNFL
40 cm3 72,2 27,8
< 40 cm3 63,2 36,8
Về vị trí của khối u khi phân chia theo thuỳ não và sự liên quan tới đường giữa, chúng tôi nhận thấy 100% khối u ở thuỳ chẩm, hơn 80%
trường hợp thuộc nhóm khối u thuộc từ 2 thuỳ
não trở lên gây ra tình trạng tăng RNFL. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,096). Tính chất chèn ép đường giữa của khối u gây ra tăng chỉ số RNFL có 71,4% trường hợp gây ra tình trạng phù gai biểu hiện trên cận lâm sàng, sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê (p=0,605).
Khi xét về bản chất khối u theo giải phẫu
bệnh, trong nhóm u di căn, 100% trường hợp có tăng độ dày RNFL, nhóm tế bào thần kinh đệm có tỷ lệ này là 78,9%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,071) (Hình 3). Theo nhóm u lành và ác, riêng nhóm u ác tính, có 3/4 trường hợp có tăng RNFL trên OCT, tỷ lệ này ở nhóm u lành là 65,4%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,704).
Hình 3: Phân bố tăng độ dày RNFL theo giải phẫu bệnh u
BÀN LUẬN
Chúng tôi ghi nhận được mối tương quan chặt giữa kết quả OCT và phân độ MFS trên hình màu đáy mắt. Chỉ số độ dày RNFL và mức độ phù gai thị theo MFS có mối tương quan thuận chặt, hệ số tương quan R = 0,952. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Scott CJ (2010) cho R=0,85, nghiên cứu của tác giả Ahuja S (2015) có R=0,795(2,5). Tác giả Tang L (2015) cũng chỉ ra giữa các kết quả đo lường trên hình chụp màu đáy mắt, kết quả OCT và thang đo MFS có mối tương quan chặt với nhau(6).
Sử dụng cận lâm sàng là OCT trong chẩn đoán phù gai ghi nhận được độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt 94,4% và 90%. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Bassi ST (2014) cho giá trị chẩn đoán phù gai có độ nhạy và độ đặc hiệu đều đạt 100%(7). Nghiên cứu năm 2009 của tác giả Johnson LN sử dụng OCT cho độ nhạy và độ đặc hiệu đều đạt 63% khi đánh giá định tính, và lần lượt là 80% và 90% khi đánh giá
định lượng(8). Tuy có sự khác nhau giữa các nghiên cứu, nhưng với giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu như trên, OCT có thể được sử dụng như một xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán phù gai.
So sánh với phương pháp sử dụng MFS, tác giả Frisen đã cho kết quả độ nhạy dao động từ 93% - 100%, độ đặc hiệu dao động từ 88% đến 96% do tính chủ quan của phương pháp này(9). Như vậy, OCT là một phương pháp hỗ trợ về mặt định lượng, tăng tính khách quan của chẩn đoán phù gai bằng thang điểm MFS.
Khi xác định mối tương quan giữa phù gai trên OCT với các đặc điểm khối u, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận nhóm khối u có kích thước từ 40 cm3 trở lên có tỷ lệ tăng RNFL cao hơn nhóm còn lại nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Hiện nay chưa có tác giả nào tiến hành so sánh tỷ lệ tăng RNFL trên OCT giữa các nhóm kích thước khối u.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ tăng độ dày lớp sợi thần kinh giữa các
nhóm vị trí khối u không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi ghi nhận khi khối u thuộc thuỳ chẩm, hoặc liên quan đến 2 thuỳ não trở lên là nhóm có tỷ lệ tăng RNFL cao nhất. Kết quả nghiên cứu của tác giả Onakpoya OH (2009) có một số điểm khác biệt về mặt tỷ lệ khối u vùng thuỳ trán, hay cụ thể hơn khối u càng ở phía trước thì càng có nguy cơ xuất hiện triệu chứng phù gai(10). Khi khối u có liên quan tới đường giữa thì có sự tăng lên về tỷ lệ có tăng RNFL, tuy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của chúng tôi có đa số là u lành tính, khi so sánh tỷ lệ có tăng RNFL cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm u này. Tuy nhiên nhóm u ác tính có tỷ lệ tăng RNFL là 75%.
Kết quả này của chúng tôi khá tương đồng với tác giả Serova N (2009) với sự khác biệt giữa các nhóm vị trí và tính chất giải phẫu bệnh của khối u có ý nghĩa thống kê(11).
Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế.
Đây là nghiên cứu khởi đầu khảo sát vai trò của OCT trong chẩn đoán phù gai thị nên việc chọn mẫu có cân nhắc. Mẫu nghiên cứu gồm bệnh nhân đang điều trị nội trú có chỉ định phẫu thuật thường ở giai đoạn muộn. Kích thước khối u mang tính chất ước luợng trên MRI do đó dẫn tới sai số. Nghiên cứu cỡ mẫu chưa đủ lớn và thời gian chưa đủ lâu để phản ánh một cách rõ ràng hay có ý nghĩa thống kê về vai trò OCT trong chẩn đoán phù gai.
KẾT LUẬN
OCT có thể được ứng dụng như là một công cụ cận lâm sàng mang tính khách quan, hiệu quả trong chẩn đoán phù gai ở bệnh nhân có khối choán chỗ nội sọ, hỗ trợ song song với thang điểm Frisen hiệu chỉnh để tăng tính chính xác
của chẩn đoán phù gai trên những bệnh nhân này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cassidy LM, Sanders MD (1999). "Choroidal folds and papilloedema". Br J Ophthalmol, 83(10):1139-1143.
2. Scott CJ, Kardon RH, Lee AG, et al (2010). “Diagnosis and grading of papilledema in patients with raised intracranial pressure using optical coherence tomography vs clinical expert assessment using a clinical staging scale”. Arch Ophthalmol, 128(6):705-711.
3. Bryszewski B, Pfajfer L, Aneta AB (2012). "Functional rearrangement of the primary and secondary motor cortex in patients with primary tumors of the central nervous system located in the region of the central sulcus depending on the histopathological type and the size of tumor: Examination by means of functional magnetic resonance imaging". Polish Journal of Radiology, 77(1):12-20.
4. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, et al (2016). "The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary". Acta Neuropathol, 131(6):803-20.
5. Ahuja S, Anand D, Dutta TK, et al (2015). "Retinal nerve fiber layer thickness analysis in cases of papilledema using optical cohenrence tomography - A case control study". Clinical Neurology and Neurosurgery, 136:95-99.
6. Tang L, Kardon RH, Wang JK, et al (2012). "Quantitative Evaluation of Papilledema from Stereoscopic Color Fundus Photographs". Investigative Ophthalmology & Visual Science, 53(8):4490 - 4497.
7. Shikha TB, Kuppuswamy PM (2014). "Optical coherence tomography in papilledema and pseudopapilledema with and without optic nerve head drusen". Indian Journal of Ophtalmology, 62:1145-1151.
8. Johnson LN, Diehl ML, Hamm CW, et al (2009).
"Differentiating Optic Disc Edema From Optic Nerve Head Drusen on Optical Coherence Tomography". Arch Ophthalmol, 127(1):45-49.
9. Frisien L (1982). "Swelling of the optic nerve head: a staging scheme". Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 45:13-18.
10. Onakpoya O, Komolafe E, Akintomide F, et al (2009).
"Opthalmic manifestations in patients with intracranial tumours". African Journal of Neurological Sciences, 28(1):53 – 60.
11. Serova N, Eliseeva N, Shifrin M (2009). "Papilloedema in Patients With Brain Tumour". Neuro - Opthalmology, 33:100-105.
Ngày nhận bài báo: 12/03/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 13/01/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021
