t~i Mfiu s6 01 -Bang kechi phi kham b~nh, ·chtni b~nh ngo~i tru va Mfiu s6 02- Bang ke chi phi kham b~nh, chua b~nh n(>i tru

(1)

-

BQYTE

S6: 3455/QB-BYT

CQNG HOA

xA

H<)I CHU NGHiA VI$T NAM

I>Qc l~p- T'! do- H~nh phuc

Ha N(Ji, ngay 16 thang 9 nam 2013

QUYETDJNH

Slfa dfii, bfi sung QuySt djnh

sA

517/QD-BYT ngay 23/02/2011 ctia BQ Y tS Ban hanh mlu Bang kechi phi kham b~nh, chfra b~nh

Stf dl}.ng t~i cac ^CO'SO' kbam b~nh, chfra b~nh

B(> TRU'ONG B(> Y

TE

Can cu Lu~t Bao hiSm y tS s6 25/2008/QH12 ngay 14 thang 11 nam 2008;

Can cu Lu~t kham b~nh, chua b~nh s6 40/2009/QH12 ngay 23 thang 11 nam 2009;

Can cu Nghi dinh s6 Nghi djnh s6 63/2012/ND-CP ngay 31 thang 8 nam 2012 cua Chinh phu quy dinh chuc nang, nhi~m ^V\},quySn h~n va C<J cfiu t6 chuc cua BQ y tS;

Theo dS nghi cua V\1 truemg V\1 Bao hiSm y tS, Vl;l truemg Vl;l KS ho~ch - Tai chfnh va C\IC truemg C\IC Quan ly kham, chua b~nh,

QUYETDJNH:

Di~u 1. Sua ddi, b6 sung QuySt djnh.,s6 517/QD-BYT ngay 23 thang 02 nam 2011 cua B9 Y tS Ban hanh mfiu Bang ke chi phi kham b~nh, chua b~nh sir d\}ng t~i cac ca sa kham b~nh, chua b~nh nhu sau:

1. Bai bo quy djnh chu ky xac nh~n cua "D~i di~n C<J sa kham chua b~nh"

t~i Mfiu s6 01 -Bang kechi phi kham b~nh, ·chtni b~nh ngo~i tru va Mfiu s6 02- Bang ke chi phi kham b~nh, chua b~nh n(>i tru.

2. Bai bo quy djnh chu ky xac nh~n cua "Giam dinh vien BHYT" t~i Mfiu s6 03 ~ Bang ke chi phi kham b~nh, chua b~nh t~i tr~m y tS xa, phuemg

Di~u 2. Ban hanh kern theo QuySt djnh nay "Bang kechi phi kham b~nh, chua b~nh sir dl;lng t~i cac C<J sa kham b~nh, chua b~nh" va Huang dfin sir dl;lng,

bao g6m: .

1. Mfiu s6 1: "Bang kechi phi kham b~nh, chua b~nh ngo~i tru"

2. Mfiu s6 2: "Bang ke chi phi kham b~nh, chua b~nh n(>i tru "

3. Mfiu s6 3: "Bang-ke chi phi khani b~nh, chua b~nh t~i tr~m y tS xa, phuemg"

(2)

4. Huang d~n

su

dl,mg "Bang kechi phf kham b~nh, chfra b~nh

su

^dt.mg

t~i cac ca

sa

^kham^b~nh,^chuab~nh".

·Di~u 3. Giam d6c SaY tS cac tinh, thimh ph6 tqrc thu()c trung uang, Thu truang y tS nganh c6 trach nhi~m chi d;;to cac ca

sa

^kham^b~nh,^chfra^b~nh^trvc

thu()c sir dl)ng m~u Bang ke ban hanh kern theo QuySt djnh nay.

Di~u 4. QuySt dinh nay c6 hi~u lvc kS tir ngay ky ban hanh.

Di~u 5. Cac ong (ba): Chanh van phong B(), Chanh thanh tra B(), V\1 truang V\1 Bao hiSm y tS, V\1 truang V\1 KS ho;;tch- Tai chfnh, C\lc truang C\lc quan ly kham, chua b~nh va Hinh d;;to cac V\1, C\lc c6 lien quan, Giam d6c Sa Y tS cac tinh, thanh ph6 trvc thu()c trung uang, Thu truang y tS nganh, Giam d6c cac b~nh vi~n va Vi~n c6 giuang b~nh trvc thu()c B<? Y tS chiu trach nhi~m thi hanh Quyst dinh nay.

Noi nhan:

- Nhu Di€u5;

-01c Thu tru6ng B<) Y tS;

-B9 Tai chinh;

- BHXH Vi~t Nam;

- Oic Vv, Cvc, Thanh tra B<;'>, Van phong B<);

-Website BQ Y tS; ·

- Luu: VT, BH.

KT. B(> TRUONG THUTRUONG

Nguy~n Thi Xuyen

(3)

Ban himh kem thea Quyit ajnh

s6

3453 IQD-BYT ngay 16 thang 9 nam 2013 cua B(J truimg B(J Y d ban hanh mdu Bimg ke chi ph£ kham b?nh, chua b?nh su d1,mg

tt;li cac CO' sa kham b?nh, chua b?nh"

HUONG DAN SUDUNG

MAU BANG :KECHI PHi KHAM B:E:NH, CHUA n:tNH SUDl)NG T~I

cAc

CO

SO

KHAM B:E:NH, CHUA B:E:NH

B<) Y t@ hu6ng d~n sir dvng m~u "Bang ke chi phi kham b~nh, chua b~nh n<)i tru", "Bang kechi phi kham b~nh, chua b~nh ngo~i tru" va "Bang kechi phi kham b~nh, chua b~nh t~i tr~m y t@ xa/phucmg" (sau day gQi t~t la Bang ke) ban hanh kern theo QuySt dinh s6 /QD-BYT ngay thang nam 2013 cua B<) truemg B<) Y t@ nhu sau :

I. M\lc dich, yeu ciu:

- Bang ke dugc Slr dvng dS t6ng hgp dfty du, chi ti@t chi phi cua cac djch vv kham b~nh, chua b~nh theo quy dinh da dugc su dvng cho nguai b~nh t~i cac ca sa kham b~nh, chua b~nh dS him ca sa thanh toan v&i nguai b~nh ho?c ca quan bao hiSm xa h<)i ( ddi v&i nguai b~nh BHYT).

- Bao dam phu hgp v&i quy trinh chuyen mon trong kham b~nh, chua

b~nh.

- Biw dam tinh cong khai, minh ^b~ch

II. PhuO'ng phap tAng hQ'p va trach nhi~m 'phap

ly :

1. Nguyen tcic chung

- Cac chi phi theo quy dinh trong qua trinh kham b~nh, chua b~nh cua tVt1g nguai b~nh dugc t6ng hgp dfty du, chinh xac vao Bang ke, can cu ghi chep tren

li6

sa, b~nh an vS cac.djch V\1 da Slr d\}ng:cho nguai b~nh. Nguai b~nh ho?c d~i di~n cua nguai b~nh, nguai giam h9 dU:Q'c·thong bao vs cac Io~i dich V\1 va s6 lugng dich V\1 da Slr d\]!ig va ky xac nh~ri tren bang ke. Cac ben lien quan c6 trach nhi~m ky xac nh~n va chiu trach nhi~in tru&c phap lu~t vs tinh dAy du, chinh xac cua cac thong tin· dugc t~p hgp t~rBang ke.

. .

- Lanh d~o ca sa -kham b~nh, chua·o~nh phan cong nguai chju trach nhi~m t6ng hgp cac dich V\1 da su dvng cho nguai b~nh (gQi t~t la Nguai l~p bang ke), nhan vien k@ tmin chiu trach nhi~m ap gia, tinh chi phi cua cac djch V\1

da t6ng hgp tren bang ke (gQi t~t la K@ toan vi~n phi). Lanh d~o cac ca sa kham chua b~nh c6 su d\lfig phan mem quan ly chi phi kham b~nh, chua b~nh phan cong can b<) chiu trach nhi~m theo d6i va giam sat quy trinh nh~p li~u va xu ly s6 li~u

a

^timgkhau, dam bao kSt qua t6ng.ligp tren Bang ke chinh xac va dfty du.

- Ca quan BHXH c6 trach nhi~m cu n~ftn vi en giam dinh BHYT kip thai cac chi phi phat sinh cua· ~guai b~nh BHYT ~heo cac quy dinh,hi~n hanh cua

1

(4)

Phap -lu~t; ky xac nh~n tren bang _ke chi phi kham b~nh, chua b~nh n9i tru va hoan thanh tru&c thai h~n quy~t tmin dinh ky. Trong truang hgp ca quan BHXH thi~u nhan h,rc thi ca quan BHXH va ca

sa

^kham^b~nh,^chua^b~nhcling ph6i hgp ban b~c, th6ng nhfrt giai phap kh~c ph\lC tren nguyen t~c khong anh huang t6'i quySn lgi cua nguai b~nh BHYT va ho~t d9ng kham b~nh, chua b~nh cua ca

sa

kham b~nh, chua b~nh.

2. Huang ddn each ghi chep Bang ke 2.1. Ph~n d~u cua Bang ke

- "S6 b~nh an": Ghi "S6 luu trfr" tren b~nh an n9i tru (theo m~u h6 sa b~nh an dung trong b~nh vi~n ban hanh kern theo Quy~t dinh s6 4069/2001/QD- BYT ngay 28 thang 09 nam 2001 cua B9 truang B9 Y t~) ho~c b~nh an diSu tri ngo~i tru nh~rn giup cho vi~c tim b~nh an khi c~n thi~t;

- "Ma s6 nguai b~nh": ghi rna s6 nguai b~nh do C(J

sa

^kharn^b~nh, ^chua

b~nh cfrp cho nguai b~nh (n~u co). M6i nguai b~nh chi co m9t rna s6 duy nhat t~i m9t C(J

sa

^kham^b~nh,^chua^b~nh,nhung co th@ co nhiSu rna s6 luu tru b~nh an khac nhau cho nhiSu dgt diSu tri.

- "S6 kharn b~nh": ghi s6 thu tv trong "SB kham b~nh" (theo m~u s6 chuyen man ban hanh kern theo Quy~t djnh s6 4069/2001/QD-BYT ngay 28 thang 09 nam 2001 cua B9 truang B9 Y t~).

2.1 Phfin hanh chinh

- M\lc 1: HQ ten nguai ^b~nh,Ngay thang nam sinh, Gi&i tinh: ghi theo The BHYT ( d6i v&i nguai b~nh BHYT) ho~c theo thong tin tren b~nh an, s6 kharn b~llh ( d6i v&i nguai b~nh khong co BHYT);

- M\lc 2: Dia chi: Ghi theo dia chi ghi tren the BHYT (d6i v&i nguai b~nh BHYT) ho~c theo b~nh

an,

^{s6 kham}^b~nh( d6i v&i nguai b~nh khong co BHYT)

- M\lc 3: Danh dfru X vao 6 ~uorig sau C\lrn tu "Co BHYT" n~u la nguai

b~nh co BHYT va ghi rna the BHYT theo the BHYT; ghi r6 gia tri cua the tir ngay/thang/narn d~n ngay/thang/narn. Truong hgp la nguai b~nh co BHYT nhung kharn chua b~nh tv chQn ho~c vugt tuy~n cling ghi d~y du thong tin vS the BHYT.

- M\lc 4: Danh dfru X vao 6 vuong sau C\lm tir "Khong co BHYT" d6i v&i nguai b~nh n9p vi~n phi;

'- M\lc 5: Ghi dfiy du ten cua ca

sa

dang ky kham chua b~nh ban d~u ghi tren the BHYT ( d6i v&i nguai co BHYT); D@ tr6ng d6i v&i nguai khong co BHYT.

- M\lC 6: Ghi rna s6 cua nai dang ky kham chua b~nh ban d~u theo rna s6 ghi tren the BHYT dS xac dinh ngu6n quy kharn, chua b~nh ( d6i v&i nguai co BHYT); DS tr6ng d6i v&i nguai khong co BHYT.

- Mvc 7: Ghi thai gian d~n kharn theo ngay, gia nguai b~nh d~n kharn (d6i v&i rn~u 01/BV va rn~u 03JTYT) ho~c nh~p vi~n (d6i v&i rn~u 02/BV, rn~u

2

(5)

BHYT; rieng thu6c diSu tri ung thu, ch6ng thai ghep ngoai danh rnvc BHYT duqc x@p thanh rn9t tiSu nhorn trong nhorn thu6c va dich truysn.

sau:

Chi phf cho rn6i djch V\1 duqc ghi chep tren rn{)t dong, theo tirng c{)t nhu - C{)t (1): Ghi n{)i dung chi phi (vi dv: XN A);

- C{)t (2) : Ghi don vi tinh (vi dvl~n xet nghi~rn) ; - C{)t (3) : Ghi s6 lugng (vi dv 2 l~n xet nghi~rn) ; - C{)t (4): Ghi don gia (vi dvSO.OOO d6ng);

- C{)t (5): Thanh tiSn- ghi k@t qua tinh chi phi cua n{)i dung djch vv (1), b~ng don gia x s6 luqng = c{)t (4)x c{)t (3); vf dv b~ng 50.000 d6ng x 2 b~ng 100.000 d6ng;

- C{)t ( 6) : Ghi s6 tiSn quy BHYT chi tra theo quy djnh cua Lu~t BHYT, vf dv din Clr vao lo~i djch V\1 (trong hay ngoai danh rnvc BHYT; dich vv binh thuemg hay djch vv ky thu~t cao, chi phi l&n) ; vao tuy~n kharn chua b~nh (n~u vugt tuy@n, BHYT chi tra 70%, 50% hay 30); vao nh6rn d6i tugng tharn gia cua nguai b~nh ( v&i rnuc huang khi kharn b~nh dung tuy~n (100%, 95% hay 80%) ... ;

- C{)t (7) : ghi s6 tiSn rna nguai b~nh duqc cac ngu6n tai chfnh khac h6

trq (vf dv h6 trq cling tra 5% tu cac chuang trinh y t@ su dvng vbn vay cua WH);

- C{)t (8): ghi s6 tiSn rna nguai b~nh phai t\1' tra cho djch V\1, sau khi da duqc quy BHYT va cac ngu6n tai chfnh khac h6 trq, b~ng CQt (5)- CQt (6) - CQt (7).

Sau rn6i nh6rn dich V\1, chi phi cua cac dich V\1 trong tiSu nh6rn duqc c{)ng l~i, ghi vao cac dong "C{)ng 1 ", "c{)ng 2", vv. Tfmg chi phi ghi b~ng s6 cho cac CQt (5), (6), (7) va (8) duqc ghi

a

dong "T6ng c{)ng"

a

cu6i bang ke. K@t thuc bimg ke, c~n ghi b~ng chu cho cac mvc "T6ng chi phi kharn b~nh, chua b~nh", "S6 tiSn duqc quy BHYT thanh to an", "S6 tiSn nguai b~nh t\1' tra" va "S6 tiSn

tu

ngu6n khac" .

3. Chit kj xac nhcJ,n

a

bang

ke.

a) Chu ky xac nh~n cua Nguai l~p bang ke va K~ toan vi~n phi

a

^{Bang ke}

duqc th\fc hi~n nhu sau:

- Chu ky cua Nguai l~p bang ke (m~u s6 01/BV, 02/BV, 03/TYT): la chu

ey

CUa nguai duqc lanh d~o CO' sa giao trach nhi~m t~p hqp thong tin

a

^ph~nhanh chfnh CUa bang ke, t6ng hqp cac djch V\1 da SU dvng cho nguai b~nh trong qua trinh kharn, chua b~nh t~i ca sa (n{)i dung cua cac CQt (1), c{)t (2) va c{)t (3). Rieng d6i v&i bang ke m~u s6 03/TYT danh cho Tr~m y t~ xa, phuemg, nguai l~p bang ke chiu trach nhi~m t6ng hqp toan b{) va hoan thi~n bang ke.

4

(6)

- Chu ky cua K~ toan vi~n phi (m~u s6 01/BV, 02/BV): Ht chu ky cua nhan vien k~ toan duqc giao trach nhi~m ap gia, tinh chi phi cua timg dich vv da su dvng cho nguai b~nh, xac dinh ngu6n thanh tmin ( c()t ( 4 ), ( 5), ( 6), (7) va (8) va hoan thi~n bang ke.

D6i v6i ca ScJ kham b~nh, chua b~nh da ap dvng cong ngh~ thong tin thi giao Giam d6c b~nh vi~n uy quySn cho K~ to an ca sa KCB: Nguai l~p bang ho~c KS to an vi~n phi. Trong bang ke g6m 3 chu ky, cv thS:

(1) D~i di~n ca sa KCB la Nguai l~p Bang ho~c KS tmin vi~n phi; (2) Nguai b~nh va (3) Giam dinh vien, trong phftn huang d~n cftn neu r6 Giam dinh vien ky xac nh~n k~t qua v6i cac h6 sa da giam dinh.

- D6i v6i ca ScJ chua ap dvng cong ngh~ thong tin, Bang ke g6m 4 chu ky, cv thS: (1) Nguai l~p bang, (2) KS toan vi~n phi; (3) Nguai b~nh va ( 4) Giam dinh vi en.

- Nguai l~p bang va k~ toan vi~n phi la nguai do Giam d6c b~nh vi~n uy quySn D~i di~n cho ca sa kham b~nh, chua b~nh.

b) Chu ky cua Truang tr~m y tS xa, phuang (M~u s6 03/TYT) la chu ky cua truang tr~m y ts ho~c nguai duqc truang tr~m y ts uy nhi~m ky xac

nh~n bang ke;

c) Chu

kY

cua nguai b~nh/nguai giam h() (M~u s6 01/BV, 02/BV, 03/TYT): la chu

kY

cua nguai b~nh, ho~c d~i di~n nguai b~nh, ho?c chu ky cua b6, my, nguai giam h() cua nguai b~nh trong truang hqp nguai b~nh la tre vi thanh nien, ky xac nh~n n()i dung va s6 luqng cac dich vv nguai b~nh da su dvng trong thai gian kham b~nh, chua b~nh t~i ca sa.

d) Chu ky cua giam dinh vien BHYT (M~u s6 01/BV va M~u s6 02/BV):

la chu ky cua nhan yien giam dinh BHYT, duqc ca quan BHXH phan cong nhi~m vv lam .cong tac giam dinh t~i ca sa kham b~nh, chua b~nh,

ky xac nh~n da giam dinh cac chi phf kham, chua b~nh rna nguai b~nh

duqc huang theo quy dinh cua Lu~t BHYT.

B() y tS khuySn khich cac C(J ScJ kham b~nh, chua b~nh su dvng cong

ngh~ thong tin trong cong tac quan ly va tac nghi~p; vi~c tmg dvng cong ngh~

thong tin trong vi~c quan ly h6 sa, b~nh an cua nguai b~nh se giup ca sa kham b~nh, chua b~nh l~p Bang ke nhanh chong, dfty du va chfnh xac, t~o diSu ki~n

thu~n lqi cho vi~c thanh toan chi phi kham b~nh, chua b~nh theo cac quy d!nh

hi~n hanh cua Phap lu~t./.

5

(7)

M~u

s6

1. Ban himh kern thea Quyit ajnh s6 3453 /QD-BYT ngay 16 thdng 9 nam 2013 cua B(J truimg B(J Y

ti

ban hanh mdu "Bang ke chi phi khdm b¢nh, chua b¢nh sU: d1,mg

t(li cdc ^{CO' ScY}kham b¢nh, chua b¢nh"

B9 Y t~/Sa Y t~!Y t~ nganh: ... . Ca

sa

kham, chua b~nh.: ... . Khoa: ....... .

M§u s6: 01/BV

sa

^kham^b~nh:

Ma sA ngU'Oi b~nh:

BANG

KE

CHI PHI

KIIAM

B.¢NH, CHUA B.¢NH NGO~I TRU I. Hanh chinh:

(1) H9 ten ngm)i b~nh:... Ngay sinh: ... ./ ... ./... Gi&i tinh: Nam D NuD (2) Dia chi: ........... . (3) Co BHYTD Mathe BHYT:

I I I I I I I

Gia tri tir ... ./ .... ./ ... d€n .... .!. .... .! ... ..

( 4) Khong c6 BHYT

D

(5) Ca

sa

dang ky KCB BHYT ban diu: .......................... . (6)Ma s6 cua ca

sa

dang

ky

KCB BHYT ban diu

(7) D~n kham: ...... gio .... ngay ... ./ ... .1 ... .

(8) K~t thuc dQt diSu tri ngoc;ti tru ... gio .... ngay ... ./ ... .1 ... T6ng s6 ngay di~u tri:

D

(9) cap Clru

0

^Dting^tuy~no Nai chuy8n d~n: ... (10) Trai tuy~n

D

(11) Chcln doan: ... :::: ... (12) Ma b~nh (ICD-10) \ . \

11. Chi phi kMm, chfta

b~nh:

^N ^uAn^thanh^toan^{(dbn )}

A 1

Don Thanh Quy , N gU'Oi

Don vi So gia

ti~n

^BHYT

~ac b~nh

N(>i dung

I

^tlnh

I

^hrC}'Ilg ^(dbng) ^(dbng) ^{(dbn )} ^(dong) ^{(d6n )}

(1) I ⁽²⁾ I (3) I < 4) .. I (5) I (⁶⁾ ^(?) ^(s)⁼(s)-(6)-(7)

1. KMm C()ng I

4~Chfuldoan hinh anh:

C(>ng4-

-· -··

~~~~~~ =~~~~~~~~ ~~~[~~~ ~~

(8)

: 8 Mau

va

che phfun mau:

, _______________ .. _________ .. _____________ .. _____ .. __ .. _____________ .... - ... r.-· .. ··-·-... -.... T ... - ... _ .. r_ .... __ .. ____ ... T.... .. ... _____ ... r ... _ ... ___ .. _____ T_ .. ____ .. _ ... ___ ... ., ... - .... - ... ___ .. _ ... ..

I

I I

^I

C{)ng8 9.Thu6c, dich truy~n

f---·-·-··----·--- CQng 11

Tong cqng ^X ^"

sa

^ti~nghi bdng chir:

T6ng chi phi dqt: di~u tri ...... .

S6 ti~n Quy BHYT thanh toan: ... .

s6 ti~n nguai b~nh trci. ... . Ngu6nkhac ............... .

NGVOI LAP BANG ICE

(ky, ghi ro hQ ten)

xAc NHAN cuA NGVOI BENH

(ky, ghi ro hQ ten)

Ngay .... thimg ... nam ... .

KE

TOAN VIEN PHi (ky, ghi r6 hQ ten)

N gay .... thang .... nam ...... . GrAM DlNH BHYT

(ky, ghi r6 hQ ten)

(9)

M~u

s6

^2.Ban himh kern theo Quydt atnh s6 3453 IQD-BYT ngay 16 thang 9 niim 2013 cua B<) truang B<) Y d ban himh mdu "Bimg ke chi phi kham b~nh, chua b~nh su d1,mg

tt;zi cdc ca sa kham b~nh, chua b~nh"

B9 Y te/Sa Y t€/Y te nganh: ... . Ca

sa

kham b~nh, chua b~nh: ... . Khoa: ............ .

M§u

sa

^02/BV

sa

^{benh an:}

Ma s"a nguiri b~nh:

BANG

KE

CHI PHI

KHAM,

CHUA B.¢NH NQI TRU I. Hanh chinh:

(1) HQ ten nguai b~nh: ... Ngay sinh: ... ./ ... ./ .... Gi&i tinh: Nam

D

^Nu

D

(3) Dia chi: ........................................ . (3) C6 BHYT 0Ma the BHYT:

I I I I I I I

Gia tri tu ... ./ .... ./ ...

d~n

... / ... / .. .

( 4) Khong c6 BHYT

D

(5) Ca

sa

dang ky KCB BHYT ban dfiu: ... , ... . (6)Ma s6 cua ca sa dang ky KCB ban dfiu:

I - I

(7) Vao vi~n: ... gia .... ngay ... ./ ... / ... (8) Ra vi~n gia ... ngay ... ./ ... / ... T6ng s6 ngay di~u tri:

D

(9) C~p c(ru

D

^Dling^tuy~n

D

^NaichuySn d€n: ... (10) Trai tuy€n

0

(11) Chfui doan khi ra vi~n: ... (12) Ma b~nh (ICD-lO)j

I

II. Chi phi kham, chfra b~nh:

N()idung

(1)

Don vi tinh

(2)

S^A Don ^I o I gia luQ'Dg ^(dbng)

(3) (4)

Thanh tiin

(dbng) (5)

N~uAn thanh tmin Ngll'Oi Quy Khac benh BHYT ( dbng) ( d6ng)

(dbng)

(6) I (7) I (8) = cs)-(6)-(7)

J::Jig~..&uffi!_s_~~en

^khoa ^·--·^______

3 _____ 1 _-=-~-._. 1 -..~=-.~~~-~=~~ ·:··~=-.~==~r~~-=~~~=-j · =====:~~-.~=--

:~~-~====~===-~

^2.Xet^nghi~m:

•============:

CQng-2 . .

""i"C'h~-d~~~hl~-fuili~-·-·--··---····~--

----- .. 1--

CQng3 4. Tham do chuc nang:

· s -·

. Thu

"" ... -;, -···;;-··--··•··••·••--··;:;;;···--···---·-·· thu~t,

phau thuat· ^{• •}

··-···• -···-··---~---···-·--·-·-····-···--··-·---··--···--·---·--·--

... ^CQ^A^ng^.^·⁴L ... - ... _L... ... --···---··-1··---·--·-·--_t ________ ---·-----!

•···---·· ... -... -... _, .. --.. ·- . ----... -... -... -...

5?.?.~~--~

...

^L...---· .... .l.. ... _L ___________ .... .L .... _. ___________________ ,

6. Dich V\1 ky thu~t cao chi phi 16n:

(10)

j ... : .. : ... : ... _ ... --···-·---·-···---··-·-·-··---·---··- ···-·-··-·-·-,-··--... .1 ···-····-····--··--·-··-·-···[ ... ···-·-···--···-··-·-··..! ... ____ ... - ···!-·--·-··--····-···-···-1-·--···-··-·-··--····---···l ···-···-·-···--····•·-···-··-···-····

C(>ng6

··--···-···-·-···-··--,--.···--·--···--·-·-·-·-··--··--·-·-····-···-··· ····-·-···--··-···-····--·--·--····-····---·-·-·-···-···--···-·--··--·-···--···L.-... ,_,, __ ,,_,,,,,,_,_,,.l.. ... , __________ , •••• .l ... _,, ... ____ ,,, .. ,, ... .

7. Mau va che pham mau:

1---··· .. -·--·---.. -·-.. -·---·--.... ---... , ... -.... -... , ... - ... -.. -... ___ ,., ... - ... _ ... _r-·-.. ·--... .

~---·-··---.. ---.. ----·--·---·---·-·--··-.... ----+--·-·-·---+---.. -.... --·-·-!"-·"·---.... - .... ·-! .. ·-.. ---·--·-.. ·---+·---·---·-·--!"-"""-"""""'-·"1-"'"'""·---... _ ... _, .... , .. ,_, ... __ .. ,

-·- " ''""""""""'""1"-'"'""'-"'"'"'"""'""t' " " " " " " " ' " - ' " " ' ' - " " ' - ' " " ' " '"""''"''""'''

C(>ng7

-·-··-... ", .. ,,,, .. , ... ,._, _ _ ,,,,, .. _ .. ,,,,_ ... , ... -... ,,,,,,, .• ,,,,,,...,._ ... _ .... , . _ , , , , _ ,L., ... , .. _.,,,,,_, ... _,, .. ,,,_.,,_.,,,I_,,, .. ,,_ .. ,,,, _ _ ,,, .. _ _ _ ,.J, , _ , __ .. , .... ,,,_.,,, .. l. ___ ,,, .. ,, ... ·-····--··--.,,,,,,, .. ,,,,,, .. ,,,

·-~fTh~-~dt~h--tr~y~~~---·-·--·--·-

...

1···-· .. ---·-····---.. ---··---····-····-···--··---·"---···---····--·--·-··-···-- ····--·---···--···-··---... ··-··-·····---···-··-····- ···--···-····-···-·-···-··-·-···-·-··· ... -·-·-····---·--····--·---···-·-···---·--····-·---

8.1. Trong danh m\lc BHYT:

8.2. Ngoai danh m\lc BHYT:

-~---~-:----~- --~-~- ~-~--~~ F : ~ = l =-- :~--1 -~=:r -~ +~- =-r -_ ~r --•· -_ ~~

8.3. Thuoc dieu tri ung thu, chong thai ghep ngoai danh ID\lC BHYT:

__ ... ---·---~---=r-·----·---~---·---~---.. ---.. ----... ______ ... _ ... _

e-C,, _ _ _ _ _ _ _ _ _

r=:c====~---~---1----1---

_C(>ng8

_ _ ,

-9:-·v~t"tu

Y:1r·--.. ·-·---·--·-.. ·-·---.. ·---.... ·-·-·--.. ---... --.. ---... - ... ---.. ·-·-.. ·-·---·--·· ·-... ____ ..

···---····-··-·-··--··-···-···-··-···----···--·--···--··--····-·--·--···-···-···-···-···-···-···-··-···-···--·---·-·-··---···-···----···--·····-···--···--···-····-···-- ···-···-···-- ... ···-···-···--···-···-·-···-····

9 .1. Trong danh ffi\lC BHYT

I

~~~~:~~ ~ ~~ ~~i ~ ± ;~~-- ~-

^{- - - -1}

-~ f?.: .. ":l ~--c~~y~~ -~ ---

··-··-· ... ---· ···-···-·---,. ···-····-··--···-- ... ,...... ... ... , ... ··---··· ... ,

~-^{.. - ...}____ .. ________ .. ,_ ... _ .. _ _ _______ .. L .. ~---·--... .L_ .. ___ ... --·---L- -.. ---.. ·-·1 ... _____ .. ____ ~ .. ·--·-·--·--·---·----·---•·----·--·- .... ___ ... -.--... .

C(>ng 10 T ;:. ong cqng "'

sa

tiJn ghi hdng chil':

Tbng chi phi kham b~nh, chua b~nh : ... .

S6

ti~n Quy BHYT thanh to an: .......... .

s6 ti~n ngum b~nh tra: ... .

Ngul>n khac: ....... . Ngay .... thang .... nam .... .

NGlfOI L!P BANG KE KE TOAN VI.t;:N PHi

(ky, ghi r6 h9 ten)

xAc NilAN CUA NGlfOI B.t;:NH (ky, ghi r6 hQ ten)

(ky, ghi r6 h9 ten)

N gay .... thang .... niim .... . GIAM DINH BHYT

(ky, ghi r6 hQ ten)

(11)

M~u

s6

3. Ban himh kern theo Quyit iltnh s6 3453 IQD-BYT ngay 16 thang 9 niim 2013 cua B(J truang B(J Y

ti

ban hanh mdu "Bimg ke chi phi kham b?nh, chua b?nh su d1,mg

tgi cac ca sa kham b?nh, chua b?nh,

B9 Y t~!Sa Y t~!Y t~ nganh: ... . Miu s6: 03/TYT Qu?nfHu yc$n: ... .

sa

kham b~nh/SB b~nh an Tr~ y t~ xa/phu0ng ... .

BANG

KE

CHI PHi

KIIAM

B"¢NH, CHUA B.¢NH T ~I T~M Y TE

:xA,

PHUONG

I. Hanh chlnh:

(1) HQ ten ngum bc$nh: ... Ngay sinh: ... ./ ... ./ ... Gi6i tinh:

Nam D NuD

(2) Dia chi: ...... .

(3) C6 BHYT

D

Mathe BHYT:

I I I I I I . I

Gia tri tir ... ./ .... ./ ...

d~n

^....^{.! ...}^.!^...

( 4) Kh6ng c6 BHYT

D

(5) Ca

sa

^dang^kyKCB BHYT ban dAu: .......... . ( 6) Ma s6 cua ca sa dang ky KCB BHYT ban dAu:

I - I .

(7) D~n kham: ... gia .... ngay ... / ... ./ ... .

:.. , • A • • -..' ... I 111. • , • ' ' I I

(8) Ket thuc dqt d1eu tq ngo~1 hwnQl tru ... gw .... ngay ...... . T6ng

s6

ngay di~u trj:

0

(9) C~p ^Clru

D

^Dung^tuy~n

D

(10) Tnli tuy~n

D

(11) Chcin doan: ... .

11. Chi phi kham, chifa bfnh: , Nguiln thanh loin

(db~.

. ~,

1

Don Th~nh Quy , N gU'O'l

Don V! So gia. . tien BHYT

~ac b~nh

N i)i dung

I

tinh

I

^{hrCfDg (}^dbng) ^{( d6ng)} ^{( d6ng)} ^(dong) ^_(dilng)

I (

⁵⁾ ⁽⁶⁾ ⁽⁷⁾ ⁽⁸⁾ (5)-(6)-(7)

I ⁽²⁾

I

⁽³^> ⁽⁴^>^{. . .}

(1)

---:-·---:-·- -:----;--·d^{N a} ^man!;!--1:-er-u

tri

^·noi ^{_,_ _ _}tru: __ ^,---

---I - ---~---J:-:---

^L_

lj_ ---- -l - ---- _ · --__ --· -- ··--·-···-·-··-- --··---·-

-·-5:-Ch~-doan hirin ·anh:

C<)tig 5

(12)

... ···---·-···-···-··· ···---···-··· ... ..

6. Tham do chuc nang

C9ng6 7. Thu thu~t, ph~u thu~t:

C9ng7 8.Thu6c, dich truy~n:

8.1. Trang danh ml,lc BHYT

8.2. BHYT

C9ng8 9. V~ttu y t€

9 .1. Trang danh ^ffi\lCBHYT

9 ~2. N ~ i4a~~~~ 13~Y~ ... : _ ~. · ~ · == f = E :=:

C9ng9

Tongc{)ng

sa

tiin ghi b&ng chit:

Tf>ng chi phi kham b~nh, chua b~nh: ............. .

s6 tiSn Quy BHYT thanh toan: ...... .

s6 ti~n nguoi b~nh tni. ...... . Ngu6n khac ... .

NGVCH LAP BANG KE

(ky, ghi r6 h9 ten)

xAc NHAN cuA NGVOI BBNH

(ky, ghi r6 h9 ten)

Ngay .... thang ... nam ... . TRlJONG TRAM (ky, ghi r6 h9 ten)

·1-

t~i Mfiu s6 01 -Bang kechi phi kham b~nh, ·chtni b~nh ngo~i tru va Mfiu s6 02- Bang ke chi phi kham b~nh, chua b~nh n(&gt;i tru

BQYTE

QUYETDJNH

QUYETDJNH:

HUONG DAN SUDUNG

KIIAM

0

0

J::Jig~..&uffi!_s_~~en

KIIAM

0

t~i Mfiu s6 01 -Bang kechi phi kham b~nh, ·chtni b~nh ngo~i tru va Mfiu s6 02- Bang ke chi phi kham b~nh, chua b~nh n(>i tru