PHẪU THUẬT ROBOT TRONG BỆNH LÝ HIẾM MUỘN THỜI ĐẠI 4.0
Thân Trọng Thạch1, Nguyễn Hà Ngọc Thiên Thanh2
TÓM TẮT
Trong những năm gần đây, với ảnh hưởng của cuộc cách mạng công nghệ 4.0 đã đưa phẫu thuật robot đang trở thành một xu hướng mới được quan tâm. Với ưu thế khắc phục được các khuyết điểm của phẫu thuật viên trong các phẫu thuật nội soi (PTNS) cổ điển như sự khéo tay, sự chính xác cũng như tối ưu hóa tầm nhìn…phẫu thuật robot cho các kết quả trội hơn PTNS cổ điển. Cụ thể là trong điều trị u xơ tử cung, robot có lợi thế với những khối u ở vị trí khó tiếp cận và khả năng khâu đáy u nhiều lớp một cách lý tưởng hơn hẳn PTNS cổ điển. Cũng như trong tái tạo ống dẫn trứng sau triệt sản, sự ra đời của robot phẫu thuật đã mở ra một bước tiếp cận mới vì ngoài những ưu điểm đã mô tả, hình ảnh 3D còn phù hợp trong việc cho phép khả năng phóng đại hình ảnh, tạo thuận lợi cho những thao tác tinh vi, góp phần cải thiện kết quả. Và không thể không đề cập đến những ưu thế của phẫu thuật robot trong điều trị những tổn thương lạc nội mạc tử cung, đặc biệt là loại bỏ nang lạc nội mạc buồng trứng mà không làm mất mô lành buồng trứng, giúp giảm thiểu nguy cơ giảm dự trữ buồng trứng sau mổ cũng như khả năng loại bỏ các tổn thương lạc nội mạc sâu cao hơn khi so với PTNS cổ điển. Ngoài ra, phẫu thuật robot còn được sử dụng trong phục hình tử cung và được báo cáo là an toàn, khả thi và thành công cao. Khi so với nội soi truyền thống, kỹ thuật này cho phép xẻ tử cung với khả năng tổn thương thành tử cung thấp nhất bởi những nâng cấp về hình ảnh, công cụ, khu vực điều khiển. Nhìn chung, bài viết này sẽ cung cấp các thông tin cần biết về robot phẫu thuật mà cụ thể là hệ thống da Vinci trong điều trị hỗ trợ sinh sản cho phụ nữ nói riêng.
Từ khóa: phẫu thuật nội soi cổ điển, điều trị hỗ trợ sinh sản
ABSTRACT
ROBOTIC SURGERY FOR INFERTILITY TREATMENT IN 4.0 ERA
Than Trong Thach, Nguyen Ha Ngoc Thien Thanh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 1 - 2021: 01 - 08
In recent years, the impact of the 4.0 technology revolution has led to robotic surgery becoming a new trend of interest. With advantages that overcome the technical limitations of the surgeon in classic laparoscopic surgery such as personal skillset, precision, or optimizing vision, robotic surgery demonstrates that it is the superior option. Specifically, in the treatment of uterine fibroids, robotic-assisted laparoscopic approach shows to be more favored in treating tumors which are difficult to approach by human hands, along with its demonstrated suturing capabilities. As in laparoscopic tubal sterilization reversal, the introduction of surgical robots has opened up a new approach, since, besides the described advantages, 3D imaging is suitable for magnification of images that helps to facilitate sophisticated operation, hence improving surgery outcomes. Robot has also been widely incorporated in the treatment of endometriosis because of its advantage in the elimination of endometriosis cysts without the loss of healthy ovary tissue, in reducing the risk of post-surgery diminished ovarian reserve (DOR) as well as its superior ability to remove deeper endothelial lesions as compared to conventional laparoscopy. In addition, robotic surgery is also used in uterine restoration and is reported to be safe, feasible and highly successful. Comparing to traditional endoscopy, this technique allows uterine dissection with the lowest possibility of uterine damage by advanced imaging, instruments, and console areas. In this article, we focus on providing information on the use of
1Bộ môn Sản phụ khoa, Đại học Y Dược TP. HCM 2Bộ môn Sản phụ khoa, Đại học Tân Tạo Tác giả liên lạc: BS. Thân Trọng Thạch ĐT: (084)908400040 Email: drthantrongthach@ump.edu.vn
robot, especially the da Vinci Robot system, in the field of assisted reproductive technology (ART) for women.
Removal of uterine fibroids, hysteroscopy, reconstruction of fallopian tubes after sterilization, and treatment of endometriosis are typical examples of robotic surgery for infertility treatment.
Keyword: classic laparoscopic surgery, infertility treatment
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay ứng dụng của robot trong điều trị các bệnh lý phụ khoa đang ngày một phát triển bởi những giá trị mà nó mang lại vượt xa các phương pháp cũ. Sử dụng robot để phẫu thuật trong những trường hợp bệnh nhân mắc bệnh lý có thể can thiệp bằng phẫu thuật là một hướng đi đầy hứa hẹn bởi hiệu quả song hành với tính
xâm lấn tối thiểu và hạn chế tối đa thương tổn có thể phát sinh. Với ưu thế tuyệt đối của mình trong những phẫu thuật đòi hỏi sự tinh tế và chính xác cao, robot hoàn toàn thể đóng góp vào việc điều trị hỗ trợ sinh sản. Trong đó bóc nhân xơ tử cung, tái tạo ống dẫn trứng sau triệt sản và điều trị lạc nội mạc tử cung là những ví dụ điển hình cho điều trị vô sinh bằng robot phẫu thuật.
Hình 1: Ba thành tố chính của hệ thống robot phẫu thuật là buồng điều khiển, tháp robot và bộ phận hiển thị (ThachThan, MD)
Bóc nhân xơ tử cung
U xơ tử cung (UXTC) là u lành sinh dục phổ biến nhất ở nữ giới, ảnh hưởng 30% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, lên đến 70% ở phụ nữ 50 tuổi. Gần 1/3 số trường hợp có triệu chứng kinh điển gồm rong kinh, đau vùng chậu và hiếm muộn. Điều trị có thể chỉ tập trung giải quyết triệu chứng hay xử lý triệt để bằng phẫu thuật.
Trong đó phẫu thuật bằng mổ mở, nội soi cổ điển hay sử dụng robot thường mang lại kết quả tốt cho nguyện vọng có thai về sau, nhất là
phải can thiệp. Tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Rikhraj K công bố năm 2019 dựa trên 15 nghiên cứu đoàn hệ (5 tiến cứu, 10 hồi cứu) cho thấy UXTC trong cơ không làm biến dạng lòng tử cung vẫn làm giảm tỉ lệ điều trị IVF thành công bao gồm tỉ lệ sinh sống (OR=0,56; 95% CI 0,46-0,69) và thai lâm sàng (OR=0,68; 95% CI 0,56-0,84) dù không giảm rõ rệt tỉ lệ làm tổ và sẩy thai(1).
Xét về kết quả phẫu thuật, tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp của Wang và cs trên
cho thấy sự khác biệt. Lượng máu mất qua phẫu thuật robot giảm đáng kể so với phẫu thuật nội soi (PTNS) cổ điển (p=0,02) và rõ rệt hơn khi so sánh với mổ mở qua ngã bụng (p <0,00001). Số trường hợp có biến chứng trong lúc mổ cũng được hạn chế khi ứng dụng robot vào phẫu thuật so với PTNS (p=0,009) và so với mổ mở (p=0,03) mặc dù khi phân tích ở từng loại biến chứng riêng lẻ điều này không thể hiện rõ. Thời gian nằm viện được rút ngắn ngoạn mục thêm khoảng 1,74 ngày khi so với mổ mở (95% CI 1,45- 2,03; p <0,00001). Tuy nhiên, mục tiêu điều trị vô sinh lại không cho thấy sự ưu thế của phẫu thuật robot so với nội soi truyền thống (OR=0,91; 95%
CI 0,37–2,22; p=0,84)(2).
Đối với phụ nữ trẻ được chỉ định bóc UXTC, việc may phục hồi cấu trúc còn lại của tử cung có ý nghĩa quan trọng trong việc đảm bảo quá trình lành vết cắt. Về lý thuyết, dụng cụ trong phẫu thuật bóc u bằng robot được thiết kế hoàn hảo cho mục đích này. Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu của Sheu BC năm 2019 đã khảo sát kết cục trên vết may tử cung qua PTNS và robot. Với 203 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, những bệnh nhân được phẫu thuật robot có số lượng u xơ nhiều hơn đáng kể so với nhóm nội soi (3,3±3,4 so với 1,8±1,3, p <0,001) và tỉ lệ u xơ nhóm 1-2-3 theo FIGO cũng cao hơn đáng kể (51,1% vs 23,4%, p <0,001). Tuy nhiên đánh giá trên siêu âm sau mổ 1 tháng thì có 6/110 bệnh nhân ở nhóm nội soi bị tụ máu vết cắt trong khi đó không bệnh nhân nào gặp vấn đề này ở nhóm được mổ bằng robot (p=0,032). Theo dõi sau đó ghi nhận có 5 thai kỳ bình thường với 4 trong số này ở nhóm mổ bằng robot. Các tác giả cho rằng robot đã làm rất tốt vai trò của mình nhất là khi đối tượng phẫu thuật là những trường hợp đa u xơ vốn là điểm yếu của nội soi cổ điển. Khả năng robot hạn chế biến chứng tụ máu vết cắt là do khả năng khâu phục hồi nhiều lớp tốt hơn nhờ vào những lợi thế về kỹ thuật cả về dụng cụ, cổ tay robot, hiển thị 3D. Vì thế có thể robot phù hợp trong những trường hợp u xơ
phức tạp và gia tăng tỉ lệ có thai sau điều trị bóc u xơ(3).
Đối với những bệnh nhân đa u xơ, nội soi cổ điển gặp nhiều khó khăn khi thao tác bị giới hạn và nhiều trường hợp phải mổ mở vì lý do này.
Năm 2018, Kim HK công bố nghiên cứu hồi cứu trên 26 bệnh nhân có từ 10 u xơ trở lên được phẫu thuật bằng robot hoặc mổ mở. Kết quả cho thấy các chỉ số hậu phẫu ngắn hạn bao gồm lượng máu mất, tỉ lệ truyền máu hay cần đặt dẫn lưu đều tương đương. Đặc biệt nhóm bệnh nhân được mổ robot có thể xuất viện sớm hơn (bình quân 2,5 ngày nằm viện so với 3,5 ngày, p=0,003) đồng thời mở ra triển vọng điều trị bệnh nhân đa u xơ bằng kỹ thuật mới này(4). Một trở ngại lớn khác cho các phẫu thuật viên khi đối mặt với trường hợp u xơ kích thước lớn, ở vị trí sâu trong cơ tử cung hay nhiều u cần phải giải quyết cùng một lúc. Mổ mở và PTNS thường khó thao tác để bóc u triệt để hoặc tiềm ẩn nhiều nguy cơ gây tổn thương thứ phát trong lúc phẫu thuật. Năm 2017, Kang SY công bố nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 100 trường hợp có nhiều UXTC sâu được điều trị bằng phẫu thuật robot, trong đó có 32 người ngoài u xơ còn kèm theo những bất thường phụ khoa khác đòi hỏi phẫu thuật cùng lúc. Kết quả ghi nhận tổng số u xơ được giải quyết trung bình trên mỗi bệnh nhân là 3,8±3,5 (dao động từ 1−18 u xơ), với kích thước khối u xơ to nhất là 7,5±2,1 cm (dao động từ 4,0−15,0 cm) và nếu kết hợp các khối u này lại trên từng bệnh nhân thì trung bình mỗi trường hợp khối u xơ có tổng kích thước là 14±6,8 cm (dao động từ 4,0–
49,0 cm). Điều đáng quan tâm là không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở hay phẫu thuật lại. Đặc biệt có đến 9 trong số 12 trường hợp mong muốn bóc u xơ để điều trị vô sinh đã mang thai và 7 trong số đó thai kỳ đủ tháng, chỉ có 1 trường hợp sẩy thai và trường hợp còn lại thai kỳ đang tiến triển tại thời điểm công bố(5). Mặc dù nghiên cứu này không có nhóm chứng để so sánh giữa phẫu thuật robot với những phương pháp cổ điển nhưng kết quả này đầy
hứa hẹn trong lĩnh vực điều trị hiếm muộn trên những ca UXTC phức tạp.
Biến chứng vỡ tử cung khi mang thai sau bóc u đã được ghi nhận với tỉ lệ 1,2% khi mổ nội soi và 0,4% khi mổ mở(6). Do chưa có nhiều thống kê về biến chứng này trên phẫu thuật bằng robot nên hiện nay chỉ có một trường hợp được báo cáo vào năm 2015 ở một bệnh nhân có thai 33 tuần. Do vậy có thể tạm thời đánh giá rằng robot phẫu thuật an toàn cả ngắn hạn và dài hạn(7).
Không có nhiều nghiên cứu tin cậy so sánh hiệu quả về điều trị hiếm muộn của robot phẫu thuật và các biện pháp khác vì sự không đồng nhất của nguyên nhân gây hiếm muộn, những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên từng nhóm hay thời gian theo dõi cũng khác nhau.
Ước tính sau phẫu thuật loại bỏ nhân xơ tỉ lệ có thai khoảng 50-70% cho mổ nội soi và khoảng 70% cho phẫu thuật robot cho thấy tiềm năng không nhỏ của robot trong điều trị hiếm muộn(8).
Chi phí cho điều trị UXTC bằng phẫu thuật robot cao hơn hẳn mổ nội soi và mổ mở. Tuy nhiên việc đánh giá hiệu quả trên khoản phí bỏ ra vẫn chưa được phân tích xác đáng dù rằng về lâu dài việc giảm thời gian nằm viện, nhanh chóng phục hồi sau phẫu thuật có thể đem lại lợi ích cho cá nhân và cộng đồng. Hơn nữa nhu cầu sử dụng các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu đang tăng dần còn hứa hẹn về một chi phí dễ tiếp cận hơn trong tương lai.
Tái tạo ống dẫn trứng sau triệt sản
Triệt sản dựa trên cơ sở can thiệp làm mất tính liên tục trên hai ống dẫn trứng bằng kẹp, nhẫn Falope, cắt đốt hay qua kỹ thuật Pomeroy, Parkland... thông thường được tiến hành ngay sau khi mổ lấy thai hay bằng mổ nội soi sau giai đoạn hậu sản trong trường hợp sanh qua ngã âm đạo trên những phụ nữ không mong muốn có con trong tương lai. Trên thế giới có khoảng 200 triệu phụ nữ đã được triệt sản theo phương pháp này với 8,2% phụ nữ ở những nước phát triển và 20,6% phụ nữ ở những nước đang phát
thai vĩnh viễn, song vẫn có cách thức đảo ngược lại tình hình. Những lý do khiến họ thay đổi quyết định thường gặp là sự cải thiện về tài chính, sau kết hôn với người đàn ông khác hay việc tử vong không mong muốn của những đứa trẻ. Điều này khiến có khoảng 5 đến 20% phụ nữ cảm thấy hối tiếc sau triệt sản và 1% đến 5% phụ nữ yêu cầu tái tạo lại ống dẫn trứng sau triệt sản(9).
Tái thông ống dẫn trứng có thể tiến hành bằng mổ mở, nội soi với sự hỗ trợ của kính lúp dùng cho vi phẫu. Sự ra đời của robot phẫu thuật đã mở ra một bước tiếp cận mới vì ngoài những ưu điểm đã mô tả, hình ảnh 3D còn phù hợp trong việc cho phép khả năng phóng đại hình ảnh tạo thuận lợi cho những thao tác tinh vi được chính xác tối đa. Về nguyên tắc, phẫu thuật này được tiến hành bằng cách xén đi phần mô ống dẫn trứng đã tổn thương do triệt sản, hai đầu tận của ống dẫn trứng được kéo lại gần nhau và may lại để tái lập sự thông suốt như trước.
Một nghiên cứu hồi cứu của Caillet M năm 2010 về hiệu quả của phẫu thuật phục hồi ống dẫn trứng sau triệt sản trên 93 phụ nữ cho thấy 71% có ít nhất một lần mang thai và 62,4% ít nhất một lần sinh con. Nghiên cứu cho thấy tuổi tác là yếu tố ảnh hưởng mạnh nhất đến khả năng phục hồi lại khả năng sinh sản vốn có sau phẫu thuật khi phụ nữ dưới 36 tuổi có 91% khả năng có thai lại, giảm xuống còn 75% ở phụ nữ 36-39 tuổi, 50% ở phụ nữ 40-42 tuổi và sau tuổi 43 chỉ còn 33% (p <0,001) khi theo dõi trong vòng 2 năm(10). Khi so sánh hiệu quả giữa sử dụng robot với mổ mở, tổng quan hệ thống của van Seeters JH năm 2017 (2 nghiên cứu có cỡ mẫu lần lượt là 28 và 89) cho thấy thời gian xuất viện nhanh hơn (4 giờ so với 35 giờ, p=0,0001), lượng thuốc giảm đau sử dụng ít hơn, nhưng không có sự khác biệt về tỉ lệ có thai sau phẫu thuật (p=0,1), thời gian mổ kéo dài hơn (p=0,001) và chi phí bỏ ra cũng nhiều hơn đáng kể (p <0,001). Khi so với PTNS, chỉ có một nghiên cứu với cỡ mẫu 25 người cho thấy tỉ
với 40%, giá trị p không báo cáo), và cũng có thời gian kéo dài hơn cho ca mổ (284 phút với 191 phút, p=0,0006)(11). Xem xét hiệu quả trong điều trị vô sinh không cho thấy robot ưu thế hơn hai phương pháp còn lại nhưng các nghiên cứu này cỡ mẫu còn quá ít khó tránh khỏi sai lệch. Hơn nữa độ thành thạo về kỹ năng của hình thức phẫu thuật mới như phẫu thuật robot cũng có thể là yếu tố gây nhiễu(10). Do đó cần những nghiên cứu đáng tin cậy hơn trong tương lai để có cái nhìn khách quan hơn về vai trò của phẫu thuật tái tạo ống dẫn trứng bằng robot.
Mục đích của phẫu thuật là khôi phục lại khả năng sinh sản vốn có trước đó. Tuy nhiên dù được tiến hành với bất kỳ phương pháp nào, nó không đồng nghĩa sau phẫu thuật sẽ có thai trở lại. Những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả có thai về sau là độ tuổi người phụ nữ, kỹ thuật triệt sản trước đó, thời gian từ lúc triệt sản đến khi tái tạo lại vòi trứng, độ dài đoạn vòi trứng còn lại sau triệt sản.
Một vấn đề thường xảy ra sau phẫu thuật tái tạo vòi trứng là nguy cơ thai ngoài tử cung (TNTC) bởi vòi trứng mới được tái tạo ít nhiều thay đổi so với vòi trứng nguyên bản. Sau phẫu thuật tái tạo vòi trứng nguy cơ TNTC tăng lên gấp 5 lần so với người bình thường. Tổng quan hệ thống của Seeters JH cho thấy không có sự khác biệt về nguy cơ TNTC sau phẫu thuật bằng robot so với mổ nội soi nhưng khi so sánh với mổ mở thì nghiên cứu của Patel và cs cho thấy đến 22% trường hợp TNTC sau phẫu thuật bằng robot so với 10% của mổ mở và nghiên cứu khác của Rodgers và cs thì lại không cho thấy hai phương pháp mổ này ảnh hưởng đến kết cục TNTC (p=0,7). Lý giải cho sự thiếu thống nhất này, tác giả cho rằng cỡ mẫu nhỏ, các kỹ thuật mổ khác nhau có thể tác động lên nguy cơ TNTC sau mổ trong tương lai(11).
Một điều đáng chú ý là phần lớn những phụ nữ tiến hành triệt sản bằng thắt ống dẫn trứng đã có tuổi song hành với tình trạng giảm dự trữ buồng trứng. Vấn đề đặt ra là chúng ta liệu sẽ tiến hành tái thông hai ống dẫn trứng và chờ có
thai tự nhiên hay bắt tay ngay vào biện pháp hỗ trợ sinh sản như IVF (In vitro fertilization), bởi mục đích cuối cùng của họ là mang thai trở lại.
Hơn nữa phẫu thuật luôn tiềm ẩn những nguy cơ và biến chứng mặc dù nó có thể giúp người phụ nữ mang thai tự nhiên thêm nhiều lần và tiết kiệm hơn là thực hiện IVF. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu của Boeckxstaens A công bố năm 2007 trên 163 phụ nữ với mục tiêu tìm ra phương án thích hợp nhất giữa hai lựa chọn này.
Nhóm nghiên cứu ghi nhận khi so sánh giữa hai nhóm: phẫu thuật tái tạo ống dẫn trứng (84 trường hợp) và nhóm IVF (79 trường hợp) không cho thấy sự khác biệt về tỉ lệ có thai sau điều trị trong thời gian theo dõi. Nhóm nghiên cứu đã gộp chung cả hai nhóm lại và chia nhóm theo tuổi thì phát hiện ra tuổi là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả có thai hơn là phương pháp điều trị (p=0,012). Và khi phân tích phương pháp điều trị theo từng nhóm tuổi thì sự khác biệt lúc này trở nên nổi bật ở nhóm phẫu thuật (p=0,006) so với nhóm IVF. Đối với những phụ nữ dưới 37 tuổi, phẫu thuật có hiệu quả ở 72% trường hợp so với 52% trường hợp khi tiến hành IVF. Ngược lại nếu họ từ 37 tuổi trở lên, phẫu thuật chỉ còn hiệu quả với 36,6% so với 51,4% khi làm IVF.
Mặc dù chi phí điều trị IVF cao gấp đôi so với phẫu thuật (11707 € và 6015 € tại Bỉ), tuy nhiên khi phân tích hiệu quả trên chi phí thì để có một lần sinh con, những phụ nữ trẻ hơn mốc 37 tuổi bỏ ra 12140€ cho dịch vụ IVF trong khi chỉ 4953€
cho việc phẫu thuật, mức độ chênh lệch này được kéo giảm khi phụ nữ từ 37 tuổi trở lên.
Nhóm nghiên cứu kết luận rằng đối với những phụ nữ dưới 37 tuổi chúng ta có thể cân nhắc phẫu thuật trong khi những trường hợp lớn tuổi hơn IVF là lựa chọn thích hợp dựa trên hài hòa giữa chi phí, hiệu quả và nguy cơ(12). Nhìn chung sử dụng robot phẫu thuật vào tái tạo ống dẫn trứng hậu triệt sản là một lựa chọn đầy tiềm năng, an toàn và có hiệu quả nhất là khi được chỉ định trên đối tượng phù hợp. Dù rằng hạn chế về thời gian mổ và chi phí là trở ngại chính song trong tương lai hai khuyết điểm này có thể được
cải thiện.
Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là tình trạng tồn tại những mô giống nội mạc tử cung bên ngoài tử cung, đi kèm với đó là biểu hiện viêm mạn tính. Trên toàn thế giới, LNMTC xảy ra ở khoảng 11% nữ giới, con số này tăng lên 35-50%
trong nhóm những phụ nữ xuất hiện triệu chứng đau bụng và hoặc vô sinh vì có không ít trường hợp LNMTC không triệu chứng. Đến thời điểm hiện tại, LNMTC vẫn là bệnh lý với căn nguyên chưa rõ và là thách thức lớn cho những nhà sản phụ khoa lâm sàng. Ngoài gây nên triệu chứng đau bụng khi hành kinh, đau khi giao hợp thì sự xuất hiện mô nội mạc tử cung lạc vị cũng gây vấn đề vô sinh. Điều này làm giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống và là gánh nặng không nhỏ cho ngành y tế. Ước tính hiện nay suất độ của bệnh lý này trên toàn cầu khoảng 2-10% nữ giới trong độ tuổi sinh sản với tỉ lệ đặc biệt cao xấp xỉ 50% ở nhóm phụ nữ có tình trạng hiếm muộn(13). Tình trạng viêm vùng chậu, cường estrogen và đề kháng progesterone tại chỗ là những lý giải ban đầu cho bệnh sinh của LNMTC(14).
Việc điều trị LNMTC nội khoa bằng hormone liệu pháp thường chỉ đạt mục tiêu kiểm soát triệu chứng và không giúp cải thiện khả năng mang thai nên những phụ nữ muốn có thai thường được cân nhắc phẫu thuật(15). Trong đó cả mổ mở và nội soi đều có thể được lựa chọn nhưng PTNS nói chung tỏ ra ưu thế hơn vì là một hình thức xâm lấn tối thiểu, giảm những biến chứng trong và sau phẫu thuật với cùng hiệu quả mang lại, cũng như là một phương tiện chẩn đoán giá trị những trường hợp nghi ngờ LNMCT để có thể điều trị cùng lúc. Theo khuyến cáo của ESHRE 2013, đối với những phụ nữ LNMTC giai đoạn I-II nên tiến hành PTNS cắt bỏ khối LNM và giải quyết sự dính vùng chậu thay vì chỉ để chẩn đoán sẽ cải thiện khả năng mang thai (Mức độ khuyến cáo A), còn giai đoạn III-IV cũng nên tiến hành mổ nội soi thay
B). Đối với LNM tử cung buồng trứng, một khi đã quyết định phẫu thuật nên bóc toàn bộ khối LNM gồm cả vỏ bao là phương pháp tối ưu nâng cao khả năng có thai hơn hẳn chỉ dẫn lưu hay đốt điện. Tuy nhiên phẫu thuật này rất ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng và do vậy cả ESHRE 2013 và RCOG 2017 đều có cái nhìn thận trọng khi lưu ý rằng những chứng cứ về lợi ích trên cải thiện tỉ lệ có thai sau PTNS LNMTC buồng trứng vẫn chưa được xác lập ngay cả khi khối LNM trên 3 cm mặc dù việc phẫu thuật có thể giúp việc tiếp cận buồng trứng tốt hơn(13,16). Tuy nhiên, chỉ định cụ thể và hướng dẫn chung một phương pháp điều trị tối ưu cho LNMTC vẫn chưa được xác định. Nên nhớ rằng cơ sở của các khuyến cáo này chưa dựa trên những bước tiến vượt bậc về kỹ thuật mổ bằng robot, vốn được biết đến bởi tính chính xác cao và độ xâm lấn và tổn thương là tối thiểu. Kể từ robot được ứng dụng vào điều trị phụ khoa thì vai trò của nó trong điều trị vô sinh do LNMTC càng quan trọng bởi khả năng quan sát và phóng đại của hình ảnh 3D và sự nâng cấp vượt trội của dụng cụ phẫu thuật, hỗ trợ phẫu thuật viên trong những ca phức tạp.
Mức độ thành công của phẫu thuật LNMTC phụ thuộc rất nhiều vào khả năng quan sát và nhận diện mô LNM để tiến hành loại bỏ. Một nghiên cứu của Mosbrucke C trên 98 bệnh nhân so sánh mức độ phát hiện mô LNM của thiết bị 2D trong nội soi cổ điển và hình ảnh 3D do hệ thống robot mang lại cho thấy cải tiến về hiển thị trên robot phẫu thuật giúp phát hiện được nhiều mô LNM hơn (95,5% so với 79,3%, p <0,001), dù tỉ lệ thật sự là mô LNM qua phân tích mô học thu được là tương đương ở hai nhóm (57,4% so với 58,7%). Robot có thể phát hiện 100% mô LNM ở túi cùng trong khi nội soi cổ điển chỉ phát hiện 79% (p <0,001) và khi phân tích giải phẫu bệnh hình ảnh 3D cũng chính xác hơn 28,7% (p <0,001). Đặc biệt những mô LNM nhỏ dưới 5mm robot phát hiện chính xác hơn nội soi cổ điển 38% (p <0,001) và 13,6% với những mô
Năm 2020, tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp của Restaino S dựa trên 5 nghiên cứu trong đó có một RCT để đánh giá hiệu quả của hai phương pháp xâm lấn tối thiểu được ưa chuộng gồm robot phẫu thuật và nội soi cổ điển.
Kết quả cho thấy robot phẫu thuật gặp phải hạn chế về thời gian ca mổ trung bình bị kéo dài (với khác biệt trung bình WMD=0,54; 95%CI 0,37-0,7, p <0,00001). Thời gian nằm viện sau mổ không khác biệt ở hai nhóm (WMD=0,12; 95%CI–0,05–
0,29; p=0,17). Tương tự chỉ số về tỉ lệ biến chứng sau mổ (p=0,49), biến chứng trong lúc phẫu thuật (p=0,71) và lượng máu mất (p=0,25) cũng không khác biệt ở hai nhóm này(18). Do đó có thể nói robot không thua kém nội soi trong điều trị LNMTC(18).
Nghiên cứu hồi cứu của Moon HS năm 2018 trên 120 trường hợp phẫu thuật LNMTC một ngõ vào bằng robot và nội soi cũng cho thấy thời gian phẫu thuật robot lâu hơn (107,8 phút so với 76,9 phút; p=0,001) được lý giải do quá trình lắp ghép robot kéo dài, lượng máu mất nhiều hơn (106,67ml so với 57,1 ml; p=0,001), cũng như không khác biệt về thời gian nằm viện (p=0,862) hay biến chứng phẫu thuật. Tuy nhiên robot phải giải quyết những khối LNM to hơn (5,23 cm so với 4,37 cm, p=0,03) so với nội soi truyền thống. Hơn nữa tỉ lệ LNMTC xâm lấn sâu (DIE:
deep filtrating endometriosis) vào dây chằng tử cung cùng hay thành trước tại chỗ gặp nhau với đại tràng sigma gây dính và phá hủy túi cùng âm đạo lại nhiều hơn ở nhóm robot so với nhóm nội soi (76,5% so với 63,5%). Phẫu thuật robot 1 ngõ là phẫu thuật khó nên kéo dài thời gian phẫu thuật và tăng lượng máu mất. Chính bởi đây là nghiên cứu hồi cứu nên hai nhóm so sánh không được đồng nhất về các đặc điểm và trong trường hợp này nhóm robot phẫu thuật đã gặp nhiều trường hợp khó thực hiện hơn nên có thể đã làm ẩn đi sự vượt trội so với nội soi truyền thống(19). Các phẫu thuật này đòi hỏi kinh nghiệm, quá trình đào tạo kéo dài và cần phối hợp nhiều chuyên khoa. Đặc biệt trên những trường hợp LNMTC xâm lấn vào buồng trứng
thì robot phẫu thuật cho phép bảo tồn chức năng buồng trứng trong khi PTNS có thể gây suy buồng trứng sớm bởi hạn chế về thao tác. Đó có thể là một tiềm năng mà phẫu thuật robot có thể khai thác trong cải thiện khả năng sinh sản ở phụ nữ LNMTC giai đoạn 4(20).
Do đó dù kết quả không thật sự vượt trội PTNS, có thể thấy rằng robot trong điều trị LNMTC hoàn toàn an toàn, hiệu quả, thao tác chính xác và thay thế hoàn hảo PTNS đặc biệt trong những tình huống đòi hỏi kỹ thuật phức tạp như DIE ảnh hưởng đến những tạng trong ổ bụng. Những nghiên cứu mới là cần thiết để thêm những bằng chứng ủng hộ quan điểm này.
KẾT LUẬN
Robot phẫu thuật ra đời và phát triển đúng vào thời điểm các ngành công nghệ kỹ thuật cao khác bùng nổ đã trở thành sản phẩm hội tụ những tiến bộ bậc nhất mà con người vươn tới được. Phương tiện này dường như là một bước nhảy vọt và khắc phục được những hạn chế của nội soi cổ điển. Một hệ thống khoa học, ưu việt hiện đại với tính năng thông minh, cập nhật liên tục đã vẽ nên một định hướng mới cho ngoại khoa nói chung và phụ khoa nói riêng.
Trong điều trị hiếm muộn, robot phẫu thuật dù chỉ mới được cân nhắc dùng đến trong vài năm gần đây vẫn tạo nên những kết quả hứa hẹn. Trong UXTC, robot có thể đảm nhận điều trị những ca phức tạp vốn trước nay phải chuyển mổ mở. Ngoài ra, chất lượng và sự hài lòng mà robot mang lại không thua kém nội soi cổ điển. Đối với tái thông ống dẫn trứng sau triệt sản, robot cũng chứng minh được khả năng của mình và cho thấy hoàn toàn có thể thay thế nội soi và mang lại tỉ lệ thành công cao trên đối tượng bệnh nhân thích hợp. Trong điều trị LNMTC, hiệu quả của robot cũng không hề thua kém nội soi cổ điển nếu không muốn nói robot còn ưu thế trong những trường hợp bệnh giai đoạn nặng.
Tuy nhiên hạn chế cố hữu về chi phí phẫu thuật vẫn còn là rào cản cho đến hiện nay khiến
robot chưa thể phổ biến rộng khắp để tiếp cận đại đa số bệnh nhân. Các nghiên cứu vẫn chưa có độ tin cậy cần thiết để có thể đánh giá khách quan về robot trong điều trị hiếm muộn. Vì lẽ đó, phương tiện đầy tiềm năng này cần được trao cơ hội để thể hiện mình, đóp góp vào điều trị cho bệnh nhân để hướng đến nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Rikhraj K, Tan J, Taskin O, Albert AY, Yong P and Bedaiwy MA (2020). The Impact of Noncavity-Distorting Intramural Fibroids on Live Birth Rate in In Vitro Fertilization Cycles: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Women's Health, 29(2):210-219.
2. Wang T, Tang H, Xie Z and Deng S (2018). Robotic-assisted vs.
laparoscopic and abdominal myomectomy for treatment of uterine fibroids: a meta-analysis. Minim Invasive Ther Allied Technol, 27(5):249-264.
3. Sheu BC, Huang KJ, Huang SC and Chang WC (2020).
Comparison of uterine scarring between robot-assisted laparoscopic myomectomy and conventional laparoscopic myomectomy. J Obstet Gynaecol, 40(7):974-980.
4. Kim HK, Shim S, Hwang Y, Kim M, Hwang H, Chung YJ, Cho HH and Kim MR (2018). Is robot-assisted laparoscopic myomectomy limited in multiple myomas? a feasibility for ten or more myomas. Obstetrics & Gynecology Science, 61(1):135-141.
5. Kang SY, Jeung IC, Chung YJ, Kim HK, Lee CR, Mansukhani TS and Kim MR (2017). Robot-assisted laparoscopic myomectomy for deep intramural myomas. Int J Med Robot, doi: 10.1002/rcs.1742.
6. Claeys J, Hellendoorn I, Hamerlynck T, Bosteels J and Weyers S (2014). The risk of uterine rupture after myomectomy: a systematic review of the literature and meta-analysis.
Gynecological Surgery, 11(3):197-206.
7. Hortu I, Akdemir A, Şendağ F and Öztekin MK (2015). Uterine rupture in pregnancy after robotic myomectomy. Turkish Journal of Obstetrics and Gynecology, 12(3):188-191.
8. Nathan JH, Shvalb N, Smorgick N (2016). Robotic-Assisted Laparoscopic Myomectomy versus Traditional Laparoscopic Myomectomy: Are They the Same? Current Obstetrics and Gynecology Reports, 5(4):341-347.
9. George K, Kamath MS, Tharyan P (2013). Minimally invasive versus open surgery for reversal of tubal sterilization. Cochrane Database Syst Rev, 2:CD009174.
10. Caillet M, Vandromme J, Rozenberg S, Paesmans M, Germay O and Degueldre M (2010). Robotically assisted laparoscopic microsurgical tubal reanastomosis: a retrospective study. Fertil Steril, 94(5):1844-1847.
11. Van Seeters JaH, Chua SJ, Mol BW, Koks CM (2017). Tubal anastomosis after previous sterilization: a systematic review.
Hum Reprod Update, 23(3):358-370.
12. Boeckxstaens A, Devroey P, Collins J and Tournaye H (2007).
Getting pregnant after tubal sterilization: surgical reversal or IVF? Hum Reprod, 22(10):2660-2664.
13. Dunselman G, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D'hooghe T, De Bie B, Heikinheimo O, Horne A, Kiesel L and Nap A (2014). ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Human Reproduction, 29(3):400-412.
14. De Ziegler D, Borghese B and Chapron C (2010). Endometriosis and infertility: pathophysiology and management. Lancet, 376(9742):730-738.
15. Practice Committee of the American Society for Reproductive M (2012). Endometriosis and infertility: a committee opinion.
Fertil Steril, 98(3):591-598.
16. Jayaprakasan K, Becker C and Mittal M (2018). The effect of surgery for endometriomas on fertility: scientific impact paper no. 55. Bjog-An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 125(6):E19-E28.
17. Mosbrucker C, Somani A and Dulemba J (2018). Visualization of endometriosis: comparative study of 3-dimensional robotic and 2-dimensional laparoscopic endoscopes. J Robot Surg, 12(1):59-66.
18. Restaino S, Mereu L, Finelli A, Spina MR, Marini G, Catena U, et al (2020). Robotic surgery vs laparoscopic surgery in patients with diagnosis of endometriosis: a systematic review and meta- analysis. J Robot Surg, 14(5):687-694.
19. Moon HS, Shim JE, Lee SR and Jeong K (2018). The Comparison of Robotic Single-Site Surgery to Single-Port Laparoendoscopic Surgery for the Treatment of Advanced- Stage Endometriosis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 28(12):1483-1488.
20. Carbonnel M, Goetgheluck J, Frati A, Even M and Ayoubi JM (2014). Robot-assisted laparoscopy for infertility treatment:
current views. Fertil Steril, 101(3):621-626.
Ngày nhận bài báo: 10/11/2020
Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021
