Chương 4: BÀN LUẬN
4.3. Bàn về kỹ thuật
4.3.4. Cách kiểm soát cuống lách
(2/17 bệnh nhân), trong đó có một trường hợp đ không phát hiện được bằng CT trước mổ. Hai trường hợp có lách phụ này đ được chỉ định làm CT trước mổ nhưng không phát hiện ra cũng như không chẩn đoán được trong mổ bằng phương pháp thăm dò ổ bụng, que thăm dò tia gamma hay chụp nhấp nháy đồ sau mổ. Do đó các tác giả đều khuyên nên sử dụng que thăm dò tia gamma cầm tay như một biện pháp bổ trợ tìm kiếm lách phụ.
Những số liệu này gợi ý sự gia tăng về những tiến bộ kỹ thuật của CT, tỷ lệ phát hiện lách phụ trước mổ cũng như vị trí của nó. Một số nghiên cứu kỹ lưỡng khác so sánh tỷ lệ phát hiện được lách phụ trong quá trình PTCLNS và MMCL cho kết quả tương tự nhau [58],[67],[186],[188]. Tỷ lệ phát hiện lách phụ sẽ cao nhất khi phối hợp với cả chẩn đoán hình ảnh trước mổ [119].
Do đó thăm dò nghiên cứu kỹ lưỡng tìm kiếm lách phụ trong quá trình phẫu thuật cũng là một bắt buộc.
chưa có ý nghĩa thống kê so với phương án kẹp động mạch lách trước rốn lách (xin xem bảng 3.20).
Trong 48 TH không tách riêng được động mạch và tĩnh mạch lách, có có 4 TH phải chuyển mổ mở. Những BN này thường có kích thước mạch nhỏ - không cần thiết phải tách riêng, hoặc chảy máu xảy ra khi đang phẫu tích. Kết quả cho thấy, tỷ lệ chuyển mổ mở cao hơn ở nhóm này (8,3%-bảng 3.19). Tuy thời gian mổ nhanh hơn, nhưng lượng máu mất ước tính nhiều hơn so với việc tách riêng rẽ động tĩnh mạch, dẫu vậy, sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (bảng 3.21).
BN Nông Thị T 25 T, chẩn đoán XHGTC m hồ sơ 160301600
Phương án thứ hai: Kẹp ĐM lách trước rốn lách. Đối với lách có kích thước lớn hơn (được đánh giá trước mổ qua siêu âm, CT và quan sát trong mổ), sau khi giải phóng dây chằng quanh lách, chúng tôi tiến hành bóc tách động mạch lách trước khi động mạch đi vào rốn lách. Phương án này, thực hiện ở 26 TH chiếm 17,0%. Tỷ lệ thành công là 96,2%. Một TH phải chuyển mổ mở do tổn thương động mạch. Thời gian mổ trung bình lâu hơn so với đi trực tiếp vào rốn lách là 90,8 ± 20,2, tuy nhiên lượng máu mất ước tính ít hơn (bảng 3.20).
Chúng tôi thấy rằng việc tách động mạch từ phía trước, ngay ở bờ trên tụy không quá khó khăn, lách có kích thước lớn thì động mạch thường lớn và dễ nhận biết.
BN Nguyễn Trung T, 64 T. Chẩn đoán cường lách. M hồ sơ 140305046 Đối với các trường hợp lách có kích thước lớn, kiểm soát động mạch lách từ phía trước, ở bờ trên tụy có nhiều lợi ích. Thứ nhất, việc bộc lộ động mạch lách ở bờ trên tụy tương đối dễ dàng, nhận ra động mạch lách nhờ đoạn cong của động mạch, vị trí và hướng đi của nó. Chỉ cần mở nếp phúc mạc ở đoạn cong của động mạch ngay bờ trên tụy, trước khi động mạch vào đến rốn lách. Thứ hai là sau khi kẹp động mạch, lách nhỏ đi đáng kể. Lúc này chúng tôi mới thực hiện tiếp tục phẫu tích rốn lách. Mặc dù việc này có vẻ không cần thiết và gây tốn thời gian đối với các trường hợp phẫu tich trực tiếp vào rốn lách không gây chảy máu, nhưng nó lại là phương pháp an toàn nhất khi gặp biến chứng chảy máu do bóc tách rốn lách. Trong 25 TH kẹp được động mạch lách trước khi đi vào rốn lách, lượng máu mất ước tính là ít hơn so với phẫu thuật ngay vào rốn lách (bảng 3.20).
Kiểm soát động mạch từ phía sau (sau khi cắt dây chằng lách – thận, tác giả kẹp động – tĩnh mạch lách ngay) cũng được nhắc đến bởi các tác giả như Bai Ji [189]. Đường vào từ phía sau phù hợp cho những bệnh nhân béo vì
việc cắt dây chằng vị-lách trở nên khó khăn hơn ở những người béo. Cắt dây chằng lách-đại tràng sau đó là dây chằng lách-thận có ít mỡ hơn qua đó bộc lộ cuống lách dễ dàng hơn. Tuy nhiên đường vào này lại kém hiệu quả hơn ở những bệnh nhân lách to do thiếu không gian thao tác.
Vì lý do kinh tế, trong nghiên cứu này chúng tôi không có trường hợp nào sử dụng Stapler. Tất cả các bệnh nhân đều sử dụng Hem-o-lok để kẹp mạch. Việc phẫu tích đều dùng dao điện đơn cực. Có 12 TH cần khâu tăng cường do chảy máu rỉ rả ở đuôi tụy.
Chảy máu là một trong những biến chứng chính và là nguyên nhân phải chuyển mổ mở của PTCLNS. Việc sử dụng stapler giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật và hạn chế nguy cơ chảy máu khi phẫu tích rốn lách so với kỹ thuật buộc hay kẹp clip trước đó [180],[190]. Gần đây dao siêu âm và dao LigaSureTM được sử dụng để cầm máu khi bóc tách các bó mạch cực của lách và các nhánh vị ngắn [191], mô giàu mạch máu [99],[114],[192], thậm chí cả mạch máu lớn vùng rốn lách [193]. Romano và cộng sự báo [194] cáo tính an toàn khi sử dụng LigaSureTM cắt bó mạch rốn lách với đường kính lên đến 7mm ở những bệnh nhân có lách kích thước từ bình thường đến hơi to. Tác giả này cũng báo cáo lượng máu mất ít hơn, thời gian phẫu thuật ngắn hơn và thậm chí chi phí thấp hơn so với các kỹ thuật khác.
Yuney và cộng sự [191] thực hiện PTCLNS cho 10 bệnh nhân XHGTC tự miễn có sử dụng LigaSureTM để cầm máu rốn lách. Lượng máu mất trung bình là 60ml và thời gian phẫu thuật trung bình là 93 phút không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở hay biến chứng giai đoạn sau mổ.
Gelmini và cộng sự [195] báo cáo việc thực hiện PTCLNS cho 63 bệnh nhân có sử dụng LigaSureTM (như một phương tiện cầm máu duy nhất), cho thấy lệ chuyển mổ mở 79%, lượng máu mất trung bình 65ml (0-100ml), thời gian mổ trung bình 120 phút trong đó 17 TH mổ đồng thời với các phẫu thuật
khác. Những tác giả này kết luận sử dụng LigaSureTM cùng với tư thế nghiêng bên cho kết quả an toàn, rút ngắn thời gian mổ và rẻ hơn so với Strapler.