Lách phụ

Việc tái phát bệnh sau cắt lách chủ yếu do XHGTC tự miễn là do còn sót tế bào lách. Điều này có thể do còn sót lách phụ sau PTCLNS hay do tế bào lách, trong quá trình PTCLNS đ rơi vào ổ bụng hay do chấn thương vỏ nang lách, phát triển thành tổ chức mang tính chất của lách [186],[119],[68],[182]. Theo Targarona (1999) [182] tỷ lệ lách phụ từ 12 -15%, hầu hết lách phụ nằm ở rốn lách. Mặc dù cũng có một vài báo cáo của Esposito [183], hay của Rege [184] cho thấy, lách phụ có thể được phát hiện tốt hơn nhờ phẫu thuật nội soi, do sự phóng đại phẫu trường. Tuy nhiên, do thiếu đi cảm giác sờ nắn-cảm giác nhiều khi rất quan trọng để đánh giá tổn thương, hay đôi khi lách phụ bị che khuất bởi tổ chức, hoặc những vị trí mà camera có thể không quan sát thấy, mà có thể còn sót lách phụ.

Để hạn chế nguy cơ này, ổ bụng phải được quan sát tỷ mỉ, đặc biệt ở vùng rốn lách, đuôi tụy, mạc nối lớn, mạc treo đại tràng, dây chằng vị lách, vị đại tràng, trước khi tiến hành phẫu tích. Theo Curtis và cộng sự [238], lách phụ tập trung chủ yếu ở gần rốn lách lên đến 87%.

Hình 4.1. Hình ảnh lách phụ trong mổ

Nguồn: Bệnh nhân Đinh Thị H, 42T, MSHS (140014123)

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ phát hiên lách phụ trong mổ là 12,4% (19 BN). Chỉ có 2 TH siêu âm trước mổ phát hiện lách phụ. Tỷ lệ phát hiện lách phụ trước mổ là 10,5% (2TH/19TH).

Theo chúng tôi, tư thế mổ trong nghiên cứu cũng góp phần giúp phát hiện lách phụ thuận lợi hơn. Tư thế nghiêng bên làm mạc nối lớn và dạ dày, đại tràng có xu thế đổ xuống dưới theo nguyên lý về trọng lượng, giúp quan sát cuống lách dễ dàng hơn. Phát hiện và loại bỏ lách phụ ngay trong thì đầu của phẫu thuật cũng là một trong những kinh nghiệm chúng tôi thu được trong qua trình nghiên cứu, lúc này phẫu trường còn sạch, không bị máu cục che khuất. Có một trường hợp hai lách phụ được phát hiện trong mổ, một lách phụ ở vị trí mạc nối lớn, một ở rốn lách, vì vậy trong quá trình phẫu thuật vẫn luôn lưu ý tìm kiếm và phát hiện lách phụ.

Trong quá trình điều trị các bệnh máu tự miễn như xuất huyết tự miễn, thiếu máu tan máu tự miễn bằng phương pháp PTCLNS, các nhà khoa học cũng khuyến cáo nên kiểm tra lách phụ thường quy để tránh nguy cơ tái phát bệnh [3].

Nhu cầu cần chẩn đoán lách phụ trước mổ bằng chẩn đoán hình ảnh là chưa rõ ràng. Năm 2004, Napoli và cộng sự [185] đ xuất bản một nghiên cứu gồm 22 bệnh nhân được chụp CT đa dẫy trước mổ để tìm lách phụ. Họ nhận thấy CT chẩn đoán đúng vị trí và số lượng lách phụ trước mổ với độ nhạy là 100%.

Tuy nhiên, các nghiên cứu có sử dụng CT để tìm lách phụ khác lại đưa ra tỷ lệ thành công thấp hơn. Trong một nghiên cứu trên 58 bệnh nhân XHGTC tự miễn được cắt lách bằng PTCLNS của Stanek A và CS [186], chụp CT xoắn ốc trước mổ, siêu âm ổ bụng, một trường hợp được chụp nhấp nháy đồ, thì có 3 bệnh nhân chụp CT chẩn đoán có lách phụ, còn siêu âm ổ bụng thì không phát hiện được trường hợp nào. Một trường hợp được chẩn đoán có lách phụ bằng CT, sau đó được khẳng định bằng chụp nhấp nháy đồ.

Trong mổ, 3 trường hợp có lách phụ đều được tìm thấy. Ngoài ra, có 3 trường hợp khác có dấu hiệu của sót mô tế bào lách sau mổ, đ được làm chụp nhấp nháy đồ và khẳng định có lách phụ (mà không phát hiện ra trước và trong mổ). Do đó độ nhạy chỉ đạt 43% khi chẩn đoán bằng hình ảnh trước mổ.

Sau nghiên cứu đầu tiên về chẩn đoán lách phụ trước mổ, Gigot và cộng sự [187] đ nhận thấy kết quả của các nghiên cứu chẩn đoán lách phụ trước mổ đ có nhiều cải thiện đáng kể từ khi có kỹ thuật chụp CT độ phân giải cao. Họ công bố tỷ lệ tìm thấy lách phụ đạt tới 100% bằng chụp CT xoắn ốc không liên quan đến kích thước của lách. Do đó họ tiến hành chẩn đoán lách phụ thường quy tại viện nghiên cứu của họ.

Gần đây, Barbaros và cộng sự [68] báo cáo về việc sử dụng que thăm dò tia gamma cầm tay trong mổ để tìm kiếm lách phụ cho độ nhạy đạt 100%

(2/17 bệnh nhân), trong đó có một trường hợp đ không phát hiện được bằng CT trước mổ. Hai trường hợp có lách phụ này đ được chỉ định làm CT trước mổ nhưng không phát hiện ra cũng như không chẩn đoán được trong mổ bằng phương pháp thăm dò ổ bụng, que thăm dò tia gamma hay chụp nhấp nháy đồ sau mổ. Do đó các tác giả đều khuyên nên sử dụng que thăm dò tia gamma cầm tay như một biện pháp bổ trợ tìm kiếm lách phụ.

Những số liệu này gợi ý sự gia tăng về những tiến bộ kỹ thuật của CT, tỷ lệ phát hiện lách phụ trước mổ cũng như vị trí của nó. Một số nghiên cứu kỹ lưỡng khác so sánh tỷ lệ phát hiện được lách phụ trong quá trình PTCLNS và MMCL cho kết quả tương tự nhau [58],[67],[186],[188]. Tỷ lệ phát hiện lách phụ sẽ cao nhất khi phối hợp với cả chẩn đoán hình ảnh trước mổ [119].

Do đó thăm dò nghiên cứu kỹ lưỡng tìm kiếm lách phụ trong quá trình phẫu thuật cũng là một bắt buộc.