CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.3. Phẫu thuật cắt lách trong một số bệnh về máu
1.3.1. Một số vấn đề chung
Trong hầu hết các nghiên cứu, xét nghiệm trước mổ được khuyến cáo nhằm đạt được các thông tin sau: kích thước và thể tích lách, có lách phụ hay không, tình trạng thiếu máu, số lượng tiểu cầu [3],[9],[57],[58],[97].
Nên tiêm phòng viêm màng n o, phế cầu, và Hemophilus influenza B cho một số ca chọn lọc.
Chống đông sau mổ bằng heparin dưới da nên được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân và kéo dài cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao.
Truyền tiểu cầu trước mổ.
Theo quan điểm của một số nhà huyết học, lượng tiểu cầu trước mổ trên 50 x109 /l có thể chấp nhận được [3]. Đối với những trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn khi số lượng tiểu cầu xuống thấp hơn 20x 109/l thì nên điều trị trước bằng steroid hay globulin miễn dich, có thể truyền tiểu cầu trong mổ cho những bệnh nhân không đáp ứng điều trị nội khoa trước mổ.
Theo Martin Arnau và CS [60], tỷ lệ biến chứng, thời gian nằm viện sau PTCLNS dường như có liên quan đến mức độ xuất huyết do đó nên có những nỗ lực đặc biệt để tăng số lượng tiểu cầu trước mổ ví dụ như truyền steroids hay truyền tiểu cầu cho một số ca chọn lọc trong mổ sau khi tách cuống lách. Có thể điều trị globulin miễn dịch khoảng 400mg/kg/ ngày trong 3- 5 ngày ít nhất 1 tuần trước mổ để tăng số lượng tiểu cầu lên mức trung bình là 50 hay 80-90x109/l. Trong trường hợp có thiếu máu, truyền hồng cầu khối trước mổ để tăng lượng Hb lên trên 10g/dl.
Tuy nhiên nếu không đưa được số lượng tiểu cầu lên mức này thì cũng không phải là chống chỉ định của phẫu thuật nội soi cắt lách (PTCLNS) vì liệu pháp điều trị bằng steroid kéo dài nhiều khi cũng không đảm bảo được kết quả tốt hơn [3],[9].
Năm 2003, Keidar và cộng sự [9] báo cáo một nghiên cứu PTCLNS cho 12 bệnh nhân bị xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễnkháng điều trị nặng, số lượng tiểu cầu <20x109/l. Họ thấy vẫn khả thi làm PTCLNS cho những bệnh nhân có lượng tiểu cầu thấp chỉ có tỷ lệ biến chứng cao hơn 33%, thời gian nằm viện cũng dài hơn trung bình là 5.5 ngày so với những bệnh nhân có lượng tiểu cầu trước mổ cao hơn. Không có số liệu so sánh với MMCL cho những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu rất thấp.
Năm 2016, khi so sánh kết quả phẫu thuật của 3 nhóm bệnh nhân (tổng số 199 BN) với số lượng tiểu cầu lần lượt là nhóm I: < 10x109/L; nhóm II: 10 x109/L -50 x109/L; và nhóm III: > 50 x109/L. Martin Arnau và cộng sự [60]
nhận thấy thời gian mổ ở nhóm III thấp hơn nhóm I và II; lượng máu mất trong mổ và thời giam nằm viện cao hơn ở nhóm I. Tác giả kết luận PTCLNS vẫn an toàn và hiệu quả khi số lượng tiểu cầu đặc biệt thấp.
Tiêm vaccine
Nguy cơ nhiễm khuẩn bùng phát sau mổ cắt lách là một trong những nhiễm khuẩn huyết đe dọa đến tính mạng ở những bệnh nhân cắt bỏ lách.
Nguyên nhân chủ yếu là do nhiễm khuẩn có vỏ (gram âm) mà bình thường bị loại trừ nhờ lách. Nguy cơ nhiễm khuẩn cao nhất trong vòng 2 năm đầu sau cắt lách, tuy nhiên có 1/3 trường hợp nhiễm khuẩn lại xảy ra sau 5 năm cắt lách. Do đó bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn cả đời. Mặc dù tỷ lệ này khá thấp chỉ 3.2%, nhưng tỷ lệ tử vong ở nhóm bị nhiễm khuẩn là rất cao 40-50%.
Bệnh nhân thalassemia thể lớn và thiếu máu hồng cầu hình liềm là nhóm có nguy cơ cao nhất [61].
Tiêm phòng viêm phổi do liên cầu, phế cầu, H.influenza B và não mô cầu ít nhất 15 ngày trước mổ. Hay trong một số trường hợp khẩn cấp thì trong vòng 30 ngày sau mổ [62],[63].
Kháng sinh dự phòng
Nên dùng kháng sinh ngay trước mổ tại phòng mổ. Cần giải thích nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ cho bệnh nhân.
Kháng sinh được dùng chủ yếu là cefazolin có thể thay bằng clindamycin đường tĩnh mạch ngay trước mổ và tiếp tục sau mổ bằng amoxicillin tĩnh mạch có thể thay bằng erythromycin [3].
Bệnh nhân nên sử dụng kháng sinh penicillin V đường uống (có thể thay bằng erythromycin đường uống nếu dị ứng với penicillin) ít nhất 2 năm ở người lớn và 5 năm ở trẻ em sau mổ cắt lách [62]. Theo Legrand A và CS [62], cũng như hội huyết học Anh [63], khuyến cáo rằng nên áp dụng liệu pháp kháng sinh cả đời (ví dụ như luôn có sẵn amoxicillin để sử dụng ngay khi có bất kỳ triệu chứng nào của cảm cúm.
Chẩn đoán hình ảnh trước mổ: Đánh giá kích thước lách, tìm kiếm lách phụ
Đánh giá kích thước lách
Kích thước lách là yếu tố quan trọng nhất quyết đinh kỹ thuật nội soi có phù hợp hay không.
Tất cả các bệnh nhân người lớn được lên lịch mổ cắt lách đều phải được siêu âm đánh giá kích thước và thể tích lách trước mổ.
Đối với những bệnh nhân bệnh máu lành tính, siêu âm là đủ để đánh giá đặc điểm giải phẫu của lách như kích thước lách, tình trạng mạch máu, tình trạng bệnh phối hợp như sỏi mật [58].
Đối với những bệnh nhân bệnh máu ác tính, CT có thể cung cấp thông tin chính xác hơn về kích thước cũng như thể tích của lách tình, trạng hạch rốn lách, tình trạng phản ứng viêm quanh bao lách và nhồi máu lách- những lý do có thể làm tăng nguy cơ biến chứng trong mổ [97].
Đối với những trường hợp lách to, PTCLNS vẫn là một phương pháp an toàn và được ưu tiên chọn lựa so với MMCL ở những phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm [64],[65].
Trong trường hợp lách quá to >20cm, phẫu thuật cắt lách nội soi có thêm một ―bàn tay hỗ trợ‖ - HALS hay phẫu thuật mổ mở cắt lách nên được cân nhắc, bởi vì lách càng to thì nguy cơ mổ mở càng cao.
PTCLNS với ―bàn tay hỗ trợ‖, là một biến thể của PTCLNS, với việc thêm một đường mổ phụ dài khoảng 7-8cm đủ rộng để cho một bàn tay của phẫu thuật viên. Nên cân nhắc áp dụng kỹ thuật này để tránh phải chuyển sang mổ mở. Đối với những trường hợp lách quá to nên áp dụng kỹ thuật này ngay từ đầu để rút ngắn thời gian phẫu thuật và hạn chế lượng máu mất trong mổ.
Gây tắc động mạch lách
Trong các trường hợp lách quá to việc gây tắc động mạch trước mổ có thể áp dụng để ngăn biến chứng chảy máu trong mổ.
Năm 2007 Naoum và cộng sự [66] so sánh 18 bệnh nhân được gây tắc động mạch lách ngay trước mổ PTCLNS và 18 bệnh nhân chỉ áp dụng PTCLNS cho thấy lượng máu mất giảm đáng kể ở nhóm có áp dụng gây tắc động mạch lách, đặc biệt ở những trường hợp có lách to hơn 18cm. Tuy nhiên không có sự khác biệt về biến chứng sau mổ cũng như trong thời gian bình phục và thời gian đánh hơi sau mổ hay thời gian nằm viện. Những tác giả này kết luận rằng việc kết hợp gây tắc động mạch lách và PTCLNS mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân những người còn lo lắng về biến chứng chảy máu và truyền máu như bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu nặng, bệnh nhân bị Jehovah‘s Witnesse hay những bệnh nhân béo phì khó thực hiện một số kỹ thuật trong mổ.
Tìm kiếm lách phụ
Trong quá trình điều trị các bệnh máu tự miễn như xuất huyết tự miễn, thiếu máu tan máu tự miễn bằng phương pháp PTCLNS, việc kiểm tra lách phụ thường quy để tránh nguy cơ tái phát bệnh là cần thiết [67]
Nhiều báo cáo [89],[113],[67],[186],[187] cho thấy tỷ lệ phát hiện được lách phụ trong quá trình PTCLNS và MMCL cho kết quả tương tự nhau. Tỷ
lệ phát hiện lách phụ sẽ cao nhất khi phối hợp với cả chẩn đoán hình ảnh trước mổ [119].
Gần đây, Barbaros và cộng sự báo cáo về việc sử dụng que thăm dò tia gamma cầm tay trong mổ để tìm kiếm lách phụ cho độ nhạy đạt 100% (2/17) bệnh nhân), trong đó có một trường hợp đ không phát hiện được bằng CT trước mổ. Hai trường hợp có lách phụ này đ được chỉ định làm CT trước mổ nhưng không phát hiện ra. Do đó tác giả khuyên nên sử dụng que thăm dò tia gamma cầm tay như một biện pháp bổ trợ tìm kiếm lách phụ [68].