CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.2. Chẩn đoán và đánh giá bệnh nhân trước mổ
+ Độ I: Xương chày trượt ra trước < 3mm + Độ II: Xương chày trượt ra trước từ 3 - 5mm.
+ Độ III: Xương chày trượt ra trước từ 6 - 10mm.
+ Độ IV: Xương chày trượt ra trước >10mm.
Hình 2.1. Dấu hiệu Lachman
(Nguồn: Nguyễn Văn H, 23t, mã bệnh án 35549)
* Nghiệm pháp ngăn kéo trước: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 900. Người khám ngồi đè lên bàn chân được khám, hai tay nắm chặt vào 1/3 trên cẳng chân và kéo mạnh ra trước. Hai ngón cái đặt ở khe khớp để cảm nhận sự di lệch mâm chày ra trước. Mức độ di lệch ra trước của mâm chày được so sánh với gối bên lành. Tương tự, nghiệm pháp này được chia thành 4 độ:
+ Độ I: Xương chày trượt ra trước <3mm
+ Độ II: Xương chày trượt ra trước từ 3 - 5mm.
+ Độ III: Xương chày trượt ra trước từ 6 - 10mm.
+ Độ VI: Xương chày trượt ra trước >10mm.
Hình 2.2. Dấu hiệu ngăn kéo ra trước
(Nguồn: Nguyễn Văn H, 23t, mã bệnh án 35549)
* Nghiệm pháp bán trật xoay ra trước (Pivot shift): Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối duỗi, thả lỏng cơ. Người khám đứng bên chân được khám, một tay nắm chắc bàn chân, tay kia nắm ở mặt ngoài 1/3 trên cẳng chân. Tiến hành gấp dần khớp gối, đồng thời vừa xoay trong vừa valgus cẳng chân.
Nghiệm pháp này dương tính khi ở độ gấp 200 - 300 có hiện tượng bán trật mâm chày trong so với lồi cầu trong và đến độ gấp 400 mâm chày lại trở về vị trí bình thường. Đây là dấu hiệu để phát hiện sớm những trường hợp đứt DCCT. Nghiệm pháp này được chia làm 4 độ:
+ Độ 0: Âm tính
+ Độ I: Trượt nhẹ mâm chày
+ Độ II: Trượt mâm chày rõ ràng hơn, có sự va chạm 2 đầu xương + Độ III: Rất rõ sự trật mâm chày, tiếng kêu rõ.
Hình 2.3. Dấu hiệu bán trật xoay ra trước (Nguồn: Nguyễn Văn H, 23t, mã bệnh án 35549)
* Nghiệm pháp nhảy xa một chân:Bệnh nhân nhảy xa bằng một chân, mỗi chân nhảy 3 lần rồi tính giá trị trung bình, so sánh với chân lành. Giá trị của nghiệm pháp được xác định bằng tỷ lệ phần trăm mà chân chấn thương thực hiện được so với chân lành. Giá trị của nghiệm pháp chia thành 4 độ:
+ Độ I: ≥ 90%;
+ Độ II: 76- 89%;
+ Độ III: 50-75%;
+ Độ VI: < 50%.
* Đo mức trượt ra trước của mâm chày: Đo mức trượt ra trước của mâm chày so với lồi cầu đùi có so sánh với chân lành bằng máy KT 1000:
Bệnh nhân nằm ngửa, đùi được kê lên giá đỡ ở 1/3 dưới, bàn chân được tựa vào giá đỡ để chống xoay ngoài. Lắp máy KT 1000 vào cẳng chân bởi 2 vòng dây, điều chỉnh kim đồng hồ về vị trí 0mm. Một tay giữ thiết bị luôn tiếp xúc với xương bánh chè, tay còn lại kéo tay kéo của máy cho mâm chày trượt ra trước. Ghi nhận mức độ thay đổi của kim đồng hồ ở tiếng bíp đầu tiên, tiếp tục kéo và ghi nhận sự thay đổi đồng hồ ở 2 tiếng bíp có cường độ khác nhau tiếp theo. Kết quả được đánh giá là giá trị trung bình của 3 lần đo.
Hình 2.4. Đo mức trượt ra trước của mâm chày bằng máy KT 1000 (Nguồn: Nguyễn Văn H, 23t, mã bệnh án 35549)
2.3.2.3. Các dấu hiệu cận lâm sàng
* Chụp XQ gối thẳng nghiêng
- X quang khớp gối thẳng nghiêng: Đây là một phương tiện chẩn đoán thường qui, xác định những trường hợp bong điểm bám dây chằng, hoặc những trường hợp gãy xương...
- X quang khớp gối thẳng nghiêng tư thế đứng có dồn trọng lượng với gối gấp 300 đánh giá mức độ thoái hóa và hẹp khe khớp gối (khe khớp đùi bánh chè, khe khớp đùi chày trong, khe khớp đùi chày ngoài) tương ứng với 4 mức A, B, C, D trong bảng đánh giá IKDC:
+ Mức A: Khe khớp bình thường, không có thay đổi gì
+ Mức B: Khe khớp hẹp nhẹ, khe khớp >4mm, có thể có gai xương nhỏ + Mức C: Khe khớp hẹp rõ, khe khớp từ 2-4mm hoặc hẹp ≤50%
khoang khớp, có nhiều gai xương kích thước vừa, vài chỗ đặc xương dưới sụn, có thể biến dạng đầu xương
+ Mức D: Khe khớp hẹp nhiều, khe khớp <2mm hoặc hẹp >50%
khoang khớp, có gai xương kích thước lớn, đặc xương dưới sụn, biến dạng rõ đầu xương
* Chụp cộng hưởng từ (MRI): Đây là một xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao, cho phép thấy rõ các tổn thương trong cấu trúc của khớp.
- Các dấu hiệu tổn thương đứt hoàn toàn của DCCT trên MRI có thể thấy là:
+ Các dấu hiệu trực tiếp: Mất sự liên tục hoàn toàn các sợi của dây chằng; Hướng đi dây chằng bất thường như ngoằn ngoèo, nằm ngang hoặc gập góc; Tăng tín hiệu dây chằng lan tỏa
+ Các dấu hiệu gián tiếp của tổn thương đứt DCCT hoàn toàn: Mâm chày di lệch ra trước, DCCS gập góc, cong quá mức ra trước, đụng dập khối xương khoang ngoài...
- Trên MRI, tổn thương sụn chêm có biểu hiện tăng tín hiệu trên T1W và T2W, chia làm 3 độ:
+ Độ I: Vùng tăng tín hiệu dạng nốt trong sụn, không làm thay đổi đường bờ
+ Độ II: Tăng tín hiệu hình dải trong sụn, không làm thay đổi đường bờ + Độ III: Tăng tín hiệu hình dải trong sụn và mất liên tục đường bờ sụn biểu hiện của tổn thương thông với khoang bao hoạt dịch
- Hình ảnh phù nề tủy xương, tổn thương đụng dập xương, mặt sụn khớp hoặc có kèm theo gãy xương vùng khớp gối: Trên MRI, các tổn thương này có hình ảnh giảm tín hiệu khu trú hay lan tỏa trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W, xung xóa mỡ và có hình dạng ranh giới không rõ, có kèm hay không với hình ảnh gãy xương.
2.2.2.4. Chẩn đoán tổn thương DCCT
- Chẩn đoán xác định bệnh nhân tổn thương đứt DCCT dựa vào:
+ Bệnh sử: Sau chấn thương người bệnh thấy khớp gối không vững, ảnh hưởng tới sinh hoạt, lao động, tập luyện TDTT.
+ Thăm khám lâm sàng: Dấu hiệu mất vững khớp gối rõ thể hiện khi thăm khám các nghiệm pháp Lachman dương tính, nghiệm pháp Ngăn kéo trước dương tính, nghiệm pháp Pivot-shift dương tính
+ MRI khớp gối: Hình ảnh tổn thương đứt DCCT.
- Chẩn đoán tổn thương phối hợp: SCT, SCN...