Lý do lựa chọn phẫu thuật tái tạo DCCT 2 bó 4 đường hầm

dãy) , công xuất từ lực của máy MRI (1.5 - 3.5 Tesla) và phụ thuộc chất lượng phần mềm xử lý hình ảnh được trang bị đi kèm với máy. Thứ hai, yếu tố chủ quan bao gồm người chụp, kỹ thuật chụp; người xử lý hình ảnh và đo đạc kết quả; người mổ lấy gân, kỹ thuật mổ lấy gân, kỹ thuật bện gân, tiêu chuẩn đầu trên của gân, kỹ thuật căng giãn gân trước khi đo, sai số kỹ thuật khi đo chiều dài và đường kính gân.

Để khắc phục và hạn chế các sai số trên, chúng tôi đã đưa ra sơ đồ nghiên cứu cụ thể, các tiêu chuẩn cụ thể trong việc lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu; một quy trình thống nhất trong chụp khảo sát kích thước gân trước mổ (máy chụp, người chụp, kỹ thuật chụp, phần mềm xử lý hình ảnh, người xử lý hình ảnh và đo đạc kết quả); một quy trình thống nhất cho người mổ lấy gân, bện gân và đo kích thước gân (kỹ thuật mổ lấy gân, kỹ thuật bện gân, tiêu chuẩn đầu trên của gân, kỹ thuật căng giãn gân trước khi đo đều do một nhóm phẫu thuật thực hiện). Thêm nữa, nhóm các chuyên gia CĐHA dự đoán kích thước gân làm việc độc lập với nhóm phẫu thuật đo kích thước mảnh ghép thực tế trong mổ cũng góp phần làm giảm sai số do chủ quan khi dự đoán kích thước mảnh ghép gân cơ thon, gân cơ bán gân.

4.2. Kết quả phẫu thuật tái tạo 2 bó DCCT sử dụng mảnh ghép gân cơ

chằng sau tái tạo lên tới 5,2%. Với mục tiêu nâng cao hiệu quả điều trị, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu phẫu thuật tái tạo DCCT 2 bótheo nguyên lý giải phẫu và tiến hành đánh giá kết quả.

Yagi M. và cs (2002) [97] đã báo cáo kỹ thuật tái tạo DCCT 2 bó đảm bảo độ vững của gối tới 91% khi xoay trong và gấp gối 30º, trong khi đó tái tạo DCCT kỹ thuật 1 bó thì chỉ đảm bảo được 66%. Các nghiên cứu cơ sinh học trên tử thi cũng chỉ ra rằng vị trí của đường hầm đùi trong phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật 2 bó thì nằm ngang hơn so với vị trí của đường hầm đùi trong tái tạo DCCT kỹ thuật 1 bó, nhờ vậy làm tăng độ vững của khớp gối theo hướng ra trước và xoay.

Theo Markolf K.L. và cs (2008) [98] đã tiến hành đánh giá khả năng khôi phục lại độ vững trước - sau và độ vững xoay của phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật 1 bó, 2 bó và gối không bị tổn thương dây chằng. Nghiên cứu được thực hiện ở 40 mẫu tử thi tươi phụ nữ trưởng thành. Kết quả cho thấy:

Cả kỹ thuật tái tạo 1 bó hay 2 bó đều không phục hồi được độ vững khớp gối như gối lành, tuy nhiên kỹ thuật tái tạo 2 bó có khả năng phục hồi độ vững của khớp gối gần giống với gối lành hơn so với kỹ thuật tái tạo 1 bó.

Yasuda K. (2006) [56] và cs đã tiến hành đánh giá so sánh kết quả tái tạo DCCT với 3 kỹ thuật: 1 bó, 2 bó với 3 đường hầm và 2 bó với 4 đường hầm ở thời điểm 2 năm sau phẫu thuật. Kết quả đánh giá mức độ lỏng gối bằng KT-2000 cho thấy: 2 kỹ thuật tái tạo DCCT 2 bó đều cho kết quả tốt hơn so với kỹ thuật tái tạo dây chằng 1 bó, giữa 2 kỹ thuật tái tạo 2 bó với 3 đường hầm và 2 bó với 4 đường hầm thì không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê. Kết quả cho thấy không có sự khác nhau về sự dịch chuyển của mâm chày ra trước giữa 3 kỹ thuật, nhưng gối gấp 30º thì sự dịch chuyển của mâm chày ra trước ở nhóm được phẫu thuật tái tạo 2 bó với 2 đường hầm đùi và 2 đường hầm chày thì tốt hơn nhóm được phẫu thuật tái tạo 2 bó dây chằng với 2

đường hầm đùi và 1 đường hầm chày. Nhóm được tái tạo DCCT kỹ thuật 2 bó với 2 đường hầm đùi và 1 đường hầm chày thì tốt hơn nhóm được tái tạo DCCT kỹ thuật 1 bó. Dấu hiệu Pivot shift ở nhóm được tái tạo 2 bó với 2 đường hầm đùi và 2 đường hầm chày cũng tốt hơn 2 nhóm còn lại.

Quan niệm phẫu thuật tái tạo theo giải phẫu DCCT cũng được thực hiện trong tái tạo 2 bó với 2 đường hầm. Khi điểm bám của DCCT nhỏ hơn 14mm thì tái tạo 2 bó với các đường hầm riêng biệt trở nên khó khăn, trong trường hợp này kỹ thuật tái tạo 2 bó với 2 đường hầm là sự lựa chọn.

Về mặt lý thuyết, phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật 2 bó có ưu điểm hơn tái tạo DCCT kỹ thuật 1 bó. Thứ nhất là có thể khôi phục lại chức năng bình thường của DCCT. Thứ hai là 2 mảnh ghép dây chằng được cố định tốt hơn ở lồi cầu đùi so với kỹ thuật 1 bó.

Thực tế gần đây, nhiều nghiên cứu hệ thống quy mô lớn trên thế giới cho thấy phẫu thuật tái tạo DCCT 2 bó theo giải phẫu cho kết quả phục hồi sự ổn định khớp gối tốt hơn so với phẫu thuật tái tạo DCCT 1 bó, nhất là cải thiện độ vững xoay. Tỷ lệ đứt lại DCCT ở nhóm bệnh nhân mổ kỹ thuật 2 bó cũng giảm hơn so với nhóm tái tạo 1 bó.

Mascarenhas R. và cs (2015) [42] đã tiến hành nghiên cứu phân tích meta so sánh kết quả tái tạo DCCT 1 bó và 2 bó sử dụng 9 nghiên cứu phân tích tổng hợp. Các nghiên cứu có số lượng bệnh nhân từ 754 đến 1.686; thời gian theo dõi trung bình từ 5 tháng đến 103 tháng. Kết quả cho thấy với mức độ chứng cứ cao nhất, tái tạo DCCT 2 bó cho kết quả cải thiện độ vững chắc khớp gối đo trên máy KT và nghiệm pháp Pivot Shift tốt hơn tái tạo DCCT 1 bó.

Svantesson E. và cs (2017) [5] đã báo cáo kết quả 22.460 bệnh nhân được mổ nội soi tái tạo DCCT bằng gân cơ thon và gân cơ bán gân tự thân từ năm 2007 - 2014 với 21.846 bệnh nhân mổ kỹ thuật 1 bó và 614 bệnh nhân mổ kỹ thuật 2 bó. Kết quả cho thấy các bệnh nhân được mổ kỹ thuật 2 bó có nguy cơ

đứt lại mảnh ghép thấp hơn các bệnh nhân được mổ kỹ thuật 1 bó, sự khác biệt về tỷ lệ đứt lại giữa 2 nhóm là có ý nghĩa thống kê với p = 0,019.