Kết quả nghiên cứu kích thước gân cơ thon, gân cơ bán gân

4.1.4. Kết quả nghiên cứu kích thước gân cơ thon, gân cơ bán gân

4.1.4.2. Kết quả nghiên cứu kích thước gân dựa trên CĐHA

* Kết quả nghiên cứu chiều dài gân cơ thon, gân cơ bán gân trên CT

Theo kết quả phân tích của chúng tôi,nếu người bệnh có chiều dài gân cơ thon đo trên CT ≥232,3mm có giá trị dự đoán 92,3% chiều dài mảnh ghép gân cơ thon chập 4 ≥60mm, đủ điều kiện để tái tạo bó SN. Xác suất dự đoán đúng mảnh ghép gân cơ thon đủ điều kiện về chiều dài phù hợp cho phẫu thuật DCCT 2 bó của CT là 84,7%; độ nhạy của dự đoán là 84,2%; độ đặc hiệu là 85,7%.

Người bệnh có chiều dài gân cơ bán gân đo trên CT ≥256,9mm có giá trị dự đoán 98,5% chiều dài mảnh ghép gân cơ bán gân chập 3 ≥80mm, đủ điều kiện để tái tạo bó TT. Xác suất dự đoán đúng chiều dài mảnh ghép gân cơ bán gân phù hợp cho phẫu thuật DCCT 2 bó của CT là 88,2%, độ nhạy của dự đoán là 87,7%; độ đặc hiệu là 91,7%. Như vậy, việc dự đoán chiều dài gân cơ thon, gân cơ bán gân trước mổ dựa trên CT có giá trị vượt trội hơn so với phương pháp dự đoán dựa trên các chỉ số nhân trắc học. Cho đến nay, đây là phương pháp dự đoán khách quan và chính xác nhất.

Như vậy, chụp CT dựng hình 3D gân cơ là công cụ hữu ích để dự đoán chiều dài của gân trước phẫu thuật. Đây là kỹ thuật có ưu điểm là thời gian khảo sát nhanh (35 - 45 giây) do đó mức độ phơi nhiễm thấp, cho hình ảnh trực tiếp, khách quan của gân cơ cho phép đo nhiều thông số như chiều dài gân cơ, chiều dài đoạn gân sau khi cơ thoát hết thành gân (đoạn gân không có cơ bám)... Nhược điểm: Nhiễm xạ ion hóa, kỹ thuật đắt tiền, kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh phải được đào tạo tốt về kỹ thuật, kỹ năng đo kích thước gân trên các mặt phẳng 3D.

Hiện nay, với xu hướng phẫu thuật tái tạo DCCT theo giải phẫu phù hợp với từng bệnh nhân cụ thể, chụp CT dựng hình 3D đánh giá trước kích thước gân cơ thon và bán gân trước phẫu thuật là một trong những thăm dò cần thiết, cung cấp thông tin cho bác sĩ quyết định lấy 1 hay cả 2 gân, lựa

chọn phương pháp mổ (đặc biệt khi chọn kỹ thuật mổ 2 bó với mục đích muốn phục hồi tối đa giải phẫu cũng như chức năng của DCCT nguyên bản) nhằm tối ưu hóa phẫu thuật, mang lại kết quả tốt nhất cho người bệnh.

* Kết quả nghiên cứu kích thước gân cơ thon, gân cơ bán gân trên MRI Theo kết quả phân tích của chúng tôi, nếungười bệnh có thiết diện gân cơ thon trên MRI ≥8,3mm² (lớp cắt Axial, vị trí trên khe khớp gối 3cm) có giá trị dự đoán 80,4%đường kính mảnh ghép gân cơ thon chập 4 ≥5mm, đủ điều kiện cho tái tạo bó SN của DCCT. Xác suất dự đoán đúng đường kính mảnh ghép gân cơ thon phù hợp cho phẫu thuật DCCT 2 bó là 76,5%, độ nhạy của dự đoán là 77,8%, độ đặc hiệu là 75,7%.

Người bệnh có thiết diện gân cơ bán gân trên MRI ≥14,7mm² (lớp cắt Axial, vị trí trên khe khớp gối 3cm) có giá trị dự đoán 98,3% đường kính mảnh ghép gân cơ bán gân chập 3 ≥6mm, đủ điều kiện cho tái tạo bó TT của DCCT. Xác suất dự đoán đúng đường kính mảnh ghép gân cơ bán gân phù hợp cho phẫu thuật DCCT 2 bó của MRI là 70,6%, độ nhạy của dự đoán là 70,7%, độ đặc hiệu là 66,7%. Như vậy, việc dự đoán đường kính gân cơ thon, gân cơ bán gân trước mổ dựa trên MRI có giá trị vượt trội hơn so với phương pháp dự đoán dựa trên các chỉ số nhân trắc học.

Trên thế giới, vấn đề dự đoán kích thước mảnh ghép gân cơ thon, gân cơ bán gân tự thân trước phẫu thuật được nhiều tác giả quan tâm.Brickel và cs (2008) [78] tiến hành trên 26 người bệnh, tác giả dựa trên MRI dự đoán đường kính mảnh ghép gân cơ thon, gân cơ bán gân chập 2 ứng dụng trong tái tạo DCCT. Tác giả nhận thấy tương quan mức độ cao giữa thiết diện gân cơ thon, gân cơ bán gân đo trên MRI với đường kính mảnh ghép gân cơ thon, gân cơ bán gân trong mổ. Tác giả đưa ra điểm cắt tổng thiết diện 2 gân trên 18mm² tiên lượng khả năng cho mảnh ghép chập 2 gân có đường kính tối thiểu 7mm. Độ nhạy của dự đoán là 81,4%, độ đặc hiệu là 100%, xác suất chẩn đoán đúng là 85%.

Wernecke G. và cs (2011) [79] tiến hành dự đoán đường kính mảnh ghép gân cơ thon, gân cơ bán gân chập 2 ứng dụng trong tái tạo 2 bó DCCT.

Tác giả nhận thấy thiết diện gân cơ thon, gân cơ bán gân đo trên MRI tương quan tỷ lệ thuận với đường kính mảnh ghép gân cơ thon, gân cơ bán gân trong mổ. Tương tự nghiên cứu của chúng tôi, với tiêu chuẩn đường kính mảnh ghép gân cơ thon tối thiểu 5mm, đường kính mảnh ghép gân cơ bán gân tối thiểu 6mm, tác giả đã đưa ra điểm cắt thiết diện gân cơ thon tối thiểu 10mm² và thiết diện gân cơ bán gân tối thiểu 17mm² để tiên lượng khả năng mảnh ghép gân cơ thon, gân cơ bán gân phù hợp cho phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật 2 bó. Do chỉ sử dụng cấu trúc mảnh ghép gân chập 2, tác giả đã lựa chọn điểm cắt thiết diện gân cơ thon, gân cơ bán gân trên MRI ở mức cao hơn của chúng tôi.

Như vậy, một lần chụp MRI cho phép khảo sát tình trạng khớp gối, các dây chằng và phần mềm quanh khớp. Ngoài ra, chụp MRI có ưu điểm không gây nhiễm xạ, cho hình ảnh rõ nét cấu trúc gân cơ, đặc biệt có thể phân biệt rõ ràng mô gân với phần mềm xung quanh. Trên các lớp cắt Axial ta có thể đo thiết diện mặt cắt gân cơ thon và gân cơ bán gân ở nhiều vị trí khác nhau.

Nhược điểm: Kỹ thuật đắt tiền, thời gian khảo sát kéo dài (khoảng 30 phút). Tuy nhiên đối với nhiều bệnh viện, chụp MRI khớp gối đã trở thành xét nghiệm thường quy và việc đo đạc kích thước gân cơ thon, gân cơ bán gân hoàn toàn không mất thêm kinh phí. Vì vậy, trong các báo cáo gần đây, Leiter và cs (2017) [94] cũng như nhiều tác giả khác trên thế giới đề xuất nên chụp MRI để khảo sát thiết diện gân cơ thon, gân cơ bán gân trước mổ.

* Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả dự đoán

Tổng kết trên số lượng lớn các nghiên cứu dự đoán kích thước mảnh ghép gân cơ thon, gân cơ bán gân, các tác giả Conte, E.J. (2014) [11], Cruz, A. I. (2016) [95], Agarwal, S.(2018) [96] đã nhận thấy: Kết quả dự đoán kích thước mảnh ghép gân cơ thon, gân cơ bán gân trên CĐHA (CT, MRI) phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố. Thứ nhất, yếu tố khách quan phụ thuộc vào chất lượng máy chụp (CT, MRI) như số lượng dãy của máy CT (CT 16 dãy - 256

dãy) , công xuất từ lực của máy MRI (1.5 - 3.5 Tesla) và phụ thuộc chất lượng phần mềm xử lý hình ảnh được trang bị đi kèm với máy. Thứ hai, yếu tố chủ quan bao gồm người chụp, kỹ thuật chụp; người xử lý hình ảnh và đo đạc kết quả; người mổ lấy gân, kỹ thuật mổ lấy gân, kỹ thuật bện gân, tiêu chuẩn đầu trên của gân, kỹ thuật căng giãn gân trước khi đo, sai số kỹ thuật khi đo chiều dài và đường kính gân.

Để khắc phục và hạn chế các sai số trên, chúng tôi đã đưa ra sơ đồ nghiên cứu cụ thể, các tiêu chuẩn cụ thể trong việc lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu; một quy trình thống nhất trong chụp khảo sát kích thước gân trước mổ (máy chụp, người chụp, kỹ thuật chụp, phần mềm xử lý hình ảnh, người xử lý hình ảnh và đo đạc kết quả); một quy trình thống nhất cho người mổ lấy gân, bện gân và đo kích thước gân (kỹ thuật mổ lấy gân, kỹ thuật bện gân, tiêu chuẩn đầu trên của gân, kỹ thuật căng giãn gân trước khi đo đều do một nhóm phẫu thuật thực hiện). Thêm nữa, nhóm các chuyên gia CĐHA dự đoán kích thước gân làm việc độc lập với nhóm phẫu thuật đo kích thước mảnh ghép thực tế trong mổ cũng góp phần làm giảm sai số do chủ quan khi dự đoán kích thước mảnh ghép gân cơ thon, gân cơ bán gân.

4.2. Kết quả phẫu thuật tái tạo 2 bó DCCT sử dụng mảnh ghép gân cơ