Chương 1: TỔNG QUAN
1.2. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG THẬN
1.2.3. Chẩn đoán phân độ thận chấn thương
Xu hướng hiện nay không chỉ chẩn đoán xác định chấn thương thận mà còn chẩn đoán phân độ thận chấn thương. Xác định chính xác mức độ chấn thương thận là cơ sở quan trọng nhất để nhanh chóng đề xuất thái độ xử trí và phương pháp điều trị cụ thể. phù hợp và hiệu quả.
Phân loại theo Chatelain C (1981) trên lâm sàng và niệu đồ tĩnh mạch [55]:
- Mức độ I: Đụng giập thận, chiếm tỷ lệ 70% - 75%.
- Mức độ II: Giập thận, gặp trong 15% - 20%.
- Mức độ III: Vỡ thận, chiếm tỷ lệ 7% - 10%.
- Mức độ IV: Đứt cuống thận, chiếm tỷ lệ 2% - 5%.
Phân loại trên chẩn đoán tổn thương bằng chụp CLVT theo AAST:
Năm 1989, Moore. E và Mc Aninch.JW [47] trên cơ sở thông tin chẩn đoán hình ảnh của chấn thương thận trên cắt lớp vi tính căn cứ trên tổn thương phát hiện trong phẫu thuật thăm dò thận chấn thương đã phân chia tổn thương chấn thương thận làm 5 độ với mức độ nặng tăng dần. Đến năm 2001, Ủy ban phân độ chấn thương tạng của Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ
(
American Association for the Surgery of Trauma - AAST) đã xác nhận đây là phân loại chính thức để chẩn đoán, tiên lượng và xác định nhanh các phương pháp điều trị chấn thương thận thích hợp [56].Bảng 1.1. Phân độ chấn thương thận theo AAST 2001 [56].
Độ Loại tổn thương thận
I
Đụng dập: Đái máu đại thể hoặc vi thể, thăm dò tiết niệu bình thường.
Tụ máu: Tụ máu dưới bao không lan rộng, không rách, vỡ nhu mô thận.
II
Tụ máu: Tụ máu quanh thận không lan rộng, khu trú sau phúc mạc.
Đường vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô < 1cm, không thoát nước tiểu.
III
Tụ máu: Quanh thận lan rộng sau phúc mạc làm thay đổi vị trí thận.
Đường vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô > 1cm, không thoát nước tiểu.
IV
Đường vỡ: Đường vỡ nhu mô vùng vỏ lan rộng qua vùng tủy thận vào đường bài xuất và có thoát nước tiểu cản quang ra quanh thận.
Mạch máu: Chấn thương động mạch thận, tĩnh mạch thận và có thể có huyết khối động mạch thận.
V
Đường vỡ: Đường vỡ lớn chia tách thận thành nhiều mảnh mất cấp máu.
Mạch máu: Chấn thương động mạch thận, tĩnh mạch thận chính hoặc đứt rời cuống thận.
* Nếu chấn thương thận hai bên thì tăng thêm một độ cho đến độ III.
Phân loại chấn thương thận theo AAST được áp dụng tại Mỹ và Châu Âu và sau đóđược sử dụng rộng rãi trên thế giới để phân độ chấn thương thận trên lâm sàng và trong nghiên cứu khoa học. Phân loại của AAST căn cứ trên tổn thương phát hiện trong phẫu thuật nhưng cũng tương ứng với thông tin trên chụp cắt lớp vi tính.
Tuy nhiên, sự phát triển của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đã cho thấy sự không phù hợp trong phân loại chấn thương thận độ IV và V của AAST năm 1989 và 2001. Gần đây, nhiều tác giả cho rằng phân độ hiện tại chưa hoàn toàn chính xác đối với một số tổn thương dưới nhóm giữa độ IV và V nên đã đề xuất cần đánh giá lại phân độ chấn thương thận theo AAST năm 2001 [11], [57].
Bảng 1.2. Phân độ chấn thương thận sửa đổi RISC theo AAST 2011 [58].
Độ Loại tổn thương thận
I Đụng dập: Đái máu đại thể hoặc vi thể, thăm dò tiết niệu bình thường.
Tụ máu: Tụ máu dưới bao không lan rộng, không rách, vỡ nhu mô thận.
II Tụ máu: Tụ máu quanh thận không lan rộng, khu trú sau phúc mạc.
Đường vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô < 1cm, không thoát nước tiểu.
III Tụ máu: Quanh thận lan rộng sau phúc mạc làm thay đổi vị trí thận.
Đường vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô > 1cm, không thoát nước tiểu.
IV
Đường vỡ nhu mô vùng vỏ lan rộng qua vùng tủy thận vào đường bài xuất và có thoát nước tiểu cản quang ra quanh thận. Chấn thương động mạch hoặc tĩnh mạch nhánh của thận. Vỡ bể thận - niệu quản hoàn toàn hoặc không hoàn toàn.
V Rách, đứt rời hoặc tắc nghẽn động mạch hoặc tĩnh mạch thận chính.
* Phân độ mới có sự khác biệt ở độ IV, V [58].
Năm 2010, Dugi đã chỉ ra mối tương quan chặt chẽ giữa các dấu hiệu tổn thương phát hiện được trên cắt lớp vi tính như là tụ máu rộng quanh thận, thoát thuốc cản quang từ mạch máu hoặc vỡ thận 1/3 giữa với sự cần thiết của can thiệp cấp cứu. Tác giả kết luận phải xem xét lại chấn thương thận độ IV trong phân độ chấn thương thận theo AAST cần chia ra dưới nhóm độ IVa (nguy cơ thấp) và IVb (nguy cơ cao) [59].
Hình 1.18. Phân độ chấn thương thận RISC theo AAST (2011) [58].
Đến năm 2011, Burcley và McAninch đã nghiên cứu đánh giá và cập nhật lại phân loại chấn thương thận theo phân độ RISC (Renal Injury Staging Classification) của AAST. Đề xuất không có sự thay đổi đối với độ I - III. Thực hiện cải biên lại phân độ ban đầu với chỉ riêng độ IV và V để xác định chính xác hơn mức độ nặng của chấn thương thận độ IV và V. Thay đổi đối với độ IV bao gồm: Tất cả chấn thương đường bài tiết gồm cả chấn thương bể thận - niệu quản và chấn thương động mạch - tĩnh mạch phân thùy thận. Đối với độ V, tổn thương trước đây là vỡ nát thận nhiều mảnh được giảm xuống chỉ là tổn thương rốn thận gồm cả tắc nghẽn mạch máu [58]. Cập nhật phân loại của AAST có thể cải thiện mối tương quan giữa đánh giá chấn thương thận lâm
sàng với chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính hiện tại trong việc dự báo sự cần thiết can thiệp phẫu thuật và đưa tới sự đồng thuận giữa các chuyên ngành khác nhau [60].
Năm 2015, Chiron cũng đã đề nghị cập nhật chấn thương thận độ IV theo phân loại AAST. Có 3 yếu tố được đề nghị hợp nhất làm 1 là: Tụ máu quanh thận trên 3,5cm; thoát thuốc cản quang từ mạch máu và vỡ 1/3 giữa thận để giúp cho việc xác định thời gian và sự cần thiết phải can thiệp [61].
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN