Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
+ Khâu cầm máu các mạch máu nhỏ ở cuống thận bị tổn thương.
+ Cắt bỏ bao xơ quanh thận, sau phúc mạc, dẫn lưu tụ dịch dưới bao và sau phúc mạc chèn ép nhu mô thận.
+ Kiểm tra sự toàn vẹn của đường bài xuất từ bể thận đến niệu quản trong khối máu tụ. Khâu phục hồi rách vỡ đường bài xuất bể thận - niệu quản hoàn toàn hoặc không hoàn toàn đi kèm với đặt ống thông niệu quản JJ.
+ Đặt dẫn lưu vùng phẫu thuật khoang phúc mạc hoặc đặt dẫn lưu qua sau phúc mạc. Đối với PTNS sau phúc mạc sẽ đặt 2 dẫn lưu và tiến hành rửa liên tục qua dẫn lưu bằng dung dịch NaCl 9‰. Đóng kín các lỗ Trocars.
+ Triệu chứng toàn thân: Tình trạng thiếu máu, mất máu, tổn thương phối hợp, tình trạng nhiễm khuẩn bội nhiễm khối tụ máu nước tiểu sau PM.
Tình trạng sốc sau chấn thương: Da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanh
> 100 l/phút, huyết áp tối đa < 90mmHg trong vòng 4 giờ từ khi vào viện.
+ Đánh giá mối liên quan giữa biểu hiện lâm sàng, tình trạng sốc với nguyên nhân gây chấn thương, mức độ CTT và tổn thương phối hợp khác.
+ Phân loại CTT theo bệnh cảnh lâm sàng chia 4 mức độ đánh giá:
Nhẹ: Không sốc, đái máu ít, bụng mềm.
Trung bình: Không sốc, đau thắt lưng vừa, đái máu vừa, bụng mềm.
Nặng: Có sốc, đau bụng nhiều, đái máu nhiều, khám bụng đau và có khối máu tụ hố thắt lưng vừa phải.
Rất nặng: Tình trạng sốc mất máu, đau thắt lưng dữ dội, đái máu tăng nhanh và tái diễn, bụng co cứng, khối máu tụ hố thắt lưng to nhanh.
- Chẩn đoán cận lâm sàng:
+ Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh đụng giập, tụ máu, đường vỡ nhu mô, máu tụ, nước tiểu quanh thận. Phân độ CTT theo Nguyễn Duy Huề (1999).
+ Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy: Đánh giá vai trò chẩn đoán sớm của chụp CLVT với những tổn thương đặc biệt của thận như chấn thương mạch máu, rách vỡ BT - NQ, thận bệnh lý có thể phát hiện được rõ và nhanh qua các dấu hiệu trực tiếp trên chụp CLVT như: Đụng giập nhu mô thận, đường vỡ nhu mô thận, thiếu máu nhu mô thận và các dấu hiệu gián tiếp như: Tụ máu dưới bao thận, tụ máu quanh thận, máu cục đường bài xuất, thoát thuốc thì sớm, thoát thuốc thì muộn. CLVT phát hiện những tổn thương biến chứng muộn sau CTT như: Ổ giả phình động mạch thận, ổ tụ dịch máu và nước tiểu sau phúc mạc. Trên cơ sở các tổn thương của thận phát hiện trên chụp CLVT, đánh giá mức độ tổn thương giải phẫu của thận chấn thương theo phân độ CTT của Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ (AAST - 2011) [97].
+ Xét nghiệm máu: đánh giá mức độ thiếu máu do mất máu cấp và theo dõi diễn biến sau truyền máu hồi sức ổn định hay còn chảy máu tiếp tục.
Đánh giá tình trạng thiếu máu theo 3 mức độ sau:
Thiếu máu nặng: Hồng cầu dưới 2,5 triệu, hematocrit (hct) dưới 25%.
Thiếu máu trung bình : Hồng cầu 2,5 triệu - 3,5 triệu, hct là 20% - 30%.
Thiếu máu nhẹ: Hồng cầu trên 3,5 triệu, hct trên 30%.
Nhận xét tình trạng nhiễm khuẩn qua xét nghiệm số lượng bạch cầu.
+ Xét nghiệm sinh hoá máu đánh giá chức năng gan thận và mức độ tổn thương tổ chức liên quan đến mức độ nặng của tổn thương phối hợp.
Giá trị tham chiếu xét nghiệm sinh hóa tại BV Đại học Y Hà nội các chỉ số tăng khi: Urê 2,76 => 8,07 mmol/L, Creatinin 62 => 106 µmol/L, GOT <
40 U/L; GPT < 41 U/L, CK < 190 U/L.
- Chẩn đoán chấn thương thận bệnh lý.
Chẩn đoán nguyên nhân thận bệnh lý và đánh giá mức độ chấn thương và bệnh lý thận có trước bẩm sinh hoặc mắc phải dựa trên dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.
- Chẩn đoán chấn thương phối hợp.
Dựa trên các biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh phát hiện tổn thương phối hợp trong ổ bụng và toàn thân, bệnh cảnh đa chấn thương.
Chấn thương phối hợp được xác định là sự có mặt của bất kỳ chấn thương nào sau đây: Tạng đặc (gan, lách, tụy), vỡ tạng rỗng, cột sống, mạch máu lớn và gãy xương chậu, xương chi.
Tỷ lệ các tạng chấn thương tương quan với phân độ CTT.
Trên cơ sở đó tính điểm chấn thương nặng ISS (Injury Severity Score) đánh giá liên quan với chỉ định phẫu thuật trước và sau 24 giờ từ khi chấn thương.
2.2.4.3. Chỉ định áp dụng PTNS điều trị bảo tồn CTT
- Thời gian từ khi vào viện tới khi chỉ định phẫu thuật trước hay sau 24 giờ.
- Bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp nào trước phẫu thuật.
- Chỉ định phẫu thuật vì: Thăm dò thận cùng tạng khác khi PTNSÔB cấp cứu, chảy máu kéo dài, tiếp tục thiếu máu sau khi đã truyền máu, tụ máu - nước tiểu quanh thận tăng, nhiễm khuẩn khối máu tụ - nước tiểu.
Chảy máu kéo dài là hiện tượng sau khi truyền 30 đơn vị máu xét nghiệm lại Hematocrit tụt 30% so với trước khi truyền.
Khối tụ dịch nhiễm khuẩn biểu hiện tăng tỷ trọng trên CLVT và lâm sàng có dấu hiệu nhiễm khuẩn.
2.2.4.4. Xử lý các thương tổn thận chấn thương qua PTNS.
- Đường tiếp cận: Qua phúc mạc hay sau phúc mạc.
- Lấy bỏ tổ chức máu tụ tổ chức hóa hoại tử, khối tụ dịch nước tiểu nhiễm khuẩn, làm sạch khoang sau phúc mạc.
- Cầm máu thận chấn thương.
- Khâu bảo tồn thận vỡ.
- Khâu phục hồi vỡ đường bài xuất, vỡ bể thận - niệu quản do chấn thương.
- Cắt bỏ một phần thận vỡ do chấn thương.
- Cắt bỏ bao xơ quanh thận, sau phúc mạc.
- Xử lý tổn thương phối hợp.
Bao xơ quanh thận thường hình thành sau chấn thương 14 ngày, khi chụp CLVT có ổ tụ dịch và được vây quanh bởi bao dầy giới hạn rõ với xung quanh.
2.2.4.7. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị xa sau PTNS CTT.
- Tỷ lệ bệnh nhân khám lại và được kiểm tra xa sau phẫu thuật.
- Theo dõi xa sau phẫu thuật từ 6 đến 60 tháng để đánh giá diễn biến lâm sàng và xác định tỷ lệ biến chứng, di chứng, chỉ định phẫu thuật lại hoặc cần can thiệp thêm.
- Đồng thời đánh giá chức năng thận sau điều trị bảo tồn qua PTNS bằng xét nghiệm sinh hóa máu, siêu âm Doppler và chụp CLVT hệ tiết niệu.
- Đánh giá lâm sàng: Tình trạng bệnh nhân đau thắt lưng, đái máu, xuất hiện tăng huyết áp.
- Đánh giá cận lâm sàng: Xét nghiệm máu đánh giá chức năng thận:
Urê, creatinin. Làm siêu âm kiểm tra đánh giá kích thước thận to, thận teo; bề dày mô thận đánh giá mức độ ứ nước; tụ dịch quanh thận và hình thành sỏi thận. Làm siêu âm doppler mạch thận phát hiện di chứng giả phình, thông động tĩnh mạch thận sau CT. Chụp cắt lớp vi tính đánh giá kích thước thận to nhỏ, tụ dịch quanh thận, mức độ ngấm thuốc nhu mô thận, bài xuất thuốc xuống BT - NQ, phát hiện di chứng mạch máu thận: Giả phình, thông động tĩnh mạch. Chỉ định chụp xạ hình thận đánh giá chức năng trong những trường hợp kích thước thận nhỏ hoặc chức năng thận giảm trên chụp CLVT.
* Tiêu chuẩn đánh giá kết quả xa do nhóm nghiên cứu xây dựng:
+ Kết quả tốt: Xét nghiệm chức năng thận bình thường, thận chấn thương được bảo tồn phục hồi chức năng tốt, không có biến chứng và di chứng, bệnh nhân trở lại sinh hoạt và lao động bình thường.
+ Kết quả khá: Xét nghiệm chức năng thận bình thường, thận chấn thương bảo tồn phục hồi được nhưng chức năng giảm. Có biến chứng, di chứng nhưng không ảnh hưởng đến khả năng sinh hoạt và lao động của BN.
+ Kết quả trung bình: Xét nghiệm chức năng thận giảm, thận chấn thương bảo tồn phục hồi được nhưng chức năng giảm. Có biến chứng, di chứng ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động của BN cần chỉ định phẫu thuật hoặc can thiệp thêm.
+ Kết quả xấu: Xuất hiện suy thận, mất khả năng lao động, tử vong.
2.2.4.5. Theo dõi diễn biến trong phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật.
- Rối loạn huyết động trong phẫu thuật, mức độ chảy máu trong phẫu thuật.
- Đánh giá số lượng máu mất và lượng máu cần truyền trong phẫu thuật.
- Tỷ lệ và nguyên nhân cần phải chuyển phẫu thuật mở để xử lý tổn thương.
2.2.4.6. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị sớm sau PTNS CTT
- Ngày thứ nhất: Theo dõi biến chứng chảy máu sớm sau phẫu thuật bằng các thông số: Tình trạng huyết động, số lượng và màu sắc dịch dẫn lưu, xét nghiệm công thức máu. Ghi nhận thời gian (giờ) bệnh nhân nằm tại phòng hồi sức sau phẫu thuật (HSSM).
- Các ngày sau: Theo dõi phát hiện các biến chứng như: Chảy máu sau phẫu thuật, rò nước tiểu, viêm phúc mạc (do sót tổn thương, do rò nước tiểu, do tai biến chọc trocars…), tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da, nhiễm khuẩn lỗ trocars, tắc ruột, áp xe tồn dư…
- Đánh giá mức độ mất máu và tình trạng thiếu máu. Ghi nhận lượng máu cần truyền và các can thiệp thêm.
- Thời gian bệnh nhân có trung tiện (ngày). Cho bệnh nhân ăn sau khi đã có trung tiện,
- Rút dẫn lưu sau 3 - 5 ngày rửa liên tục sau PM nếu không còn chảy máu và không rò nước tiểu.
- Thời gian dùng thuốc giảm đau (ngày).
- Siêu âm kiểm tra sau 3 - 5 ngày. Ra viện sau 5 - 7 ngày.
- Thời gian nằm viện (ngày).
* Tiêu chuẩn đánh giá kết quả gần do nhóm nghiên cứu xây dựng:
+ Kết quả tốt: Can thiệp PTNS không có tai biến trong phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật, chức năng thận được bảo tồn và BN ra viện sau 3 - 5 ngày.
+ Kết quả khá: Can thiệp PTNS có tai biến trong phẫu thuật cần chuyển phẫu thuật mở bảo tồn được thận hoặc có biến chứng sau phẫu thuật được điều trị nội bảo tồn, sau điều trị bệnh nhân ra viện ổn định.
+ Kết quả trung bình: Can thiệp PTNS có tai biến trong phẫu thuật hoặc biến chứng sau phẫu thuật phải chỉ định phẫu thuật mở cắt thận chấn thương, sau điều trị bệnh nhân ra viện ổn định.
+ Kết quả xấu: Bệnh nhân nặng xin về hoặc tử vong.