Khi trẻ có dấu hiệu gợi ý viêm phổi và không có dấu hiệu nghi lao
BÀI 14. HỘI CHỨNG PHỤC HỒI MIỄN DỊCH (IRIS) Ở TRẺ EM
Mục tiêu bài học:
Sau khi học xong, học viên có khả năng:
1. Nhận biết được hội chứng phục hồi miền dịch (PHMD) dựa trên lâm sàng và xét nghiệm.
2. Nắm được cách xử trí khi có hội chứng (PHMD).
Thời gian học tập: 45 phút
Nội dung bài học:
1. Khái niệm.
2. Tại sao PHMD xuất hiện.
3. PHMD ở trẻ nhiễm HIV.
4. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ với PHMD.
5. Cơ sở bệnh học của PHMD.
6. PHMD là hội chứng có thể chẩn đoán trên lâm sàng.
7. Xử trí khi có PHMD.
8. Theo dõi và điều trị ARV PHDM.
9. Thách thức của PHMD.
1. Khái niệm
Hội chứng viêm PHMD là tình trạng người bệnh xấu đi một cách bất thường sau khi bắt đầu điều trị ARV do có sự phục hồi của hệ thống miễn dịch.
Đây là một tập hợp các đáp ứng viêm quá mức liên quan với các tác nhân gây bệnh đang tồn tại trong cơ thể hoặc các kháng nguyên còn lại của các tác nhân này khi hệ thống miễn dịch mới được phục hồi.
Đáp ứng viêm có thể dẫn đến:
- Lâm sàng xấu đi của một NTCH điều trị;
- Diện mạo không điển hình của một NTCH chưa nhận biết được;
- Các rối loạn tự miễn.
Biểu hiện của PHMD có thể là:
- Xuất hiện các bệnh NTCH chưa phát hiện trước khi dùng ARV (lao, MAC, viêm màng não do Cryptococcus,...);
Đ I Ề U TR Ị VÀ CH Ă M SÓC C Ơ B Ả N CHO TR Ẻ EM NHI Ễ M HIV/AIDS
- Sự tái phát quá mức các NTCH đã được điều trị trước khi dùng ARV;
- Sự tái phát của các bệnh đồng nhiễm (VGB, VGC) và các bệnh tự miễn (vẩy nến, viêm da,...).
2. Tại sao PHMD xuất hiện
Đáp ứng miễn dịch với những kháng nguyên đặc hiệu của bệnh được cải thiện dẫn đến việc sản xuất quá mức các yếu tố gây viêm cùng với hoặc không cùng với việc tái phát các bệnh hoặc tác nhân gây bệnh tiềm ẩn.
3. PHMD ở trẻ nhiễm HIV
Bao gồm những yếu tố sau:
- Mới bắt đầu điều trị thuốc ARV: Trung bình sau khi bắt đầu điều trị được 4 tuần (trong khoảng từ 2-31 tuần).
- Triệu chứng:
+ Toàn thân: Sốt kéo dài, khó thở, đau bụng, tiêu chảy, đau đầu và yếu mệt;
+ Tại chỗ: Nổi hạch, sẩn dưới da, vết loét bất thường trên da.
- Số lượng CD4 tăng thêm ≥ 5%.
- Có xét nghiệm xác định nhiễm trùng mới xuất hiện:
+ Nhiễm Mycobacteria: Nhuộm soi hoặc nuôi cấy bệnh phẩm lâm sàng.
+ Nhiễm Varicella-zoster virus và Herpes simplex virus (HSV):
++ Da: dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng;
++ Bệnh hệ thần kinh trung ương: dịch não tủy.
+ Viêm màng não do Cryptococcus: Nuôi cấy dịch não tủy (+), kháng thể Cryptococcus trong huyết thanh và dịch não tủy (+).
+ Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci: Tế bào học hoặc soi đờm hoặc BAL hoặc mô bệnh học của mô phổi.
+ Nhiễm Penicillium marneffei: Mô bệnh học: thường có hạt, riêng biệt; phát hiện kháng nguyên từ mô nhiễm bệnh; nuôi cấy và soi dưới kính hiển vi từ các mẫu bệnh phẩm hoặc máu nuôi cấy.
4. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ đối với PHMD
- Đối với bệnh nhân có NTCH nền, phần lớn là các vi rút (CMV, HSV, VZV, HCV) hoặc Mycobacterium → 15-45% xuất hiện PHMD. Đối với tất cả các bệnh nhân bắt đầu ARV → 10-25% xuất hiện PHMD.
Đ I Ề U TR Ị VÀ CH Ă M SÓC C Ơ B Ả N CHO TR Ẻ EM NHI Ễ M HIV/AIDS
- Phần lớn các trường hợp xuất hiện trong vòng 3 tháng đầu điều trị ARV, nhưng có thể xuất hiện muộn tới 2 năm điều trị.
- Nguy cơ cao nhất:
+ Số lượng CD4 thời điểm bắt đầu ARV thấp;
+ NTCH nền đã biết.
- Cũng liên quan đến:
+ Giảm nhanh chóng nồng độ HIV-1 ARN trong 3 tháng đầu;
+ Phục hồi miễn dịch (số lượng CD4 đi lên);
+ Sử dụng phác đồ có nhóm PI tăng cường bằng ritonavir.
5. Cơ sở bệnh lý học của PHMD
- Nguồn gốc còn chưa biết đầy đủ.
- Những trường hợp khởi phát sớm: Có thể do sự phục hồi của các tế bào nhớ hoạt hoá có đáp ứng với các kháng nguyên đặc hiệu.
- Các cơ chế có thể:
+ Đáp ứng với kháng nguyên cao;
+ Đáp ứng quá mức của hệ miễn dịch hồi phục: sự phục hồi chức năng của các đại thực bào/tế bào đơn nhân (MTB) và/hoặc các tế bào T (CMV);
+ Tăng sản xuất các cytokine tiền viêm.
+ Thiếu sự điều hoà miễn dịch do mất khả năng sản sinh các cytokine điều hoà.
Các gen mẫn cảm với bệnh:
+ Bệnh do Mycobacteria: TNFA-308*2;
+ Liên quan Herpes: HLA-B44.
6. PHMD là hội chứng có thể chẩn đoán trên lâm sàng
Sau khi bắt đầu điều trị ARV, cần theo dõi các nhiễm trùng hoặc hội chứng liên quan đến PHMD thường gặp.
Thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán khi cần nếu có điều kiện.
Điều trị nhiễm trùng và/hoặc điều trị triệu chứng: Bằng các thuốc kháng viêm không steroid, các thuốc corticosteroid.
Phân loại lâm sàng:
Đ I Ề U TR Ị VÀ CH Ă M SÓC C Ơ B Ả N CHO TR Ẻ EM NHI Ễ M HIV/AIDS
Triệu chứng không đặc hiệu:
+ Có triệu chứng toàn thân hoặc khu trú;
+ Xét nghiệm chẩn đoán âm tính;
+ Điều trị triệu chứng và điều trị theo kinh nghiệm.
Nhiễm trùng đặc hiệu:
+ Triệu chứng cổ điển và/hoặc xét nghiệm chẩn đoán dương tính;
+ Điều trị đặc hiệu.
Nhiễm trùng do Hội chứng phục hồi miễn dịch thường gặp nhất:
- Nhiễm Mycobacterium;
- M. tuberculosis;
- MAC;
- Nhiễm vi rút Varicella-Zoster;
- Nhiễm vi rút Herpes simplex;
- Viêm màng não do Cryptococcus.
Bệnh liên quan đến tiêm chủng BCG:
Xuất hiện ở trẻ chưa được điều trị ARV và là 1 phần của PHMD.
Tại chỗ:Hạch to ± vỡ mủ, loét, áp xe.
Khu trú hoặc lan toả: Lao phổi hoặc lao toàn thể.
Điều trị:
+ Ít nhất 4 loại thuốc (INH, Rif, EMB, Ofloxacin hoặc Coprofloxacin). Không dùng Pyraz-inamide vì đã bị kháng thuốc;
+ Điều trị tại chỗ có các triệu chứng cấp tính.
Chẩn đoán PHMD:
- Cần nghĩ đến PHMD khi trẻ đã được điều trị ARV trên 2 tuần, tuân thủ điều trị tốt nhưng lâm sàng xấu đi, đặc biệt khi trẻ được điều trị ARV ở giai đoạn muộn, có CD4 thấp hoặc có bệnh NTCH trước điều trị.
- Cần chẩn đoán phân biệt với:
+ Tác dụng phụ của thuốc hoặc tương tác thuốc;
+ Biểu hiện của NTCH mới;
+ Thất bại điều trị (khi đã điều trị ARV hơn 6 tháng).
Đ I Ề U TR Ị VÀ CH Ă M SÓC C Ơ B Ả N CHO TR Ẻ EM NHI Ễ M HIV/AIDS
7. Xử trí khi có phục hồi miễn dịch
- Một số PHMD nhẹ diễn biến tự khỏi, không cần can thiệp.
- Tiếp tục thuốc ARV nếu vẫn dung nạp tốt: đây có thể là điều trị tốt nhất cho NTCH đang gây ra vấn đề PHMD này.
- Cố gắng chẩn đoán NTCH căn nguyên nền và điều trị với phác đồ chuẩn. Trong nhiều trường hợp, có thể không tìm thấy căn nguyên nhưng nghi ngờ dựa trên dữ liệu lâm sàng.
- Điều chỉnh liều lượng và phác đồ ARV nếu có tương tác thuốc. Quay trở về phác đồ cũ khi ngừng các thuốc có tương tác.
- Chỉ ngừng điều trị ARV nếu tình trạng trẻ nặng và không dung nạp được thuốc. Bắt đầu lại ARV khi PHMD thuyên giảm và trẻ dung nạp thuốc.
- Xử trí triệu chứng
+ Điều trị sốt và đau bằng các thuốc kháng viêm không steroid;
+ Steroid có thể dùng cho các thể nặng, khi căn nguyên đã biết và điều trị: prednisolone hoặc methylprednisolone uống hoặc tiêm, liều 0,5-1mg/kg/ngày cho đến khi cải thiện, sau đó giảm dần liều trong 1-2 tuần.
8. Theo dõi điều trị ARV PHMD
Tiếp tục điều trị ARV trừ trường hợp có triệu chứng nguy hiểm đến tính mạng.
Nếu có dùng Rifampicin:
Đổi thuốc từ NVP sang EFV;
Dừng thuốc PIs và bắt đầu dùng EFV hoặc 1 thuốc thứ 3 trong nhóm NRTI tùy hoàn cảnh.
9. Thách thức của hội chứng PHMD
- Khó đánh giá nếu không có các xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi.
- Không có nhiều số liệu về các tiêu chuẩn chẩn đoán ở trẻ em.
Đ I Ề U TR Ị VÀ CH Ă M SÓC C Ơ B Ả N CHO TR Ẻ EM NHI Ễ M HIV/AIDS
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
(Chọn một câu trả lời đúng nhất)
1. Hội chứng viêm PHMD là:
a. Tình trạng người bệnh xấu đi bất thường.
b. Tình trạng người bệnh cải thiện nhanh bất thường.
c. Tình trạng luôn xảy ra bất cứ khi nào dùng ARV.
c. Tình trạng luôn xảy ra khi bắt đầu dùng ARV cho bệnh nhân ở GĐLS 4.
2. Đáp ứng viêm trong PHMD có thể dẫn đến những vấn đề sau, ngoại trừ:
a. Lâm sàng xấu đi của một NTCH điều trị.
b. Diện mạo không điển hình của một NTCH chưa nhận biết được.
c. Các rối loạn tự miễn.
d. HIV đột biến kháng ARV đang dùng.
3. Thời gian trung bình xuất hiện PHMD ở trẻ em khi bắt đầu điều trị ARV là:
a. 10 tuần b. 8 tuần c. 4 tuần d. 2 tuần
4. Khi xuất hiện PHMD ở trẻ em dùng ARV, sẽ có:
a. Tăng CD4 >10%
b. Giảm CD4 >10%
c. Tăng CD4 > 5%
d. Giảm CD4 > 5%
5. Cấu trúc di truyền có liên quan đến bệnh do Herpes ở người có PHMD là:
a. TNFA-308*2 b. HLA-B44
c. HLA-B44 và TNFA-308*2 d. Không có cấu trúc nào
Đ I Ề U TR Ị VÀ CH Ă M SÓC C Ơ B Ả N CHO TR Ẻ EM NHI Ễ M HIV/AIDS
6. Chẩn đoán PHMD:
a. Có thể dựa vào lâm sàng.
b. Không bằng lâm sàng, phải làm CD4.
c. Đo tải lượng HIV để thấy sự gia tăng.
d. Kết hợp CD4 và đo tải lượng HIV.
7. Nhiễm trùng cơ hội thường gặp khi có PHMD là:
a. Penicillium marneffei b. Histoplasma ngoài phổi c. Lao
d. Leishmania lan tỏa
8. Khi có PHMD:
a. Phải ngừng ngay thuốc ARV đang dùng.
b. Phải thay phác đồ thuốc ARV đang dùng.
c. Đo tải lượng HIV để quyết định.
d. Tiếp tục ARV đang dùng nếu vẫn dung nạp tốt.
9. Trẻ đang dùng phác đồ có NVP và điều trị lao có Rifampicin, thuốc thay thế cho NVP sẽ là:
a. LVP/r b. EFV c. ABC
d. Không cần thay thế.
10. Chỉ nghĩ đến PHMD khi trẻ đã dùng ARV:
a. Hơn 6 tháng b. Hơn 3 tháng c. Hơn 1 tháng d. Hơn 2 tuần