Khi trẻ có dấu hiệu gợi ý viêm phổi và không có dấu hiệu nghi lao
BÀI 12. ĐIỀU TRỊ ARV CHO TRẺ NHIỄM HIV
5. Điều trị ARV ở trẻ khi có các bệnh NTCH kèm theo
- Chỉ định điều trị bằng ARV nhằm mục đích kìm hãm sự phát triển của HIV và cần cân nhắc giữa:
+ Điều trị ARV để hệ thống miễn dịch phục hồi chống lại nhiễm trùng cứu sống và kéo dài đời sống của người bệnh;
Đ I Ề U TR Ị VÀ CH Ă M SÓC C Ơ B Ả N CHO TR Ẻ EM NHI Ễ M HIV/AIDS
+ Tuy nhiên khi tình trạng miễn dịch được phục hồi, ở bệnh nhân sẽ có nguy cơ xuất hiện hội chứng phục hồi miễn dịch và nguy cơ xuất hiện các tác dụng phụ cũng như xuất hiện sự tương tác giữa các thuốc đang điều trị.
- Vì vậy cần lưu ý một số nguyên tắc điều trị bằng ARV khi có NTCH:
+ Luôn luôn điều trị các bệnh NTCH cấp trước;
+ Bắt đầu điều trị thuốc ARV khi các bệnh NTCH đã ổn định trên lâm sàng;
+ Thận trọng đối với tình trạng tương tác và ngộ độc thuốc;
+ Chú ý phát hiện và xử trí kịp thời hội chứng phục hồi miễn dịch.
- Đặc biệt sau khi điều trị bằng ARV, thường xuất hiện hội chứng phục hồi miễn dịch làm cho tình trạng bệnh nhân nặng hơn, vì vậy nên trì hoãn ARV cho hết giai đoạn điều trị tấn công khi có các bệnh NTCH sau:
+ Lao;
+ Nhiễm nấm Penicilliose; (kiểm tra lại tên) + Nhiễm Toxoplasmose;
+ Nhiễm Cryptococcose;
+ Viêm phổi do PCP.
5.1 Điều trị ARV ở trẻ mắc lao
5.1.1 Trẻ được phát hiện lao trước khi điều trị ARV
- Nếu bệnh nhân chỉ có lao phổi (giai đoạn lâm sang 3) và không có các bệnh lý khác của GĐLS 3, 4 hoặc CD4 của bệnh nhân ở ngưỡng không suy giảm hoặc suy giảm nhẹ theo lứa tuổi:
+ Cần tiến hành điều trị lao;
+ Sau khi hoàn thành điều trị lao đánh giá lại và bắt đầu xem xét điều trị ARV.
- Nếu bệnh nhân đang mắc lao phổi và đang mắc (hoặc đã từng mắc) các bệnh lý khác thuộc GĐLS 3, 4 hoặc CD4 của bệnh nhân ở ngưỡng suy giảm tiến triển:
+ Cần tiến hành điều trị lao trước;
+ Bắt đầu điều trị ARV sau khi hoàn thành giai đoạn điều trị lao tấn công.
- Nếu bệnh nhân đang mắc lao ngoài phổi hoặc CD4 của bệnh nhân ở ngưỡng xuy giảm nặng của lứa tuổi:
+ Điều trị lao trong vòng 2 - 8 tuần và theo dõi tiến triển điều trị;
+ Nếu bệnh nhân dung nạp thuốc tiến hành điều trị ARV.
- Phác đồ điều trị ARV ở trẻ em đang điều trị lao có Rifampicin:
+ Trẻ ≤ 3 tuổi và cân nặng < 10kg: AZT hoặc d4T +3TC + ABC;
Nếu không sẵn có ABC có thể xem xét dùng AZT+3TC+NVP;
+ Trẻ > 3 tuổi và cân nặng > 10kg: AZT hoặc d4T +3TC + EFV.
- Lưu ý:Có thể sử dụng lại phác đồ có NVP khi điều trị lao bằng phác đồ có Rifampicin kết thúc.
Đ I Ề U TR Ị VÀ CH Ă M SÓC C Ơ B Ả N CHO TR Ẻ EM NHI Ễ M HIV/AIDS
5.1.2 Trẻ được phát hiện lao trong khi điều trị ARV
Cần xác định xem lao là biểu hiện của hội chứng PHMD hay thất bại điều trị. Nếu là hội chứng PHMD:
Tiếp tục điều trị ARV nếu trẻ vẫn dung nạp thuốc;
Điều trị lao theo phác đồ Quốc gia;
- Chỉ ngừng điều trị ARV nếu tình trạng trẻ nặng và không dung nạp được thuốc. Bắt đầu lại các thuốc ARV khi hội chứng viêm PHMD thuyên giảm và trẻ dung nạp thuốc.
- Lựa chọn phác đồ ARV tránh tương tác thuốc:
+ Nếu trẻ đang dùng phác đồ bậc1 không có NVP, tiếp tục phác đồ đã dùng;
+ Nếu trẻ đang dùng phác đồ bậc 1 có NVP:
++ Thay NVP bằng ABC nếu trẻ ≤ 3 tuổi hoặc cân nặng dưới 10 kg; Thay NVP bằng EFV nếu trẻ > 3 tuổi và cân nặng trên 10 kg và quay về phác đồ chuẩn d4T + 3TC + NVP khi kết thúc điều trị lao;
++ Nếu không có ABC hoặc EFV tiếp tục dùng NVP.
+ Nếu trẻ đang điều trị phác đồ có LPV/r: cân nhắc tăng liều Ritonavir bằng liều Lopinavir.
5.2 Viêm phổi do PCP, nhiễm nấm Penicilliose, nhiễm Toxoplasmose, Cryptococcose 5.2.1 Nếu bệnh nhân chưa được điều trị bằng ARV
- Cần điều trị các bệnh NTCH này trước.
- Khi điều trị kết thúc giai đoạn tấn công chuyển sang dai đoạn điều trị duy trì xem xét điều trị bằng ARV.
5.2.2 Nếu bệnh nhân đang điều trị bằng ARV
Cần xem xét đây là hội chứng PHMD hay thất bại điều trị.
a. Nếu là hội chứng PHMD:
- Tiếp tục điều trị ARV nếu trẻ vẫn dung nạp thuốc.
- Điều trị NTCH theo căn nguyên;
- Lưu ý các tương tác thuốc, nếu có.
- Chỉ ngừng điều trị ARV nếu tình trạng chung của trẻ nặng lên và không dung nạp được thuốc.
+ Xem xét điều trị Corticosteroid khi hội chứng viêm PHMD nặng: Prednisolone hoặc Methylprednisolone uống hoặc tiêm, liều 0,5-1,0mg/kg/ngày cho đến khi tình trạng trẻ cải thiện, sau đó giảm dần liều trong 1-2 tuần;
+ Bắt đầu lại các thuốc ARV khi hội chứng viêm PHMD thuyên giảm và trẻ dung nạp thuốc.
b. Nếu do thất bại điều trị:
- Điều trị bệnh NTCH mới theo căn nguyên;
- Hội chẩn (hoăc chuyển tuyến) đánh giá thất bại điều trị và đổi phác đồ bậc 2.
Đ I Ề U TR Ị VÀ CH Ă M SÓC C Ơ B Ả N CHO TR Ẻ EM NHI Ễ M HIV/AIDS
5.3 Điều trị ARV ở trẻ đồng nhiễm viêm gan
Ở bệnh nhân nhiễm HIV thường có đồng nhiễm viêm gan, vì vậy nếu có điều kiện nên làm xét nghiệm xác định đồng nhiễm viêm gan B và C ngay từ khi đăng ký điều trị. Tiêu chuẩn điều trị bằng ARV cho trẻ có đồng nhiễm viêm gan B và C cũng như mọi trẻ nhiễm HIV khác.
5.3.1 Nếu bệnh nhân chưa được điều trị bằng ARV
Trước khi điều trị bằng ARV cần kiểm tra men gan theo quy định.
Nếu men gan (ALT) tăng ≥ 2,5 lần bình thường:
+ Đối với trẻ trên 3 tuổi: Tốt nhất, sử dụng phác đồ AZT (hoặc d4T) + 3TC + EFV;
+ Đối với trẻ dưới 3 tuổi hoặc không có EFV: Sử dụng phác đồ AZT (hoặc d4T) + 3TC + NVP; theo dõi sát xét nghiệm ALT.
Không nên chọn phác đồ ARV có NVP khi ALT > 5 lần trị số bình thường.
Trong quá trình điều trị cần theo dõi chặt chẽ men gan, đặc biệt trong giai đoạn viêm gan đang tiến triển:
- Nếu ALT ≤ 5 lần chỉ số bình thường, vẫn tiếp tục điều trị;
- Nếu ALT tăng từ 5-10 lần chỉ số bình thường, tiếp tục phác đồ điều trị nhưng phải theo dõi chặt chẽ, làm xét nghiệm men gan 1 - 2 tuần/lần;
- Nếu ALT tăng >10 lần, hoặc tăng gấp 5 lần kèm theo vàng da cần thay NVP bằng EFV hoặc bằng PI.
Thuốc 3TC có tác dụng điều trị viêm gan B. Trong trường hợp cần thay đổi phác đồ điều trị nên tiếp tục 3TC trong phác đồ mới để tránh bùng phát viêm gan B.
5.3.2 Nếu bệnh nhân đang điều trị bằng ARV
Viêm gan cấp dễ xảy ra trên bệnh nhân có đồng nhiễm HIV/VGB trong vài tháng đầu được điều trị bằng ARV và thường là biểu hiện của hội chứng viêm PHMD. Thường khó phân biệt với ngộ độc gan do ARV. Cần theo dõi lâm sàng và xét nghiệm men gan chặt chẽ và sử trí như trường hợp viêm gan.
5.4 Một số tình huống cần lưu ý khi điều trị ARV - Dị ứng thuốc: Không cho ARV khi có dị ứng cấp.
- Thiếu máu: Điều trị căn nguyên. Nếu không thấy căn nguyên, dùng ARV không có AZT.
- Nhiễm phức hợp Mycobacterium avium, bệnh do CMV, tiêu chảy do Cryptosporidium và Microsporidium: Điều trị ARV kết hợp với điều trị NTCH. Chú ý tương tác thuốc.
- Phát ban sẩn ngứa, viêm da tuyến nhờn: Điều trị ARV.
Đ I Ề U TR Ị VÀ CH Ă M SÓC C Ơ B Ả N CHO TR Ẻ EM NHI Ễ M HIV/AIDS
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
(Các câu 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9, 10, 13, 14 chọn một câu trả lời đúng nhất)