Khi trẻ có dấu hiệu gợi ý viêm phổi và không có dấu hiệu nghi lao
BÀI 13. THEO DÕI TRẺ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC ARV VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊTHUỐC ARV VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
4. Thay đổi phác đồ điều trị
Đa số các trường hợp thất bại điều trị là do vấn đề tuân thủ do đó phải đánh giá lại tuân thủ, giải quyết các nguyên nhân gây không tuân thủ trước khi chuyển phác đồ. Trong thời gian chuẩn bị chuyển phác đồ cần bảo đảm điều trị dự phòng NTCH.
Cần phải tiếp tục phác đồ hiện dùng cho đến khi dùng thuốc theo phác đồ mới.
4.1 Quyết định thay đổi phác đồ điều trị
Quyết định thay đổi phác đồ điều trị trên cơ sở kết hợp tiêu chuẩn lâm sàng và miễn dịch học:
Đ I Ề U TR Ị VÀ CH Ă M SÓC C Ơ B Ả N CHO TR Ẻ EM NHI Ễ M HIV/AIDS
4.2 Lựa chọn phác đồ bậc hai Nguyên tắc lựa chọn phác đồ bậc hai:
- Phác đồ mới phải bao gồm 3 thuốc ARV hoàn toàn mới từ hai nhóm thuốc khác nhau, trong đó có ít nhất một nhóm thuốc mới.
- Chọn các thuốc NRTI không có cùng gốc nucleoside khi thay từ NRTI của phác đồ bậc một sang NRTI của phác đồ bậc hai.
- Khi bậc 1 có NNRTI không dùng lại NNRTI khác, nhưng có thể dùng lại 3TC nếu phác đồ bậc 1 có 3TC vì 3TC vẫn có tác dụng trên HIV dù bị kháng.
- AZT và d4T có kháng chéo do đó không nên đổi 2 thuốc này với nhau.
- Tốt nhất, thuốc PI phải được tăng cường bằng ritonavir (loại PI có 2 thứ thuốc).
* Lưu ý:Việc đổi sang phác đồ bậc 2 và điều trị bằng phác đồ bậc 2 chỉ thực hiện tại tuyến tỉnh.
Do đó, phần dưới đây là để tham khảo.
Cần phải theo đúng "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS" ban hành kèm Quyết định số:
3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế khi chuyển và sử dụng phác đồ bậc hai.
Biểu hiện lâm sàng mới hoặc
tái phát
Xét nghiệm đánh
giá thất bại điều trị Xử trí
Các biểu hiện giai đoạn 1 hoặc 2
Không có CD4 Không thay đổi phác đồ điều trị
Có CD4
Tăng cường theo dõi lâm sàng và CD4 nếu CD4 tiến gần đến mức suy giảm miễn dịch nặng.
Xem xét thay đổi phác đồ chỉ khi ít nhất hai lần xét nghiệm CD4 thấp hơn mức suy giảm miễn dịch nặng theo lứa tuổi.
Các biểu hiện giai đoạn 3
Không có CD4 Xem xét thay đổi phác đồ
Có CD4
Tăng cường theo dõi lâm sàng và CD4 nếu CD4 tiến gần đến mức suy giảm miễn dịch nặng.
Thay đổi phác đồ nếu CD4 dưới mức suy giảm miễn dịch nặng, nhất là khi trẻ đã đáp ứng tốt về mặt miễn dịch học với điều trị ARV
Các biểu hiện giai đoạn 4
Không có CD4 Thay sang phác đồ bậc 2
Có CD4 Thay sang phác đồ bậc 2
Đ I Ề U TR Ị VÀ CH Ă M SÓC C Ơ B Ả N CHO TR Ẻ EM NHI Ễ M HIV/AIDS
- Nếu trẻ đã dùng nhiều loại thuốc trong phác đồ bậc một, virus có thể đã kháng với các thuốc trong phác đồ bậc hai. Làm xét nghiệm kháng thuốc, nếu có thể, và lựa chọn phác đồ phù hợp.
- So sánh thuận lợi và bất lợi trong lựa chọn thuốc nhóm PI:
Bảng 1. Các phác đồ ARV bậc hai
Phác đồ bậc 1 Phác đồ bậc 2*
- d4T hoặc AZT + 3TC + NVP
- d4T hoặc AZT + 3TC + EVP ddI + ABC + LPV/r
d4T hoặc AZT + 3TC + ABC ddI + EFV + LPV/r
ddI + NVP + LPV/r
ABC + 3TC + NVP hoặc EFV AZT + 3TC (có thể thêm ddI) +LPV/r d4T + 3TC + LPV/r
Loại PI nên
chọn Thuận lợi Bất lợi
Lopinavir/ Ri-tonavir (LPV/r)
- Rất hiệu quả, đặc biệt chưa dùng PI.
- Khó hình thành kháng thuốc do ở dạng 2 PI.
- Là loại 2 PI duy nhất có dạng dung dịch và dạng viên.
- Sử dụng được cho trẻ em ở mọi nhóm tuổi.
- Cả 2 loại dung dịch và viên nang đều cần bảo quản trong tủ lạnh.
- Viên nang có kích thước lớn.
- Viên cứng thì không thể cắt hay nghiền ra.
- Giá thành đắt.
- Dạng dịch có chứa 42% cồn còn dạng viên nang có chứa 12% cồn.
- Mùi rất khó uống.
Saquinavir/
ri-tonavir (SQV/r) Rất hiệu quả
- Chỉ có thể dùng cho trẻ trên 25kg và biết uống viên nang.
- Viên nang mềm rất to và cần phải bảo quản trong tủ lạnh.
- Thường có tác dụng phụ đường tiêu hóa.
Loại PI thay thế NVF
- Được sử dụng lâu nên đủ dữ liệu cho thấy an toàn và hiệu quả - Ít gây rối loạn chuyển hóa lipid
hơn PI có RTV
- Nhiều so sánh cho thấy tác dụng yếu hơn PI 2 thuốc và EFV.
- Thường có tác dụng phụ đường tiêu hóa.
Đ I Ề U TR Ị VÀ CH Ă M SÓC C Ơ B Ả N CHO TR Ẻ EM NHI Ễ M HIV/AIDS
* Một số điểm quan trọng khi sử dụng phác đồ bậc hai:
- Tư vấn lại cho gia đình, người chăm sóc trẻ và trẻ (nếu là trẻ lớn) để củng cố tuân thủ điều trị;
- Điều trị các biểu hiện lâm sàng (giai đoạn 3 hoặc 4);
- Tư vấn kỹ về phác đồ mới.
* Theo dõi trẻ điều trị phác đồ bậc 2:
Theo dõi trẻ điều trị phác đồ bậc 2 cũng tương tự như đối với phác đồ bậc một, và bao gồm những điểm chính sau:
- Đảm bảo tuân thủ điều trị;
- Liều dùng và cách dùng của các thuốc trong phác đồ bậc hai (xem trong "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS"); điều chỉnh liều khi trẻ tăng cân và chiều cao;
- Chú ý các tác dụng phụ: quá mẫn (ABC), viêm tụy (ddI), tăng lipid máu và tiểu đường kháng insulin (các thuốc PI);
- Theo dõi các tương tác thuốc khi dùng LPV/r;
- Đánh giá đáp ứng về lâm sàng và miễn dịch (CD4, CD4%) tương tự như đối với phác đồ bậc 1.
Đ I Ề U TR Ị VÀ CH Ă M SÓC C Ơ B Ả N CHO TR Ẻ EM NHI Ễ M HIV/AIDS
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
(Câu 1, 2, 3, 5, 6, 7 chọn một câu trả lời đúng nhất)