Các phương pháp xử trí đường thở Sơ đồ xử trí đường thở (theo ASA 2013) [58]

1. Đánh giá các khả năng có thể xảy ra khó khăn khi kiểm soát đường thở.

- Bệnh nhân không hợp tác hoặc không đồng ý - Thông khí bằng Mask khó

- Sử dụng thiết bị hỗ trợ khó

- Soi thanh quản, quan sát thanh môn khó và đặt ống NKQ khó - Phẫu thuật đường thở khó

2. Cung cấp oxy tích cực và liên tục qua các phương tiện kiểm soát đường thở

3. Cân nhắc tương đối tính khả khi để lựa chọn các phương pháp kiểm soát đường thở cơ bản.

- Đặt ống nội khí quản dưới gây tê tại chỗ hoặc dưới gây mê.

- Lựa chọn phương pháp tiếp cận đường thở xâm lấn hoặc không xâm lấn.

- Sử dụng nội soi thanh khí quản có video hỗ trợ quan sát được lựa chọn đầu tiên nếu có.

- Để bệnh nhân tự thở hay sử dụng giãn cơ.

4. Triển khai chiến lược kiểm soát đường thở cơ bản và các kỹ thuật thay thế.

a. Các lựa chọn khác bao gồm: sử dụng các thiết bị trên thanh môn (mask thanh quản, combitube…), phẫu thuật dưới gây tê tại chỗ hoặc gây tê vùng. Những lựa chọn này có giá trị hạn chế nếu như bệnh nhân đang ở giai đoạn cấp cứu đường thở.

b. Tiếp cận đường thở xâm lấn bao gồm: mở khí quản, chọc màng giáp nhẫn, thông khí phản lực, đặt nội khí quản ngược dòng.

c. Những phương pháp đặt ống nội khí quản khó thay thế gồm: sử dụng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ, thay loại lưỡi đèn khác (lưỡi đèn thẳng, lưỡi bản lề), Mandrin, mask thanh quản để dẫn đường đặt ống nội khí quản, nội soi mềm, lightwand, thay ống, đặt ống mò qua mũi hoặc miệng.

d. Cân nhắc chuẩn bị lại bệnh nhân để đặt ống bệnh nhân tỉnh hoặc hoãn mổ.

e. Cấp cứu thông khí đường thở không xâm lấn gồm các thiết bị trên thanh môn.

*Xác nhận kiểm soát thông khí, đặt được ống nội khí quản và mask thanh quản bằng CO2

khí thở ra.

Sơ đồ 1. Sơ đồ xử trí đường thở (theo ASA 2013)[58]

(Nguồn từ tham khảo [58]) 1.5.1. Dùng đèn soi thanh quản (Macintosh)

Hình 1.14. Đèn soi thanh quản Macintosh [59]

(Nguồn từ tham khảo [59])

Trong gây mê nội khí quản, thông thường người ta thường dùng đèn soi thanh quản (đèn Macintosh) với lưỡi cong là đủ khả năng đặt được ống NKQ. Nếu đặt ống NKQ bằng phương pháp này khó thì được xem là đặt ống khó, khi đó bắt buộc phải dùng các kỹ thuật khác hỗ trợ.

Chuẩn bị phương tiện và tư thế bệnh nhân: chuẩn bị phương tiện và tư thế tối ưu cho bệnh nhân, thở ôxy, đèn soi thanh quản và lưỡi đèn các cỡ, ống NKQ phù hợp bệnh nhân, Mandrin, bơm tiêm, sonde hút, mask phù hợp với mặt bệnh nhân, nguồn ôxy...

Để đặt ống NKQ thành công bằng đèn soi thanh quản thì phải có đường quan sát thanh quản từ miệng đến thanh môn. Năm 1944, Bannister và Macbeth đã mô tả mối quan hệ giải phẫu để đạt được điều này, mối liên quan này bao gồm sự xếp thẳng hàng của 3 trục giải phẫu (trục miệng, trục họng và trục thanh quản), tư thế kê gối dưới đầu và cổ ngửa tối đa là tư thế tối ưu cho sự sắp xếp thẳng hàng 3 trục, do đó đây là tư thế tối ưu nhất cho sự quan sát thanh môn bằng đèn soi thanh quản. Để cải thiện sự quan sát thanh quản thì có thể ấn thanh quản từ phía ngoài phần sụn giáp theo hướng ra sau, lên trên và sang phải (nghiệm pháp BURP = Backward, Upward, Rightward Pressure) [59].

Hình 1.15. Các trục quan sát thanh quản [59]

(Nguồn từ tham khảo [59])

1.5.2. Ống soi phế quản mềm

Đây là thiết bị soi thanh quản gián tiếp để đặt ống NKQ, nó được sử dụng đặt ống khó từ năm 1967, đến nay đã được sử dụng rộng rãi và là tiêu chuẩn vàng để lựa chọn đặt

ống khó. Ống nội soi phế quản là một ống chứa hàng nghìn sợi thủy tinh có đường kính xấp xỉ 8-10µm, có khả năng dẫn truyền ánh sáng dọc theo chiều dài của ống từ nguồn sáng đến đầu tận cùng của ống. Ống soi quan sát vật thể bằng vật kính và truyền tín hiệu về thị kính hoặc camera để truyền lên màn hình quan sát [60],[61],[62].

Hình 1.16. Sơ đồ bộ nội soi phế quản ống mềm [60]

(Nguồn từ tham khảo[60])

Ống nội soi mềm được sử dụng trong gây mê đặt ống NKQ khó có dự kiến trước.

Thiết bị này có thể được ứng dụng đặt ống qua đường mũi hoặc đường miệng, được lựa chọn ưu tiên trong trường hợp bệnh nhân có cứng khít hàm và các bệnh nhân có các khối u cản trở đường thở.

Ngoài ra thiết bị này còn được dùng để chẩn đoán các bệnh về tai mũi họng, bệnh phổi và còn được dùng để điều trị các bệnh như: xẹp phổi do tắc đờm rãi, lấy bỏ dị vật đường thở, rửa phế quản trong các bệnh bụi phổi…

Chỉ định đặt ống NKQ bằng nội soi phế quản ống mềm gồm các trường hợp khó có tiên lượng trước.

Không có chống chỉ định đặc biệt, tuy nhiên trong một số trường hợp như chảy máu nặng gây mờ vật kính và các mốc giải phẫu làm cho khả năng quan sát thanh môn khó khăn, tắc nghẽn hoặc hẹp thanh, khí quản nặng thì không có khả năng đẩy được ống qua.

Ưu điểm của ống soi mềm hơn đèn soi thanh quản:

- Cho phép kiểm tra toàn bộ đường thở trước khi đặt ống.

- Xác nhận là ống NKQ đặt được đúng vị trí.

- Không cần đến sự thẳng hàng của 3 trục bởi vậy đây cũng là 1 kỹ thuật để xử trí đặt ống trên bệnh nhân có bất thường cột sống cổ.

- Dung nạp tốt khi bệnh nhân tỉnh, hạn chế được nhịp nhanh và tăng huyết áp khi đặt ống.

- Hạn chế được chấn thương răng và đường thở.

- Có thể đặt được với nhiều tư thế.

Có thể đặt được ống nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh hoặc mê. Trước khi sử dụng thì bác sĩ gây mê phải kiểm tra lại xem ống soi đã hoạt động tốt chưa bao gồm: ống soi, nguồn sáng, camera, monitor và các yếu tố cấu thành phải hoạt động đầy đủ, chỉnh độ tụ hình ảnh, chỉnh hướng, chỉnh sáng, bôi trơn ống, lồng ống NKQ, nối máy hút, chống mờ vật kính.

Khi đặt ống đường miệng thì lái ống quanh đáy lưỡi sao cho quan sát được thanh quản là một thách thức lớn, khi lái ống thường có xu hướng lạc mất đường giữa, khoảng để lái ống quan sát là giữa lưỡi và vòm miệng thì nhỏ hoặc không có. Để hạn chế điều này, một vài thiết bị hoặc kỹ thuật được sử dụng như: sử dụng thiết bị chống cắn, một số thiết bị Ovassapian, Berman, and Williams airways, kéo lưỡi về phía trước, mask thanh quản dẫn đường hoặc sử dụng đèn soi thanh quản Macintosh để bộc lộ. Khi quan sát thấy thanh môn, tiếp tục đưa ống qua thanh môn, khí quản thì dễ dàng phát hiện bởi các vòng sụn khí quản, tiếp tục đưa ống tới gần carina và trượt ống nội khí quản xuống, khi đặt ống thông thường gặp một lực cản do đầu ống chạm vào sụn phễu phải, để giải quyết vấn đề thì rút ống ra một chút xoay ngược chiều kim đồng hồ 90⁰ và tiếp tục đẩy ống xuống, sau khi đẩy ống và xác định ống cách carina 2-3cm thì rút hẳn ống soi [63],[64],[65],[66].

1.5.3. Bộ nội soi bán cứng(SensaScope)

Hình 1.17. Hình ảnh bộ nội soi bán cứng [67]

(Nguồn từ tham khảo [67])

Bộ nội soi bán cứng (SensaScope) là một ống dẫn sáng dài 45cm, phần cứng hình chữ S, bề mặt trơn nhẵn bóng, phần đầu dài 3cm có thể lái được, uốn cong đối xứng theo mặt phẳng dọc trục 65⁰ mỗi hướng, đầu này di chuyển được nhờ cần gạt phía tay cầm. Đầu tận cùng có vật kính và khe phát sáng. Tất cả được nối với nguồn sáng và màn hình quan sát [11],[67].