Cơ sở đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc: 3

(1)

Biểu mẫu BM.TT.09.01/02: Biờn bản thẩm định hồ sơ đề nghị xỏc nhận nội dung quảng cỏo thuốc thụng qua hội nghị/hội thảo/tổ chức sự kiện

CỤC QUẢN Lí DƯỢC

PHềNG QUẢN Lí TTQCT CỘNG HềA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phỳc

BIấN BẢN THẨM ĐỊNH HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN NỘI DUNG QUẢNG CÁO THUỐC THễNG QUA HỘI NGHỊ/HỘI THẢO/

TỔ CHỨC SỰ KIỆN I. thông tin chung

1. Tên thuốc, hàm lợng: Số giấy đăng ký lu hành:

2. Cơ sở đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc:

3. Hồ sơ đến ngày: Mã hồ sơ đề nghị xác nhận:

4. Số giấy xác nhận: .../20.../XNQC/QLD 5. Số hóa đơn nộp phí thẩm định:

6. Tính pháp lý của hồ sơ (đủ theo yêu cầu của Nghị định):  7. Chuyên viên thụ lý:

8. Ngày nhận hồ sơ:

II. NỘI DUNG THẨM ĐỊNH

(Đề nghị ghi rõ đạt yêu cầu hoặc ghi những điểm cần bổ sung, sửa đổi hay loại bỏ và lý do cụ thể)

A. THẨM ĐỊNH LẦN ĐẦU

A1. Tiểu ban phỏp chế (Tiểu ban 1)

- Chuyên gia 1:

Ngày ... tháng ... năm ...

Ký tên

- Chuyên gia 2:

Ký tên

- Chuyên gia 3:

Ký tên

Trởng Tiểu ban Pháp chế (Tiểu ban 1) kết luận:

Cấp GXN: 

Bổ sung, sửa đổi:  Không cấp GXN: 

(2)

- Họ và tên:

Ký tên

A2. Tiểu ban thông tin sản phẩm (Tiểu ban 2):

- Chuyên gia 1:

Ký tên

- Chuyên gia 2:

Ký tên

- Chuyên gia 3:

Ký tên

Trởng Tiểu ban Thông tin sản phẩm (Tiểu ban 2) kết luận:

- Họ và tên:

Ký tên

A3. Tổng hợp của chuyên viên thụ lý:

- Họ và tên:

Ký tên

Cấp GXN: 

Bổ sung, sửa đổi:  Không cấp GXN: 

(3)

A4. Trởng Phòng/Lãnh đạo Phòng kết luận:

 Đạt. Đề nghị cấp Giấy xác nhận nội dung quảng cáo thuốc

 Không cấp GXN  Sửa đổi, bổ sung. Lý do:

- Họ và tên:

Ký tên

B. Rà SOáT, THẩM ĐịNH Hồ SƠ SửA ĐổI, bổ sung:

B1. Rà soát của chuyên viên thụ lý:

- Họ và tên:

Ký tên

B2. Thẩm định của các Tiểu ban

B2.1. Tiểu ban pháp chế: Trởng Tiểu ban kết luận

- Họ và tên:

Ký tên

B2.2. Tiểu ban thông tin sản phẩm: Trởng Tiểu ban kết luận

Cấp GXN: 

Không cấp GXN: 

(4)

- Họ và tên:

Ký tên

B3. Lãnh đạo Phòng kết luận:

 Đạt. Đề nghị cấp Giấy xác nhận nội dung quảng cáo thuốc

 Không cấp GXN. Lý do:

- Họ và tên:

Ký tên

Cấp GXN: 

Không cấp GXN: 