Biểu mẫu BM.TT.09.01/01: Biờn b n th m đ nh h s đ nghả ẩ ị ồ ơ ề ị xỏc nh n n i dung qu ng cỏo thu c trờn phậ ộ ả ố ương ti nệ
bỏo núi, bỏo hỡnh
Cục quản lý dợc cộng hòa xã hội chủ nghĩa việt nam phòng quản lý TTQCT Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
biên bản thẩm định hồ sơ đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc trên báo nói, báo hình1
I. thông tin chung 1. Tên thuốc, hàm lợng: Số đăng ký:
2. Cơ sở đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo:
3. Phơng tiện quảng cáo đợc đề nghị xác nhận:
4. Hồ sơ đến ngày: Mã hồ sơ đề nghị xác nhận:
5. Số giấy xác nhận: .../201.../XNQC/QLD 6. Số hóa đơn nộp phí thẩm định:
7. Tính pháp lý của hồ sơ (đủ theo yêu cầu của Nghị định): 8. Chuyên viên thụ lý:
9. Ngày nhận hồ sơ:
I. nội dung thẩm định A. thẩm định lần đầu
A1. Thẩm định kịch bản
(Ghi rõ đạt yêu cầu hoặc ghi cụ thể những điểm cần bổ sung, sửa đổi hay loại bỏ và lý do)
A1.1. Tiểu ban pháp chế (Tiểu ban 1):
- Chuyên gia 1:
Ngày ... tháng ... năm ...
Ký tên
- Chuyên gia 2:
Ngày ... tháng ... năm ...
Ký tên
- Chuyên gia 3:
Ngày ... tháng ... năm ...
Ký tên
Trởng Tiểu ban Pháp chế (Tiểu ban 1) kết luận:
1 Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc trên báo nói, báo hình, báo điện tử, trang thông tin điện tử, màn hình chuyên quảng cáo và các phơng tiện quảng cáo khác có âm thanh, hình ảnh chuyển động.
Cấp GXN:
Bổ sung, sửa đổi: Không cấp GXN:
- Họ và tên:
Ngày ... tháng ... năm ...
Ký tên
A1.2. Tiểu ban thông tin sản phẩm (Tiểu ban 2):
- Chuyên gia 1:
Ngày ... tháng ... năm ...
Ký tên
- Chuyên gia 2:
Ngày ... tháng ... năm ...
Ký tên
- Chuyên gia 3:
Ngày ... tháng ... năm ...
Ký tên
Trởng Tiểu ban Thông tin sản phẩm (Tiểu ban 2) kết luận:
- Họ và tên:
Ngày ... tháng ... năm ...
Ký tên
A2. Thẩm định băng hình, băng tiếng
A2.1. Thành phần: ...
...
A2.2. Thời gian thẩm định: ... giờ..., ngày ...
A2.3. Tổng hợp nội dung thẩm định: (Chuyên viên thụ lý ghi rõ ý kiến nhận xét của các chuyên gia)
...
...
...
...
Chuyên viên thụ lý
Cấp GXN:
Bổ sung, sửa đổi: Không cấp GXN:
A3. Tổng hợp của chuyên viên thụ lý:
- Họ và tên:
Ngày ... tháng ... năm ...
Ký tên
A4. Lãnh đạo Phòng kết luận:
Kịch bản
Đạt:
Không đạt: Sửa đổi, bổ sung: Lý do:
Băng hình/băng tiếng
Đạt:
Không đạt: Sửa đổi, bổ sung: Lý do:
- Họ và tên:
Ngày ... tháng ... năm ...
Ký tên
II. THẩM ĐịNH Hồ SƠ SửA ĐổI, bổ sung:
B1. Rà soát của chuyên viên thụ lý:
- Họ và tên:
Ngày ... tháng ... năm ...
Ký tên
B2. thẩm định kịch bản
B2.1. Tiểu ban pháp chế: Trởng Tiểu ban kết luận
Cấp GXN:
Bổ sung, sửa đổi: Không cấp GXN:
- Họ và tên:
Ngày ... tháng ... năm ...
Ký tên
B2.2. Tiểu ban thông tin sản phẩm: Trởng Tiểu ban kết luận
- Họ và tên:
Ngày ... tháng ... năm ...
Ký tên
B3. Thẩm định băng hình, băng tiếng
B3.1. Thành phần: ...
...
B3.2. Thời gian thẩm định: ... giờ..., ngày ...
B3.3. Tổng hợp nội dung thẩm định: (Chuyên viên thụ lý ghi rõ ý kiến nhận xét của các chuyên gia)
...
...
...
...
...
...
Chuyên viên thụ lý
B4. Lãnh đạo Phòng kết luận:
Cấp GXN:
Không cấp GXN:
Cấp GXN:
Không cấp GXN:
Kịch bản
Đạt:
Không đạt: Lý do:
Băng hình/băng tiếng
Đạt:
Không đạt: Lý do:
- Họ và tên:
Ngày ... tháng ... năm ...
Ký tên
Cấp GXN:
Không cấp GXN: