BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

PHÁC ĐỒ

ĐIỀU TRỊ NHI KHOA 2016

(Xuất bản lần thứ năm có sửa chữa, bổ sung)

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

2016

Xuất bản lần thứ 1 - 2004 Xuất bản lần thứ 2 - 2006 Xuất bản lần thứ 3 - 2008 Xuất bản lần thứ 4 - 2013 Xuất bản lần thứ 5 - 2016

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

Địa chỉ: 14 Lý Tự Trọng Phường Bến Nghé Quận 1 Thành phố Hồ Chí Minh

Website:www.benhviennhi.org.vn

BAN BIÊN SOẠN

Chủ biên:

TTƯT.TS.BS. HÀ MẠNH TUẤN ... Giám đốc Bệnh viện TTƯT.BSCKII. TRỊNH HỮU TÙNG ... Phó Giám đốc Bệnh viện

Hiệu đính:

TTƯT.BSCKII.TRỊNH HỮU TÙNG ... Phó Giám đốc Bệnh viện ThS.BS. PHẠM NGỌC THẠCH ... Trưởng phòng Kế hoạch Tổng hợp ThS.BS. HUỲNH MINH THU ... Phó phòng Kế hoạch Tổng hợp BSCKI. NGUYỄN ANH TUẤN ... .Phòng Kế hoạch Tổng hợp ThS.BS. PHẠM THỊ NGỌC QUYÊN ... Phòng Kế hoạch Tổng hợp

Trình bày:

TRẦN TUẤN ANH ... Phòng Kế hoạch Tổng hợp TỪ NGUYỆT ANH ... Phòng Kế hoạch Tổng hợp LƯU THỊ MỸ DUYÊN ... Phòng Kế hoạch Tổng hợp ĐOÀN THỊ MỸ LINH ... Phòng Kế hoạch Tổng hợp NGUYỄN QUỲNH NHƯ ... Phòng Kế hoạch Tổng hợp NGUYỄN LƯƠNG HUYỀN TRÂN... Phòng Kế hoạch Tổng hợp

CỘNG TÁC VIÊN

BSCKI. TRẦN ĐẮC NGUYÊN ANH ThS.BS. NGUYỄN THỊ KIM ANH BSCKI. TRẦN ANH

BSCKII. VÕ QUỐC BẢO BS. HUỲNH THỊ NGỌC BÍCH BSCKII. PHẠM LÊ THANH BÌNH BS. LƯU THANH BÌNH

ThS.BS. NGUYỄN THÀNH DANH BSCKII. HUỲNH TRỌNG DÂN BSCKI. NGUYỄN THỊ MỸ DIỆP PGS.TS.BS. ĐOÀN THỊ NGỌC DIỆP BS. NGUYỄN THU DUNG

BSCKI. PHẠM MAI ĐẰNG BSCKI. BÙI VĂN ĐỠ ThS.BS. LÊ HỒNG HÀ

ThS.BS. NGUYỄN THANH HẢI BSCKII. NGUYỄN THỊ THU HẬU BSCKI. NGUYỄN THIỆN HOẰNG PGS.TS.BS. PHẠM THỊ MINH HỒNG ThS.BS. TRẦN QUỲNH HƯƠNG BSCKI. CAO NGỌC HƯƠNG BSCKII. ĐẶNG THỊ KIM HUYÊN BSCKII. HOÀNG NGỌC QUÝ ThS.BS. HUỲNH THỊ VŨ QUỲNH BSCKII. PHẠM THỊ MINH RẠNG ThS.BS. TỐNG THANH SƠN ThS.BS. THẠCH LỄ TÍN BSCKI. LÊ THỊ THẢO

BSCKII. NGUYỄN THỊ THANH

BS. VÕ HOÀNG KHOA BS. HUỲNH THỊ THÚY KIỀU BSCKI. PHẠM TUẤN KHÔI ThS.BS. NGUYỄN THỊ MAI LAN PGS.TS.BS. NGUYỄN THỊ THANH LAN ThS.BS. GIANG TRẦN PHƯƠNG LINH BSCKI. HOÀNG NGUYÊN LỘC BSCKI. NGUYỄN VĂN LỘC ThS.BS. TRẦN THỊ THU LOAN ThS.BS. TRƯƠNG BÁ LƯU BSCKI. HUỲNH KHẮC LUÂN BSCKI. NGUYỂN THỊ HỒNG LOAN ThS.BS. MAI QUANG HUỲNH MAI BSCKI. QUÁCH NGỌC MINH ThS.BS. NGUYỄN TRẦN NAM ThS.BS. TRẦN THỊ KIM NGÂN BSCKI. NGUYỄN HUỲNH BẢO NGÂN ThS.BS. TĂNG LÊ CHÂU NGỌC BSCKI. NGUYỄN MINH NGỌC ThS.BS. NGUYỄN THỊ KIM NHI BSCKI. VŨ HIỆP PHÁT BS. NGUYỄN ĐÌNH QUI BS. NGUYỄN THỊ THU THỦY ThS.BS. NGÔ THỊ THU THỦY ThS.BS. BÙI NGUYỄN ĐOAN THƯ BSCKII. CAO MINH THỨC BSCKI. PHAN THỊ THU TRANG BSCKII. LÊ NGUYỄN NHẬT TRUNG BSCKII. TRỊNH HỮU TÙNG

BS. HUỲNH MINH THẨM BSCKII. NGUYỄN TƯỜNG THI ThS.BS. NGUYỄN THANH THIỆN ThS.BS. PHAN THÀNH THỌ ThS.BS. HUỲNH MINH THU BSCKI. PHẠM MINH THU

BSCKI. NGUYỄN THỊ THANH THÙY ThS.BS. HOÀNG THỊ DIỄM THÚY BSCKI. LÊ THỊ THANH THỦY BSCKII. THÁI THANH THỦY

BS. NGUYỄN CẨM TÚ

BSCKII. NGUYỄN THỊ BẠCH TUYẾT BSCKI. NGUYỄN ĐÌNH VĂN TS.BS. LÊ THỊ KHÁNH VÂN

BS. TRẦN THỊ KIM VÂN BSCKI. VÕ THỊ VÂN ThS.BS. ĐỖ CHÂU VIỆT

ThS.BS. NGUYỄN MINH TRÍ VIỆT BSCKII. HỒ LỮ VIỆT

ThS.BS. NGUYỄN DIỆU VINH

TỔ NGHIÊN CỨU

KHOA HỌC & Y HỌC CHỨNG CỨ

1. ThS.BS. NGUYỄN TRẦN NAM 2. BSCKII. LÊ NGUYỄN NHẬT TRUNG 3. BSCKII. TRỊNH HỮU TÙNG

4. BSCKII. HỒ LỮ VIỆT

LỜI NÓI ĐẦU

Trong thiên niên kỷ mới từ đầu thế kỷ XXI, với sự tiến bộ vượt bậc của khoa học kỹ thuật trên mọi lĩnh vực ngành nghề như tin học, y học, khoa học cơ bản … cùng với những thành tựu đạt được trong nghiên cứu về vi sinh học, sinh lý bệnh học, miễn dịch học, đặc biệt là di truyền học đã đem lại nhiều tiến bộ to lớn cho ngành Y, mà Nhi khoa là ngành được tận hưởng những ứng dụng này trong việc chẩn đoán các bệnh lý bẩm sinh di truyền.

Đặc điểm của chuyên ngành Nhi khoa là phải chạy đua với thời gian, phải xử trí chính xác trong mọi tình huống; một sai sót dù rất nhỏ sẽ đem lại những hậu quả vô cùng nghiêm trọng và ảnh hưởng đến cả một thế hệ tương lai.

Phác đồ Điều trị của Bệnh viện là một trong ba tài liệu quan trọng không thể thiếu để đánh giá chất lượng hoạt động theo tiêu chuẩn quản lý chất lượng của Bộ Y tế ban hành năm 2014 và tiêu chuẩn quản lý chất lượng ISO 9001:2008 mà Bệnh viện Nhi Đồng 2 đã được tổ chức Intertek công nhận trong năm 2011 vừa qua, và bổ sung/cập nhật kho Phác đồ điều trị của Sở Y tế TP.Hồ Chí Minh, cũng như là cơ sở để thiết lập danh mục thuốc và vật tư tiêu hao cho các cơ sở y tế.

Saubốn lần xuất bản, “Phác đồ Điều trị Bệnh viện Nhi đồng 2 - 2016”, ấn bản lần thứ năm này, đã được viết lại và chỉnh sửa để hoàn thiện hơn, theo hướng tiếp cận, áp dụng y học chứng cứ trong chẩn đoán và điều trị.

Đây là công trình tập hợp trí tuệ của tập thể Bác sĩ của Bệnh viện Nhi Đồng 2, với sự hợp tác tham gia của Giảng viên Bộ môn Nhi Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh và Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tp. Hồ Chí Minh, Phác đồ đã được cập nhật những kiến thức mới.

Hy vọng tập sách nhỏ này sẽ là người bạn đồng hành, luôn luôn gắn bó với các bác sĩ, sinh viên y khoa trong công tác chuyên môn hàng ngày.

Ấn bản lần thứ năm đƣợc biên soạn với nhiều nỗ lực, cập nhập hóa các kiến thức mới theo y học chứng cứ một cách thận trọng, nhƣng chắc chắn còn nhiều sai sót. Rất mong sự góp ý của Quí đồng nghiệp, để lần ấn hành sau đƣợc hoàn thiện hơn.

Tp. Hồ Chí Minh, ngày 26 tháng 03 năm 2016

GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN TTƢT.TS.BS. HÀ MẠNH TUẤN

MỤC LỤC

Chương I: TỔNG QUÁT – CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ HỘI CHỨNG 1. ... S

ốt ở trẻ em ... 2 2. ... S

ốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân ở trẻ em ... 7 3. ... G

an to ... 12 4. ... L

ách to ... 15 5. ... H

ạch to ... 18 6. ... T

iểu máu ... 23 7. ... T

iểu đục ở trẻ em ... 26 8. ... N

gất ... 29 9. ... Đ

au ngực ... 37 10. ... Đ

au khớp ... 41 11. ... H

o-Ho kéo dài ... 43 12. ... H

o ra máu ... 50 13. ... T

iếp cận thở rít, khò khè ... 55 14. ... Đ

au đầu ở trẻ em ... 63 15. ... Đ

au đầu Migraine ... 66

16. ... C o giật ở trẻ em ... 68 17. ... H

ội chứng yếu liệt ở trẻ em ... 74 18. ... H

ội chứng tăng áp lực nội sọ ... 79 19. ... T

iếp cận chẩn đoán ói ... 84 20. ... Đ

au bụng cấp tính ... 93 21. ... Đ

au bụng mạn tính ... 99 22. ... T

áo bón ... 104 Chương II: HỒI SỨC – CẤP CỨU – TAI NẠN – NGỘ ĐỘC

23. ... C ấp cứu hô hấp, tuần hoàn ... 114 24. ... S

uy hô hấp cấp trẻ em ... 126 25. ... H

ội chứng nguy kịch hô hấp cấp ở trẻ em ... 130 26. ... P

hù phổi cấp ... 137 27. ... D

ị vật đường thở ... 140 28. ... N

hiễm trùng huyết ... 143 29. ... S

ốc ... 153 30. ... S

ốc phản vệ ... 162 31. ... R

ối loạn điện giải ... 166 32. ... R

ối loạn toan - kiềm ... 178 33. ... H

ôn mê ... 187 34. ... S

uy gan cấp - Hôn mê gan ... 193 35. ... H

ạ đường huyết ... 200 36. ... H

ạ calci máu ... 204 37. ... N

gạt nước ... 206 38. ... R

ắn cắn... 209 39. ... O

ng đốt ... 216 40. ... Đ

iện giật ... 220 41. ... X

ử trí đa chấn thương ở trẻ em ... 225 42. ... N

gộ độc cấp ở trẻ em ... 228 43. ... N

gộ độc acetaminophen ... 234 44. ... N

gộ độc thuốc trừ sâu rầy ... 240 45. ... N

gộ độc thuốc diệt cỏ (paraquat) ... 244 46. ... N

gộ độc thuốc gây nghiện ... 249 47. ... N

gộ độc salicylate ... 251 Chương III: SƠ SINH

48. H

ướng dẫn chung chuyển viện an toàn trẻ sơ sinh có vấn đề

cấp cứu nội ngoại khoa ... 258 49. ... S

uy hô hấp sơ sinh ... 262 50. ... V

iêm phổi sơ sinh... 267 51. ... N

hiễm trùng huyết sơ sinh ... 271 52. ... S

ốc ở trẻ sơ sinh... 277 53. ... V

iêm màng não vi trùng sơ sinh ... 284 54. ... V

iêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh ... 288 55. ... X

uất huyết não – màng não sơ sinh ... 292 56. ... X

uất huyết não – màng não do thiếu vitamin K ... 297 57. ... C

o giật sơ sinh ... 300 58. ... H

ạ đường huyết sơ sinh ... 303 59. ... T

ăng đường huyết sơ sinh ... 306 60. ... T

rào ngược dạ dày thực quản sơ sinh ... 309 61. ... V

àng da tăng bilirubin gián tiếp ... 314 62. ... V

àng da tăng bilirubin trực tiếp... 322 63. ... D

inh dưỡng qua đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh ... 326 64. ... D

inh dưỡng tĩnh mạch toàn phần sơ sinh ... 330 65. ... C

hăm sóc trẻ bằng phương pháp “Bà mẹ Kangaroo” ... 337

66. ... L oạn sản phế quản phổi ... 341 67. ... B

ệnh võng mạc ở trẻ sinh non ... 344 68. ... C

òn ống động mạch ở trẻ sơ sinh ... 347 69. ... N

hiễm trùng bào thai ... 351 70. ... C

hỉ định truyền máu và các chế phẩm máu... 356

Chương IV: HỒI SỨC SƠ SINH

71. ... B ệnh màng trong ... 362 72. ... C

hậm hấp thu dịch phế nang ... 366 73. ... H

ội chứng hít phân su ... 368 74. ... S

inh ngạt và bệnh não thiếu oxy ... 371 75. ... H

ạ huyết áp ở trẻ sơ sinh ... 376 76. ... S

ốc nhiễm khuẩn sơ sinh ... 379 77. ... T

ăng áp động mạch phổi ở trẻ sơ sinh ... 384 78. ... T

hở máy sơ sinh ... 387 79. ... T

ắc ruột sơ sinh ... 391 80. ... T

eo thực quản bẩm sinh ... 393 81. ... T

eo ruột non ... 396 82. ... T

hoát vị hoành bẩm sinh ... 399 83. ... T

hoát vị rốn ... 405 Chương V: HÔ HẤP

84. ... K hó thở thanh quản ... 410 85. ... V

iêm thanh quản cấp ... 415 86. ... V

iêm phế quản ... 418 87. ... V

iêm tiểu phế quản ... 421 88. ... V

iêm phổi ... 425 89. ... V

iêm phổi hít ... 431 90. ... Á

p-xe phổi ... 435 91. ... S

uyễn trẻ em ... 441 92. ... T

ràn dịch màng phổi ... 455 93. ... T

ràn khí màng phổi ... 460 94. ... T

ràn mủ màng phổi ... 466 95. ... H

ẹp khí quản trẻ em ... 472 96. ... S

oi phế quản chẩn đoán bằng ống soi mềm ở trẻ em ... 478 Chương VI: TIM MẠCH

97. ... C ác bệnh tim bẩm sinh không tím không có shunt trái - phải ... 482

98. ... C ác bệnh tim bẩm sinh không tím với shunt trái - phải ... 486 99. ... C

ơn tím ... 494 100. ... C

ao áp phổi ... 497 101. ... S

uy tim... 503 102. ... C

ao huyết áp nặng ... 510 103. ... V

iêm cơ tim ở trẻ em ... 513 104. ... B

ệnh cơ tim trẻ em ... 519 105. ... T

hấp khớp cấp ... 525 106. ... T

ràn dịch màng tim ... 530 107. ... B

ệnh viêm động mạch Takayasu ... 534 108. ... B

ệnh Kawasaki ... 536 109. ... V

iêm nội tâm mạc nhiễm trùng ... 544 110. ... N

hịp nhanh kịch phát trên thất ... 552 111. ... N

hịp nhanh thất ... 557 112. ... N

hịp chậm ... 561 113. ... Đ

ột tử do nguyên nhân tim mạch ở trẻ em ... 564 114. ... V

iêm khớp nhiễm trùng ... 572 115. ... V

iêm khớp dạng thấp thiếu niên ... 576 116. ... V

iêm khớp thiếu niên tự phát thể đa khớp RF (+) và RF (-) ... 583 117. ... V

iêm khớp thiếu niên tự phát thể ít khớp

và thể viêm điểm bám gân ... 590 118. ... V

iêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống ... 594 119. ... H

ội chứng đau loạn dưỡng phản xạ giao cảm (Sudeck) ... 603

Chương VII: TIÊU HÓA

120. ... T iêu chảy cấp ... 612 121. ... T

iêu chảy kéo dài ... 620 122. ... H

ội chứng lỵ... 625 123. ... V

iêm tụy cấp ... 629 124. ... X

uất huyết tiêu hóa ... 639 125. ... V

iêm loét dạ dày – tá tràng do nhiễm Helicobacter pylori ... 647 126. ... C

hỉ định và chuẩn bị bệnh nhân nội soi thực quản dạ dày

tá tràng và đại tràng ... 656 127. ... T

rào ngược dạ dày – thực quản ... 662 128. ... Ó

i tái diễn ... 668 129. ... T

áo bón chức năng ... 671 130. ... B

ệnh lý viêm ruột mạn (Crohn, viêm loét đại tràng) ... 680

131. ... V iêm gan ... 688 132. ... V

àng da ứ mật ... 697 133. ... T

ăng áp cửa ... 705 134. ... T

eo đường mật ... 712 135. ... B

ệnh gan mạn ... 716 136. ... N

hiễm ký sinh trùng đường ruột ở trẻ em ... 724

Chương VIII: THẦN KINH

137. ... B ệnh nhược cơ ... 736 138. ... H

ội chứng Guillain – Barré ... 741 139. ... Đ

ộng kinh ... 746 140. ... V

iêm tủy cắt ngang ... 757 141. ... V

iêm não tủy hậu nhiễm ... 760 142. ... T

eo cơ tủy sống (SMA) ... 764 Chương IX: HUYẾT HỌC

143. ... T hiếu máu ... 768 144. ... T

hiếu máu thiếu sắt... 771 145. ... T

hiếu máu tán huyết miễn dịch ... 776 146. ... T

halassemia ... 783 147. ... H

emophillia ... 786 148. ... X

uất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ... 793 149. ... S

uy tủy ... 797 150. ... H

ội chứng thực bào máu ... 801 151. ... T

ruyền chế phẩm máu ... 808 152. ... B

ạch cầu cấp dòng lympho ... 816

Chương X: BỆNH TRUYỀN NHIỄM

153. ... B ệnh bạch hầu ... 832 154. ... H

o gà ... 836 155. ... U

ốn ván ... 840 156. ... B

ệnh sởi ... 847 157. ... Q

uai bị ... 853 158. ... R

ubella ... 856 159. ... B

ệnh thủy đậu ... 860 160. ... T

hương hàn ... 863 161. ... N

hiễm trùng huyết não mô cầu thể tối cấp ... 867 162. ... B

ệnh tay chân miệng ... 871

163. ... S ốt xuất huyết Dengue ... 880 164. ... C

hẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh sốt rét ... 891 165. ... V

iêm não cấp ... 898 166. ... V

iêm màng não vô khuẩn ... 905 167. ... V

iêm màng não mủ ... 910 168. ... N

hiễm HIV/AIDS ở trẻ em ... 916 169. ... N

hiễm Cytomegalo virus ... 927 170. ... N

hiễm Epstein Barr virus ... 933 171. ... C

úm ... 935 Chương XI: BỆNH LÝ DA

172. ... V iêm da dị ứng ... 942 173. ... B

ệnh chàm ở trẻ em ... 945 174. ... N

hiễm trùng da và mô mềm ... 948 175. ... V

iêm mô tế bào ... 950 176. ... H

ội chứng Stevens – Johnson ... 952

Chương XII: DINH DƯỠNG

177. ... B ệnh lý dinh dưỡng ... 958 178. ... T

hiếu vitamin A ... 974 179. ... B

ệnh còi xương do thiếu vitamin D ... 978 180. ... B

éo phì trẻ em ... 982 181. ... B

iếng ăn trẻ em ... 989 182. ... N

uôi ăn qua ống thông dạ dày ... 992 183. ... D

inh dưỡng qua đường tĩnh mạch ... 997 184. ... C

hế độ ăn điều trị ... 1006

Chương XIII: BỆNH CHUYỂN HÓA

185. ... B ệnh lý chuyển hóa bẩm sinh ở trẻ em ... 1012 186. ... B

ệnh Mucopolysacchairidosis ... 1022 Chương XIV: PHÁT TRIỂN SỨC KHỎE

187. ... M ột số rối loạn tâm lý thường gặp ở trẻ em... 1028 188. ... B

ệnh tăng động giảm chú ý ... 1030 189. ... L

ịch tiêm chủng ... 1042 Chương XV: THẬN

190. ...

Hội chứng thận hư vô căn ở trẻ em ... 1048 191. ... V

iêm cầu thận cấp hậu nhiễm trùng ... 1056 192. ... N

hiễm trùng tiểu ... 1060

193. ... V iêm thận Lupus ở trẻ em ... 1065 194. ... B

an xuất huyết dạng thấp ... 1076 195. ... T

ổn thương thận cấp ... 1080 196. ... Đ

iều trị bảo tồn suy thận mạn ... 1089 197. ... H

ội chứng tán huyết urê huyết cao... 1095 198. ... T

iểu dầm khi ngủ ... 1098 199. ... C

hạy thận nhân tạo ... 1101

Chương XVI: NỘI TIẾT

200. ... S uy giáp ... 1110 201. ... B

ệnh Basedow ... 1115 202. ... T

iểu đường ở trẻ em ... 1119 203. ... N

hiễm toan Ceton trong tiểu đường ... 1129 204. ... Đ

ái tháo nhạt ... 1134 205. ... S

uy thượng thận ... 1140 206. ... D

ậy thì sớm ... 1144 207. ... C

hậm tăng trưởng chiều cao ... 1149 208. ... C

ường insulin bẩm sinh ... 1154

Chương XVII: CHUYÊN KHOA LẺ: TAI MŨI HỌNG - MẮT - RĂNG HÀM MẶT

209. ... V iêm họng ... 1160 210. ... V

iêm VA ... 1167 211. ... V

iêm amidan ... 1170 212. ... V

iêm xoang ... 1173 213. ... V

iêm tai giữa cấp ... 1177 214. ... V

iêm tai giữa mạn ... 1179 215. ... V

iêm tai giữa mạn thủng nhĩ ... 1182 216. ... V

iêm miệng - nướu do Herpes simplex ... 1184 217. ... V

iêm tấy lan tỏa vùng sàn miệng ... 1186 218. ... V

iêm kết mạc ... 1188 219. ... V

iêm loét giác mạc do siêu vi ... 1191 220. ... V

iêm loét giác mạc do vi khuẩn ... 1193 221. ... V

iêm loét giác mạc do nấm ... 1194 222. ... C

hắp (chalazion) - Lẹo ... 1195 223. ... Đ

ục thủy tinh thể bẩm sinh ... 1196 224. ... C

hăm sóc răng trẻ em và phòng ngừa sâu răng... 1199

PHỤ LỤC

225. ... L iều lượng các thuốc dùng trong hồi sức nhi ... 1206 226. ... L

iều lượng kháng sinh dùng trong suy thận ... 1209 227. ... T

rang bị túi cấp cứu ... 1212 228. ... H

ằng số sinh học theo lứa tuổi ... 1214 229. ... C

ác bảng, biểu phát triển chiều cao, cân nặng lý tưởng ... 1226

TÀI LIỆU THAM KHẢO ... 1227

CHƯƠNG I

TỔNG QUÁT -

CÁC TRIỆU CHỨNG

VÀ HỘI CHỨNG

SỐT Ở TRẺ EM (R50.9)

I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa

Sốt khi nhiệt độ hậu môn > 38^oC hay nhiệt độ ở nách > 37,5^oC.

2. Nguyên nhân

Sốt có thể là hậu quả của nhiễm khuẩn (vi khuẩn , virus , ký sinh trùng , nấm), bệnh ác tính , bệnh tự miễn , bệnh chuyển hóa , bệnh di truyền , sử dụng thuốc ,… và một số trường hợp , không rõ nguyên nhân.

II. LÂM SÀNG 1. Hỏi bệnh

- Đặc điểm của sốt:

+ Số ngày sốt + Nhiệt độ khi sốt + Liên tục hay không + Có tính chu kỳ hay không

+ Đáp ứng với thuốc hạ sốt hay không - Triệu chứng đi kèm:

+ Hô hấp, tai mũi họng: ho, sổ mũi, đau họng, đau tai,…

+ Tiêu hóa: ói, tiêu chảy, táo bón, đau bụng,…

+ Tiết niệu: tiểu khó, tiểu nhắc, tiểu máu,...

+ Thần kinh: đau đầu, co giật, yếu liệt,...

- Dịch tễ:

+ Những người xung quanh có bệnh gì?

+ Có súc vật ở nhà? Có bị súc vật cắn?

+ Du lịch từ vùng dịch tễ về?

- Tiền căn: phẫu thuật , chích ngừa gần đây , sử dụng thuốc, bệnh sẵn có (suy giảm miễn dịch, tổn thương cơ quan mạn tính, suy dinh dưỡng,…), những đợt nhiễm khuẩn tái diễn,…

2. Triệu chứng thực thể: khám toàn diện.

III. CẬN LÂM SÀNG - Thường qui: huyết đồ

Sốt ở trẻ em

- Chuyên biệt (tùy theo nguyên nhân nghĩ đến ): CRP, procalcitonine , cấy máu , NS1Ag, huyết thanh chẩn đoán tác nhân gây bê ̣nh , 10 thông số nước tiểu và cấy nước tiểu, cấy phân, chọc dò tủy sống, X-quang phổi, siêu âm bụng, siêu âm tim,…

IV. ĐIỀU TRỊ 1. Mục tiêu

- Hạ nhiệt

- Điều trị nguyên nhân - Điều trị biến chứng 2. Hạ nhiệt

- Phương pháp vâ ̣t lý : mă ̣c đồ thoáng mát , lau mát bằng nước ấm (không lau mát bằng cồn vì cồn có thể hấp thu qua da và phổi gây ngộ độc), cho bê ̣nh nhân uống nhiều nước, ở nơi thông thoáng.

- Thuốc hạ nhiệt khi trẻ bứt rứt, khó chịu hoặc khi thân nhiệt > 39^oC hoă ̣c

> 38^oC nếu trẻ có tiền căn bệnh tim mạch, viêm phổi hay sốt co giật:

+ Acetaminophen: 10-15 mg/kg, uống hoặc đặt hậu môn hoặc truyền tĩnh mạch, mỗi 4-6 giờ (tổng liều: 60 mg/kg/ngày).

+ Hoặc Ibuprofen: 10 mg/kg uống mỗi 6-8 giờ. Không dùng nếu nghi ngờ sốt xuất huyết , rối loa ̣n đông máu , bê ̣nh lý thâ ̣n , tiêu hóa,…

+ Dantrolene 1 mg/kg TM khi sốt ác tính xảy ra sau gây mê.

3. Điều trị nguyên nhân

- Điều trị đặc hiệu tùy nguyên nhân gây sốt.

- Sốt và nhiễm khuẩn không đồng nghĩa với nhau nên kháng sinh không nên được chỉ định rộng rãi và việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cũng cần phải tránh.

4. Điều trị biến chứng co giật (Phác đồ xử trí co giật) V. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

Nên cho nhâ ̣p viê ̣n khi trẻ:

- Thuô ̣c nhóm nguy cơ cao : dưới 2 tháng tuổi hoặc có bệnh lý nền (cắt lách, bê ̣nh tim bẩm sinh , bê ̣nh phổi ma ̣n tính , bê ̣nh ác tính, suy giảm miễn di ̣ch,…).

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016

- Có vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc hoặc rối loạn tri giác, co giật.

- Có ban xuất huyết,…

VI. HƯỚNG DẪN CHO THÂN NHÂN

- Cách xử trí khi trẻ bị sốt và sốt co giật tại nhà.

- Các dấu hiệu bệnh nặng cần khám lại ngay.

SỐT ĐƠN THUẦN Ở TRẺ < 36 THÁNG

Trẻ < 3 tháng Trẻ 3 tháng - 36 tháng

Tác nhân

- Thường là siêu vi (40-60%) - Vi khuẩn thường gặp:

Streptococcus nhóm B và Listeria monocytogenes (nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não khởi phát muộn) Salmonella (viêm ruột)

Escherichia coli (nhiễm khuẩn tiểu) Neisseria meningitidis,

Streptococcus pneumoniae, và Haemophilus influenzae type b (nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não)

Staphylococcus aureus (nhiễm khuẩn xương khớp)

- Thường là siêu vi (cần chú ý bệnh sốt xuất huyết và bệnh tay chân miệng)

- Vi khuẩn thường gặp:

S. pneumoniae chiếm 90% trường hợp cấy máu (+)

N. meningitidis Salmonella H. influenzae type b

Lâm sàng

Sốt ở trẻ < 3 tháng tuổi không bao giờ là dấu hiệu tầm thường; 10- 15% trẻ < 3 tháng tuổi sốt có tổng trạng tốt bị nhiễm khuẩn nặng. Các bệnh cảnh lâm sàng thường gặp:

- Nhiễm khuẩn huyết - Viêm màng não - Viêm đài bể thận - Viêm ruột

- Viêm xương tủy xương - Viêm khớp mủ - Viêm tai giữa - Viêm phổi

Khoảng 30% trẻ 3-36tháng sốt mà không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn;

Các bệnh cảnh lâm sàng do nhiễm vi khuẩn thường gặp:

- Nhiễm khuẩn huyết (không xác định được ngõ vào)

- Viêm phổi

- Viêm nắp thanh quản - Viêm tai giữa - Viêm hô hấp trên - Viêm ruột - Nhiễm khuẩn tiểu - Viêm mô tế bào

Sốt ở trẻ em

Trẻ < 3 tháng Trẻ 3 tháng - 36 tháng - Viêm rốn

- Viêm vú

- Các nhiễm khuẩn da và mô mềm khác

- Viêm ngoại tâm mạc - Viêm xương tủy xương - Viêm khớp mủ - Viêm màng não

Cận lâm sàng

Xét nghiệm ban đầu:

- Huyết đồ - CRP - Cấy máu

- 10 thông số nước tiểu và cấy nước tiểu

Khi trẻ có “vẻ không khỏe”: chọc dò tủy sống (trước khi sử dụng kháng sinh)

Khi có nguyên nhân nghi ngờ: làm xét nghiệm đặc hiệu (KSTSR, chụp phổi, cấy phân, siêu âm,…)

Xét nghiệm ban đầu:

- Huyết đồ

- 10 thông số nước tiểu

Khi có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc:

- CRP - Cấy máu - Cấy nước tiểu - Chọc dò tủy sống - Chụp phổi

Khi có nguyên nhân nghi ngờ:

làm xét nghiệm đặc hiệu (KSTSR, siêu âm, NS1Ag, ELISA Dengue,…)

Điều trị

Điều trị ban đầu:

- Khi có tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc

- Hoặc khi BC > 15.000 hoặc <

5.000

- Hoặc khi CRP > 40 mg/l Với:

- Ceftriaxone:

50 mg/kg/liều mỗi 24 giờ, nếu dịch não tủy bình thường,

hay 100 mg/kg/liều mỗi 24 giờ, nếu bạch cầu dịch não tủy tăng - Hay cefotaxime 50mg/kg/6giờ kết hợp với:

Ampicillin 50 mg/kg/6 giờ Điều trị đặc hiệu: tùy kết quả cận lâm sàng và diễn tiến

Điều trị ban đầu:

kháng sinh tùy thuộc chẩn đoán, lâm sàng

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016

MỘT SỐ BỆNH LÝ NHIỄM KHUẨN NẶNG CÓ THỂ GẶP ỞNHỮNG CƠ ĐỊA ĐẶC BIỆT BỊ SỐT ĐƠN THUẦN

CƠ ĐỊA NGUY CƠ BỆNH LÝ

Không suy giảm miễn dịch

Sơ sinh (< 28 ngày)

Nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não do Streptococcus nhóm B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, và virus Herpes simplex

Trẻ < 3 tháng

Nhiễm khuẩn đường tiểu

Nhiễm khuẩn nặng: 10-15% (nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não,…) trong đó cấy máu (+) khoảng 5%

Trẻ 3-36 tháng

Nhiễm khuẩn đường tiểu

Nhiễm khuẩn huyết không xác định được ngõ vào (kể cả ở trẻ đã được chủng ngừa với Haemophilus influenzae type b và phế cầu loại kết hợp) Sốt ác tính (> 40^oC) Viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi,

say nắng, sốt xuất huyết thể não Sốt + xuất huyết da

Nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não do Neisseria meningitides, H. influenzae type b và Streptococcus pneumoniae

Suy giảm miễn dịch

Bệnh tim bẩm sinh Viêm nội tâm mạc, abces não do shunt phải-trái Cắt lách

Nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não do N.

meningitides, H. influenzae type b và S.

pneumoniae

AIDS Nhiễm khuẩn do S. pneumoniae, H. influenzae type bvà Salmonella

KT trung ương Staphylococcus aureus, coagulase-negative Staphylococci, Candida

Bệnh ác tính

Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram âm đường ruột, S. aureus và coagulase-negative

Staphylococci; nhiễm nấm huyết do Candida và Aspergillus

Hồng cầu liềm

Nhiễm khuẩn huyết, viêm phổivà viêm màng não do S. pneumoniae, viêm xương tủy xương do Salmonella và Staphylococcus aureus Thiếu bổ thể/properdin Nhiễm khuẩn huyết do N. meningitidis

Agammaglobulinemia Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn xoang và phổi

SỐT KÉO DÀI CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN Ở TRẺ EM (R50.1)

I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa

Sốt chưa rõ nguyên nhân (sốt CRNN) là sốt kéo dài mà nguyên nhân không xác định được sau 3 tuần điều trị ngoại trú hoặc sau 1 tuần điều trị nội trú.

2. Nguyên nhân Gồm 5 nhóm:

a. Nhiễm khuẩn: là nguyên nhân hàng đầu, chiếm 40-60%, thường ở trẻ <

6 tuổi

- Vi khuẩn: nguyên nhân thường gặp là lao, thương hàn, Mycoplasma pneumoniae,…

- Virus: nguyên nhân thường gặp là Ebteinsbar virus, Cytomegalovirus, HIV, Adenovirus, virus viêm gan A, B,C.

- Ký sinh trùng: sốt rét, amip, Toxoplasma, ấu trùng di chuyển nội tạng (Toxocara),…

- Xoắn khuẩn: nguyên nhân thường gặp là Leptospira, giang mai.

- Nấm: Candida, Aspergillus,...

b. Bệnh tự miễn: thường trẻ > 6 tuổi, là nguyên nhân đứng hàng thứ hai, chiếm từ 7-20%, viêm khớp dạng thấp thiếu niên và Lupus là hai nguyên nhân thường gặp nhất.

c. Bệnh lý ác tính: chiếm một tỷ lệ nhỏ trong hầu hết các nghiên cứu, từ 1,5-6%. Bệnh bạch cầu cấp là bệnh ác tính phổ biến nhất ở trẻ em, kế tiếp là Lymphoma và Neuroblastoma.

d. Nguyên nhân khác: bệnh Kawasaki, hội chứng thực bào máu, đái tháo nhạt nguyên nhân trung ương hoặc do thận, sốt do thuốc, sốt do trung tâm dưới đồi, sốt chu kỳ, thuyên tắc phổi, thuyên tắc tĩnh mạch, ngộ độc giáp, viêm ruột mạn, bệnh lý di truyền có tính gia đình (rối loạn vận động gia đình, tăng immunoglobulin D, tăng triglyceride máu,…)

e. Không tìm thấy nguyên nhân (25-67%): Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân này có tổng trạng tốt và sốt có thể biến mất sau vài tháng hoặc vài năm.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016 II. LÂM SÀNG

1. Bệnh sử

- Sốt: sốt từ khi nào, mức độ sốt, kiểu sốt.

- Tuổi:

+ Trẻ < 6 tuổi: thường gặp nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn đường tiểu, áp-xe, viêm xương tủy, lao, viêm khớp mạn, bạch cầu cấp.

+ Trẻ vị thành niên: thường gặp viêm ruột mạn, bệnh tự miễn, Lymphoma.

- Triệu chứng đặc biệt:

+ Đau xương, khớp: gợi ý bệnh bạch cầu cấp, viêm xương tủy.

+ Đau bụng, những triệu chứng than phiền về dạ dày ruột: gợi ý thương hàn, áp-xe trong ổ bụng, bệnh mèo cào (do nhiễm Bartonella henselae), viêm ruột mạn.

+ Uống nhiều, tiểu nhiều: gợi ý đái tháo nhạt.

- Tiền sử:

+ Tiếp xúc động vật, ăn hải sản sống: nhiễm Toxoplasma, nhiễm Leptospira, nhiễm Bartonella henselae,…

+ Uống sữa không tiệt trùng: nhiễm Brucella.

+ Đến vùng dịch tễ sốt rét, tiếp xúc người bị lao.

+ Dùng thuốc (uống, bôi): kháng sinh (đặc biệt là nhóm beta-lactam, imipenem/cilastin, minocycline), phenothiazine, epinephrine và hợp chất có liên quan, nhóm anticholinergic (antihistamin, atropine, thuốc chống trầm cảm), haloperidol, antidopaminrgic.

+ Chủng ngừa.

+ Phẫu thuật: tăng nguy cơ áp-xe trong ổ bụng.

+ Chủng tộc và di truyền: sốt Địa Trung Hải gia đình, hội chứng tăng IgD ở người châu Âu,...

2. Triệu chứng thực thể

- Thăm khám toàn diện, lấy sinh hiệu.

- Đánh giá sự tăng trưởng.

 Chú ý:

- Mắt:

+ Viêm kết mạc: bệnh Kawasaki, nhiễm Leptospira

Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân ở trẻ em + Không có nước mắt và mất phản xạ mống mắt: rối loạn vận động

gia đình

- Tìm các sang thương ngoài da:

+ Chấm xuất huyết trong viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm virus hoặc Rickettsia.

+ Dát hồng ban gợi ý bệnh Lupus.

+ Hồng ban nút có thể gặp trong bệnh nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp thiếu niên, viêm ruột mạn, bệnh ác tính.

+ Sang thương dạng nốt sẩn trong bệnh mèo cào.

III. CẬN LÂM SÀNG

Các xét nghiệm tìm nguyên nhân được làm dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng định hướng đến nguyên nhân đó. Nếu không định hướng được nguyên nhân có thể làm theo trình tự sau:

- Bước 1:

+ Huyết học: công thức máu, phết máu ngoại biên, ký sinh trùng sốt rét, VS.

+ Sinh hóa: CRP, urê, creatinine máu, SGOT, SGPT, ion đồ máu, điện di đạm máu, tổng phân tích nước tiểu.

+ Vi sinh: test nhanh HIV, Widal, test nhanh kháng nguyên sốt rét (nếu có yếu tố dịch tễ), cấy máu (vi khuẩn thường và kỵ khí), cấy nước tiểu.

+ X-quang phổi.

- Bước 2:

Dựa vào kết quả bước 1 (VS, CRP, điện di đạm), có thể định hướng hai nhóm nguyên nhân:

+ Có hội chứng viêm: các nhóm nguyên nhân thường gặp là bệnh nhiễm khuẩn, bệnh lý viêm, bệnh ác tính.

+ Không có hội chứng viêm: các nguyên nhân có thể là giả sốt, do thuốc, đái tháo nhạt, rối loạn chức năng vùng đồi thị, rối loạn vận động gia đình hoặc nguyên nhân khác.

Các xét nghiệm đề nghị tiếp theo tùy theo hướng nguyên nhân:

- Có hội chứng viêm:

+ Procalcitonine

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016 + Huyết thanh chẩn đoán hoặc PCR: EBV, CMV

+ Huyết thanh chẩn đoán nhiễm Mycoplasma, Toxoplasma, nấm, Bartonella,…

+ Xét nghiệm miễn dịch: ANA, RF, anti dsDNA, LE cell, C3, C4, bộ 6 kháng thể, ANCA.

+ Định lượng IgG, IgA, IgM nếu trẻ có nhiễm trùng tái diễn hoặc kéo dài.

 Nếu thấp: nghi ngờ suy giảm miễn dịch.

 Nếu tăng: gợi ý suy giảm miễn dịch ở nhánh khác của hệ thống miễn dịch, nhiễm trùng mạn tính hoặc bệnh tự miễn + Định lượng IgE: nếu có chứng cứ của dị ứng hoặc hội chứng tăng

Ig E

+ Định lượng IgD: nếu bệnh nhân có sốt ngắt quãng hay sốt chu kỳ + Cấy máu: nhiều lần nếu hướng tới nguyên nhân nhiễm khuẩn , chú

ý‎ tìm nấm, vi khuẩn kỵ khí.

+ IDR

+ BK đàm/dịch dạ dày, PCR lao trong đàm/dịch dạ dày + Soi, cấy phân (nếu phân lỏng)

+ Chọc dò tủy sống

+ Siêu âm bụng (tìm áp-xe, u, hạch)

+ ECG và siêu âm tim nếu cấy máu dương tính và nghi ngờ viêm nội tâm mạc

CT đầu, ngực, bụng (tìm áp-xe, u, hạch), MRI, xạ hình xương, PET scan (positron emission tomography)

+ Tủy đồ

+ Sinh thiết hạch, hoặc sinh thiết tổn thương qua da nếu có chứng cứ liên quan đến cơ quan đặc hiệu nào đó

+ Nội soi và sinh thiết

+ Xét nghiệm khác: tùy theo trường hợp (chọc dò màng bụng, màng phổi,…)

- Không có hội chứng viêm:

+ Độ thẩm thấu máu + CT scan sọ não

IV. ĐIỀU TRỊ

Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân ở trẻ em

- Điều trị tùy nguyên nhân

- Điều trị triệu chứng và nâng tổng trạng

- Nên tránh điều trị theo kinh nghiệm thuốc kháng viêm hay kháng sinh toàn thân ở bệnh nhân sốt CRNN.

TIẾP CẬN SỐT CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN Sốt chưa rõ nguyên nhân

Hỏi bệnh Thăm khám toàn diện

Hướng chẩn đoán

Không cần làm XN

XN đặc hiệu

Chưa có hướng chẩn đoán Xét nghiệm

- Huyết đồ

- VS, Fibrine, CRP, procalcitonine - 10 thông số nước tiểu, cấy nước tiểu - Chụp phổi

- IDR Chẩn đoán xác định

Chưa có chẩn đoán Điều trị

Có hội chứng viêm Không hội chứng viêm Theo dõi diễn tiến

Bệnh nhiễm khuẩn:

cấy máu, CDTS, huyết thanh ∆, Xq vòm họng, siêu âm bụng, siêu âm tim, scintigrahy xương

Bệnh tự miễn:

ANA, RF, anti dsDNA, LE cell, C3, C4, bộ 6 kháng thể, ANCA

Bệnh máu/ác tính:

siêu âm bụng và chậu, tủy đồ, CT can ngực bụng, sinh thiết hạch, catecholamine nước tiểu

Do thuốc

Khác: ion đồ máu, áp lực thẩm thấu máu, CT não,…

GAN TO (R16.0)

I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa

- Bình thường bờ trên gan ở khoảng liên sườn 5 đường trung đòn phải, bờ dưới không quá 2 cm ở trẻ nhũ nhi và 1cm ở trẻ em.

- Bờ gan có thể sờ thấy nhưng có thể không phải gan to. Một số tình huống làm vị trí của gan xuống thấp như: tràn khí màng phổi, áp-xe dưới hoành, thùy Riedel,…

2. Nguyên nhân a. Nhiễm trùng

- Viêm gan siêu vi A, B, C, D, E, CMV, Herpes simplex,…

- Viêm gan do vi trùng: nhiễm trùng huyết, Leptospirose, giang mai,…

- Ký sinh trùng: sốt rét, Toxoplasma, Histoplasma, giun sán,…

- Nhiễm nấm: Actinomyces, Cryptococcosis,…

b. Mạch máu

Suy tim ứ huyết, viêm màng ngoài tim co thắt, hội chứng Budd - Chiari, huyết khối tĩnh mạch gan, nghẽn tĩnh mạch chủ trên, mạng lưới tĩnh mạch trong gan,…

c. Bệnh huyết học: thiếu máu huyết tán do nhiều nguyên nhân (tạo máu ngoài tủy).

d. U gan, abscess gan, nang gan, hemangioma gan,…

e. Bệnh chuyển hóa: Wilson, Mucolipidose, bệnh tích tụ glycogen, thiếu alpha1 antitrypsin, Mucopolysaccharidose.

f. Bất thường giải phẫu học: teo hẹp đường mật, sỏi mật, u nang ống mật chủ,…

g. Chấn thương gan gây máu tụ.

h. Viêm gan nhiễm độc: do acetaminophene, sắt, vitamin A, độc chất,…

i. Gan nhiễm mỡ có thể do suy dinh dưỡng hoặc thiếu vitamin.

Gan to

II. CẬN LÂM SÀNG

- Bệnh Wilson: định lượng đồng/máu và Ceruloplasmin/máu.

- Nhiễm trùng: huyết đồ, CRP, cấy máu, huyết thanh chẩn đoán tùy theo nguyên nhân.

- Nghẽn đường mật: tăng bilirubin, PAL, gamma GT,…

- Thiếu 1 antitrypsin: định lượng 1 antitrypsin.

- Tạo máu ngoài tủy: huyết đồ, hình dạng hồng cầu, men hồng cầu, bilirubin,…

- Kéo dài thời gian máu đông, tăng NH3/máu, giảm albumin/máu gợi ý suy gan. Tăng ALT và AST gợi ý tổn thương tế bào gan cấp tính,...

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016

KHÔNG PHẢI GAN TÚI MẬT TO

ÁP XE DƯỚI HOÀNH U PHÂN

U ĐẠI TRÀNG GÓC GAN U HẠ SƯỜN PHẢI

GAN TO KHÔNG TO THẬT

TO THẬT

TRANSAMINASE

BÌNH THƯỜNG TĂNG

HUYẾT THANH CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN

ÂM TÍNH DƯƠNG TÍNH

SIÊU ÂM BỤNG, CT SCAN

VIÊM GAN SIÊU VI A,B,C CMV

EBV…

NHŨ NHI SỜ ĐƯỢC GAN GẦY ỐM

CƠ HOÀNH HẠ THẤP

Gan to

SIÊU ÂM BỤNG

CT SCAN DƯƠNG

TÍNH

TỔN THƯƠNG NHU MÔ

U, ABSCESS, NANG, HEMANGIOMA

ÂM TÍNH KHÔNG TỔN

THƯƠNG NHU MÔ

SIÊU ÂM TIM, MẠCH MÁU

ÂM TÍNH DƯƠNG TÍNH

SUY TIM SUNG HUYẾT

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CO THẮT, XƠ GAN NANG BẨM SINH, HUYẾT KHỐI TM GAN NGHẼN TM CHỦ TRÊN

SINH THIẾT GAN

LÀNH TÍNH:

NANG TERATOMA, HEMANGIOMA

SANG THƯƠNG DI CĂN:

NEUROBLASTOMA, BƯỚU WILMS, LYMPHOMA, SARCOMA, HISTIOCYTOSIS

ÁC TÍNH NGUYÊN PHÁT:

HEPATOBLASTOMA

HEPATOCELLULARCARCINOMA XƠ GAN

BỆNH CHUYỂN HÓA:

VIÊM GAN DELTA, BỆNH WILSON‟S, VIÊM GAN NHIỄM ĐỘC, Ứ SẮT

BỆNH TÍCH TỤ

GLYCOGEN, AMYLOID, THIẾU ALPHA 1 ANTITRYPSIN

LÁCH TO (R16.1)

I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa

- Bình thường, lách không sờ thấy dưới bờ sườn, khi sờ thấy chứng tỏ lách đã to ra đến 2-3 lần kích thước bình thường. Lách to bệnh lý thường kèm theo gan to.

- Có thể sờ thấy lách ở trẻ non tháng, 15-30% trẻ đủ tháng, 10% trẻ em và 5% thiếu niên bình thường.

2. Nguyên nhân a. Nhiễm trùng

- Vi trùng: nhiễm trùng toàn thân cấp tính hay mạn tính, viêm nội tâm mạc bán cấp, áp-xe, thương hàn, lao kê, Tularemia.

- Siêu vi: EBV, CMV, viêm gan A,B,C.

- Xoắn khuẩn: giang mai, Lyme, Leptospirose.

- Rickettsial: sốt Rocky Mountain, sốt Q, sốt phát ban.

- Protozoal: sốt rét, Toxoplasma, Toxocara canis, Toxocara catis, Leishmaniasis, Schistosomiasis, Trypanosomiasis.

- Nấm: Candida lan tỏa, Histoplasmosis, Coccidioidomycosis.

- Blastomycosis.

b. Bệnh huyết học

Thiếu máu tán huyết: Thalassemia, bệnh hồng cầu hình cầu, tạo máu ngoài tủy trong bệnh xương đá và Myelofibrosis, loạn sản tủy.

c. Tẩm nhuận

- Không ác tính: bệnh mô bào Langerhans, bệnh dự trữ như bệnh Gaucher, bệnh Niemann-Pick, GM-1 Gangliosidosis, bệnh dự trữ Glycogen type IV, bệnh Tangier, bệnh Wolman, Mucopolysaccharidoses, bệnh tăng Chylomicron máu types I và IV, Amyloidosis và Sarcoidosis.

- Ác tính: Leukemia, Lymphoma: Hodgkin và non-Hodgkin.

Lách to

d. Sung huyết

- Trong gan: tăng áp cửa, xơ gan, viêm gan sơ sinh, thiếu alpha 1antitrypsin.

- Bệnh Wilson, bệnh xơ nang.

- Tắc tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch lách-gan (thuyên tắc, bất thường mạch máu).

- Bệnh miễn dịch: bệnh huyết thanh, bệnh ký chủ thải ghép, bệnh mô liên kết (Lupus, viêm khớp mạn thiếu niên, hội chứng Felty, hội chứng Sjogren, hội chứng hoạt hóa đại thực bào, hội chứng Mastocytosis), suy giảm miễn dịch, hội chứng tăng sản lympho tự miễn.

e. Bệnh lách tiên phát

- Nang, u lành tính (Hemangioma, Lymphangioma).

- Xuất huyết trong lách (xuất huyết dưới bao), xoắn 1 phần lách phụ.

II. LÂM SÀNG 1. Bệnh sử

- Sốt gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng - Đặt catheter rốn, nhiễm trùng rốn sơ sinh - Vàng da: gợi ý viêm gan

- Xuất huyết bất thường, bầm da: gợi ý bệnh máu ác tính

- Tiền căn gia đình có bệnh tán huyết: bệnh hồng cầu hình cầu, Thalassemia

- Du lịch vào vùng dịch tễ sốt rét - Chấn thương

2. Triệu chứng thực thể - Sốt

- Dấu xuất huyết

- Kích thước của lách (đo phần sờ thấy dưới bờ sườn, mật độ, nghe trên mặt lách)

- Gan, hạch to

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016 - Chỉ điểm của bệnh gan: vàng da, sao mạch

- Chỉ điểm của bệnh Lupus, viêm khớp mạn

- Âm thổi ở tim, các chỉ điểm của viêm nội tâm mạc bán cấp (nốt Osler, sang thương Janeway, vết xuất huyết Splinter, xuất huyết dưới móng tay (SBE)

III.CẬN LÂM SÀNG

- Các chỉ định xét nghiệm cần phải được định hướng bởi lâm sàng, không nhất thiết phải làm hết tất cả các XN sau đây. Nếu bệnh nhân khỏe và lách chỉ to nhẹ, các XN cơ bản công thức máu, VS, chức năng gan, thận bình thường thì không cần làm XN thêm mà chỉ cần theo dõi thêm vài tuần đến vài tháng.

- Huyết đồ, hồng cầu lưới có thể cho thấy bằng chứng của bệnh máu ác tính, tán huyết, nhiễm ký sinh trùng.

- Bilan nhiễm trùng: cấy máu, XN tầm soát CMV, EBV, HIV, Toxoplasmosis, sốt rét, lao.

- Bằng chứng tán huyết: haptoglobin, bilirubin, urobilinogen, coombs test, men hồng cầu, sức bền hồng cầu.

- Đánh giá chức năng gan, bệnh thiếu α1 antitrypsin, định lượng đồng trong máu, ceruloplasmin (để loại trừ bệnh Wilson), sinh thiết gan.

- Đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa: siêu âm Doppler tĩnh mạch cửa, nội soi thực quản.

- Bệnh tự miễn: VS, C3, C4, CH50, ANA, RF.

- Đánh giá bệnh tẩm nhuận: tủy đồ, sinh thiết tủy, định lượng men trong bệnh Gaucher, sinh thiết hạch.

- Chẩn đoán hình ảnh: CT scan, MRI, scan gan lách với 99mTc-sulfur colloid

- Sinh thiết lách: nếu vẫn chưa tìm ra được nguyên nhân (hiếm):

nhuộm gram, cấy, nhuộm hóa mô miễn dịch, khảo sát gen,…

HẠCH TO (R59.9)

I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa a. Hạch to

Kích thước hạch bình thường thay đổi tùy theo nhóm hạch và theo tuổi, thường sờ thấy hạch ở trẻ dưới 1 tuổi. Hạch to khi:

- Hạch trên xương ròng rọc > 0,5 cm - Hạch cổ và nách > 1cm

- Hạch bẹn > 1,5cm b. Hạch to khu trú

Có một nhóm hạch to, thường do nguyên nhân khu trú tại vùng dẫn lưu hạch.

c. Hạch to toàn thân

Có ≥ 2 nhóm hạch to không kế cận, thường gặp trong bệnh cảnh nhiễm trùng toàn thân (vi trùng, siêu vi), bệnh tự miễn hay bệnh ác tính.

Hạch to mạn tính: hạch to kéo dài > 3 tuần.

2. Nguyên nhân

a. Hạch to khu trú cấp tính

Vị trí Vùng dẫn lưu Nguyên nhân thường gặp Nguyên nhân ít gặp Chẩm Da đầu phía sau

Cổ Tinea, Seborrhea Rubella

Trước tai Mí mắt bên Da vùng thái dương

Viêm kết mạc siêu vi Chlamydia

Hội chứng Parinaud của bệnh Mèo quào

Trachoma Tularemia Dưới hàm,

dưới cằm

Môi, lợi, răng niêm mạc miệng

Môi nứt nẻ mạn tính Viêm miệng do Herpes, vi trùng, vệ sinh kém.

Hạch cổ trên (sâu) Trên Trước Sau Dưới

Lưỡi, tai ngoài, tuyến mang tai.

Cấp tính thường gặp:

Nhiễm siêu vi đường hô hấp trên.

Nhiễm vi trùng vùng đầu cổ Viêm hạch vi trùng tiên phát.

Nhiễm EBV

Cấp tính ít gặp Kawasaki

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016

Vị trí Vùng dẫn lưu Nguyên nhân thường gặp Nguyên nhân ít gặp Scalene

Hạch thượng đòn

Toàn bộ đầu, cổ Thanh quản Khí quản Tuyến giáp Cánh tay Thành ngực.

Phổi/trung thất Bụng

Mạn tính thường gặp:bệnh mèo cào

Nhiễm lao không điển hình Lao

Mạn tính ít gặp Nhiễm vi trùng kỵ khí.

Epstein-Barr virus Cytomegalovirus Toxoplasmosis Tularemia Histoplasmosis Leptospirosis Brucellosis Sarcoid

Sinus histiocytosis Hodgkin's Non-Hodgkin's Lymphoma Lymphosarcoma Rhabdomyosarcoma

Nách

Chi trên Thành ngực Thành bụng trên phía bên

Vú

Viêm chi trên Bệnh mèo cào

Trên xương ròng rọc

Xương trụ/Cẳng tay

Viêm bàn tay mạn tính Nhiễm trùng khu trú

Bẹn

Bìu/dương vật Âm hộ/âm đạo Da/bụng dưới Phúc mạc/vùng bẹn

Phần dưới ống hậu môn

Chi dưới

Herpes sinh dục Giang mai tiên phát

Hạch vùng chậu sâu, nằm trên dây chằng bẹn

Chi dưới Tạng trong ổ bụng Đường tiểu

Viêm chi dưới Chấn thương Viêm ruột thừa Nhiễm trùng tiểu

Vùng khoeo

Khớp gối

Vùng da của cẳng chân, bàn chân

Nhiễm trùng khu trú nặng

Hạch to

b. Hạch to toàn thân Nhiễm trùng toàn thân:

Vi trùng

Nhiễm trùng huyết Sốt Scarlet

Viêm màng ngoài tim bán cấp Giang mai

Lao Brucellosis Siêu vi Varicella Rubella Rubeola

Epstein-Barr virus Cytomegalovirus HIV

Nấm

Histoplasmosis Coccidioidomycosis Ký sinh trùng Toxoplasmosis Sốt rét Bệnh tự miễn

Viêm khớp dạng thấp thiếu niên Lupus đỏ hệ thống

Khác:

Cường giáp Bệnh huyết thanh

Thiếu máu tán huyết miễn dịch

U lympho ác tính tiên phát Bệnh Hodgkin's

Non-Hodgkin's lymphoma U ác tính di căn

Bạch cầu cấp Neuroblastoma Histiocytosis

Letterer-Siwe disease

Histiocytic medullary reticulosis Bệnh tích tụ

Gaucher's disease Niemann-Pick's disease Do thuốc

- Thuốc chống động kinh Aromatic:

Phenytoin, Phenobarbital, Carbamazepine, Primidone - Thuốc chống động kinh khác:

Lamotrigine, Valproic acid, Ethosuximide

- Kháng sinh: Isoniazid, Dapsone, Sulfonamides, Minocycline - Thuốc khác:

Allopurinol Diltiazem Zalcitabine c. Hạch to nguy hiểm

Hội chứng tĩnh mạch chủ trên Leukemia cấp dòng tủy

Bệnh Hodgkin's Neuroblastoma

U lympho Non-Hodgkin Bệnh Letterer-Siwe

Neuroblastoma Phình động mạch vành

Suy tủy/thâm nhiễm đa cơ quan Bệnh Kawasaki

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016 Leukemia cấp dòng lympho Hội chứng quá mẫn do thuốc

II. LÂM SÀNG

Cần phải trả lời câu hỏi:

- Hạch to khu trú hay toàn thân

- Hạch to khu trú: cấp tính, bán cấp hay mạn tính 1. Bệnh sử

Thời điểm khởi phát, tốc độ lớn của hạch, thời gian hạch to,...Các triệu chứng đi kèm sốt (mức độ, kiểu sốt, thời gian), hồng ban, ngứa, ho, sụt cân, chán ăn, buồn nôn, đau xương khớp, đổ mồ hôi về đêm,…

2. Tiền căn: bệnh gần đây (hạch to có thể kéo dài 2-3 tuần sau đợt nhiễm siêu vi), điều trị kháng sinh và đáp ứng điều trị.

3. Triệu chứng thực thể

- Hạch: vị trí, số hạch, kích thước hạch, mật độ, diễn tiến của hạch, phản ứng viêm (đỏ da trên hạch, sờ nóng, đau), mức độ dính với mô bên dưới, mức độ di động.

- Khám vùng dẫn lưu, tìm sang thương có liên quan - Gan, lách

- Toàn thân: sang thương da, khớp và các cơ quan khác,...

III. CẬN LÂM SÀNG - Công thức máu, VS - IDR

- Cấy dịch sang thương (phết họng) - LDH, acid uric, chức năng gan thận

- Huyết thanh chẩn đoán EBV, CMV, HIV, giang mai (VDRL), Tularemia, Brucellosis, Histoplasmosis, Coccidiomycosis.

- Siêu âm và CT ngực, bụng nếu cần.

- Siêu âm tìm và đánh giá bản chất hạch: số lượng, vị trí, kích thước, áp-xe hóa,…

- ECG, siêu âm tim nếu có nghi ngờ Kawasaki.

- Rạch thoát mủ hạch: cần soi cấy để xác định tác nhân gây bệnh.

- Sinh thiết hạch:

Hạch to Chỉ định sinh thiết hạch chủ yếu dựa vào lâm sàng: thông thường, sinh thiết hạch được chỉ định:

+ Trẻ sơ sinh có hạch to + Trẻ ngoài tuổi sơ sinh:

 Hạch to, bệnh sử và lâm sàng nghi ngờ bệnh ác tính

 Có bệnh cảnh toàn thân, sốt kéo dài, sụt cân

 Hạch to > 2,5 cm không có bằng chứng nhiễm trùng

 Không giảm kích thước sau 2 tuần điều trị kháng sinh thích hợp

 Nhóm hạch cổ dưới sâu, hạch trên đòn, có kèm/không kèm hạch rốn phổi trên phim phổi

 Hạch to không tìm được nguyên nhân, kích thước tăng trong vòng 2 tuần hay không giảm kích thước sau 6 tuần theo dõi.

TIỂU MÁU (R31)

I. ĐẠI CƯƠNG

- Tiểu máu là một trong các lý do thường gặp đưa bệnh nhân đến khám chuyên khoa Thận Nhi.

- Tiểu máu vi thể được phát hiện bằng que thấm nước tiểu (rất nhạy, và thật sự bất thường khi kết quả từ 2+ trở lên) hoặc qua ly tâm nước tiểu.

- Tiểu máu được định nghĩa khi có > 5 hồng cầu/mm³ hoặc qua cặn Addis > 5.000 hồng cầu/phút).

II. LÂM SÀNG 1. Hỏi bệnh

- Cần hỏi kỹ màu nước tiểu: đỏ sậm, đỏ đục (viêm cầu thận), màu hồng hoặc đỏ tươi, nếu kèm cục máu đông thì do chảy máu đường niệu.

- Dòng tiểu: tiểu máu đầu dòng (nguyên nhân tại niệu đạo), cuối dòng (bàng quang), hoặc toàn dòng (không xác định được vị trí tiểu máu).

- Cần hỏi các triệu chứng đi kèm: chấn thương, đau, triệu chứng đường tiểu, sốt, nhiễm trùng tai mũi họng, ngoài da, gắng sức.

- Tuổi khởi phát, thời gian diễn tiến, chu kỳ tiểu máu nếu có.

- Tiền căn bản thân và gia đình, dân tộc, bệnh thận, sỏi, tiền căn điếc trong gia đình.

2. Triệu chứng thực thể

- Cân nặng, chiều cao, huyết áp - Khám da: màu sắc, phù, phát ban - Khám tai mũi họng, mắt

- Khám tim phổi, bụng (đau bụng, sờ chạm thận) - Hệ xương (loạn dưỡng xương)

- Cơ quan sinh dục ngoài

- Cần phân biệt hai dạng lâm sàng:

+ Tiểu máu đại thể

+ Tiểu máu vi thể phát hiện qua khám định kỳ hay tình cờ phát hiện

Tiểu máu

III. CẬN LÂM SÀNG 1. Tiểu máu đại thể

- Bước 1:

+ Trong trường hợp không rõ nguyên nhân tiểu máu, có thể dựa vào hình dạng hồng cầu sau quay ly tâm: nghĩ nhiều đến nguyên nhân cầu thận khi có trên 80% hồng cầu biến dạng hoặc có trên 5%

hồng cầu acanthocyte.

+ Hoặc có thể đo thể tích trung bình hồng cầu trong nước tiểu:

nguyên nhân do cầu thận khi thể tích trung bình hồng cầu trong nước tiểu nhỏ hơn thể tích trung bình hồng cầu trong máu, ngưỡng thường là 50fL.

- Bước 2:

Chẩn đoán - Nhiễm trùng tiểu - Nguyên nhân tại cầu

thận hay không do cầu thận

- Tăng calci niệu

- Rối loạn đông máu - Bệnh cầu thận

- Sỏi, thận ứ nước, khối u, nang thận

Xét nghiệm . Nước tiểu

- BC, cấy

- Màu nước tiểu, hình dạng HC, trụ niệu, Protein/creatinin niệu - Ca/creatinin niệu . Máu

- Huyết đồ, chức năng đông máu

- Creatinin . Siêu âm

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016

Nguyên nhân không do cầu thận Calci niệu 24 giờ

Hình ảnh học và niệu học:

- Chụp bàng quang ngược dòng - CT Scan? MRI? (Chấn thương) - Chụp ĐM thận?

- Soi bàng quang?

Nguyên nhân cầu thận SGOT, SGPT

C3, C4, ANA ANCA Sinh thiết thận

Tiểu máu

2. Tiểu máu vi thể

Không triệu chứng và protein niệu âm:

Thử lại 3 mẫu nước tiểu tươi trong 3 tuần.

Có > 5 HC/quang trường và/hoặc HC 1+ trên que thấm nước tiểu - Bước 1:

+ Nước tiểu:

 BC, HC (acanthocyte), trụ

 Cấy nước tiểu

 Ca/creatinin, protein/creatinin + Siêu âm bụng và thận:

 Thận ứ nước

 Nang

 Khối u - Bước 2:

+ Thử que thấm nước tiểu cho anh chị em và cha mẹ + Xét nghiệm:

 Huyết đồ, CRP, LDH, chức năng đông máu, ion đồ, creatinine, protein, SGOT, SGPT

 ANA, C3, C4, IgA, IgG, IgM, Ag HBs

 Nước tiểu 24 giờ: protein, creatinine, Ca - Bước 3:

+ Khám thính lực + Khám mắt

+ Khám chuyên khoa Thận học khi:

 Đạm niệu, HA cao, suy thận, tiểu ít, phù

 Tiểu máu đơn độc > 6 tháng

 Để chỉ định sinh thiết thận, da

TIỂU ĐỤC Ở TRẺ EM (R82)

I. TIỂU ĐẠM

1. Định nghĩa: tiểu đạm khi

- Lượng đạm trong nước tiểu > 4 mg/m²/giờ hoặc > 1000 mg/m²/ngày.

- Thử nghiệm bán định lượng bằng que thử (dipstick)

+ ≥ 1+, tương đương 30mg/dl với tỷ trọng nước tiểu ≤ 1,015 + ≥ 2+, tương đương 100mg/dl với tỷ trọng nước tiểu > 1,015 - Hoặc tỷ lệ protein niệu/creatinine niệu > 0,2 (> 0,5 nếu trẻ < 2 tuổi).

2. Nguyên nhân

- Tiểu đạm thoáng qua: bao gồm các trường hợp: sốt, mất nước, vận động gắng sức, co giật, stress, hạ thân nhiệt. Protein trong nước tiểu thường ≤ 1+ khi thử dipstick. Tiểu đạm sẽ hết khi các nguyên nhân trên đã khỏi.

- Tiểu đạm tư thế: xảy ra ở người trẻ tuổi và đạm niệu âm tính ở mẫu thử vào sáng sớm khi vừa thức dậy.

- Tiểu đạm do bệnh lý cầu thận nguyên phát: đa số các truờng hợp protein trong nước tiểu > 40 mg/m²/giờ hoặc > 1.000 mg/m²/ngày.

- Tiểu đạm trong trường hợp lupus đỏ hệ thống: tiểu đạm kèm với tổn thương da, máu, khớp, thận và các cơ quan khác.

- Tiểu đạm trong hội chứng Henoch-Schonlein: tiểu đạm đi kèm phát ban, đau khớp, đau bụng.

- Tiểu đạm trong hội chứng Alport: xảy ra ở bé trai, thường có tính cách gia đình, tiểu máu kèm tiểu đạm, điếc.

- Tiểu đạm trong các bệnh cảnh nhiễm trùng: nhiễm vi trùng, siêu vi trùng (HIV, CMV, HBV, EBV) và ký sinh trùng (Schistosomiasis, Filariasis).

3. Thái độ xử trí

- Hỏi bệnh sử: tiền căn phù, tiểu máu.

- Khám kỹ lâm sàng: đo nhiệt độ, huyết áp, tìm dấu phù chân, mặt, đánh giá cân nặng sụt hay tăng cân, có tiểu máu kèm theo hay có phát ban ngoài da hay không.

- Xét nghiệm:

Tiểu đục ở trẻ em

+ Que thử dipstick tìm đạm niệu

+ Đo đạm niệu/24 giờ hoặc đạm niệu/creatine niệu - Hội chẩn chuyên gia thận khi:

+ Đạm niệu > 40 mg/m²/giờ hoặc > 1.000 mg/m²/ngày + Đạm niệu kèm tiểu máu

+ Đạm niệu tăng cao kèm các dấu hiệu ngoài thận như phát ban, đau khớp, đau bụng, sốt

+ Đạm niệu tăng cao kèm cao huyết áp

+ Đạm niệu tăng cao kèm phù, thiếu máu, chức năng thận suy giảm

II. TIỂU MỦ

1. Định nghĩa: tiểu mủ được định nghĩa khi có bạch cầu trong nước tiểu.

2. Nguyên nhân

- Nhiễm trùng tiểu: thường kèm với cây nước tiểu ≥ 10⁵ vi trùng/ml nước tiểu.

- Tiểu mủ do các nguyên nhân khác ngoài nhiễm tùng tiểu:

+ Viêm âm đạo + Viêm ruột thừa + Lao thận

+ Viêm dạ dày ruột

+ Viêm thận trong bệnh Lupus + Viêm niệu đạo

+ Hội chứng Alport + Kawasaki 3. Xử trí

Khám lâm sàng cẩn thận và cho xét nghiệm thích hợp từng bệnh cảnh hướng đến chẩn đoán.

III. TIỂU CALCI

1. Định nghĩa: khi calci niệu > 4 mg/kg/ngày.

2. Nguyên nhân - Cường giáp - Sỏi thận, tiết niệu - Sarcoidose

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016 - Toan hóa ống thận xa giảm kali máu

- Loạn sản sụn đầu chi - Bướu tuyến yên - Hội chứng Cushing - Tăng calci niệu vô căn - Giảm phosphore máu - Bệnh Wilson

- Bệnh Paget của xương - Toan hóa ống thận gần - Cường tuyến cận giáp 3. Thái độ xử trí

- Làm các xét nghiệm tầm soát các bệnh đã nêu sau khi khám lâm sàng cẩn thận.

- Hội chẩn chuyên khoa thận.

IV. TIỂU DƯỠNG CHẤP

1. Định nghĩa: tiểu dưỡng chấp khi có dưỡng chấp trong nước tiểu, nước tiểu đục như sữa.

2. Nguyên nhân: rất hiếm gặp ở trẻ em. Thường do nguyên nhân giun chỉ