HỘI CHỨNG NGUY KỊCH HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM (ARDS) (J80)
III. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CÓ ARDS
HỘI CHỨNG NGUY KỊCH HÔ HẤP CẤP
Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ở trẻ em + Tổn thương phổi trực tiếp:
Viêm phế quản phổi do siêu vi hay vi trùng
Viêm phổi hít do dịch dạ dày hay do khí độc
Ngạt nước
+ Tổn thương phổi gián tiếp:
Nhiễm trùng huyết ngoài phổi
Đáp ứng miễn dịch hệ thống: viêm tụy cấp, đa chấn thương
Truyền máu khối lượng lớn (TRALI)
ARDS có diễn tiến riêng của nó, không phụ thuộc vào cơ chế tổn thương phổi ban đầu
-
Tiêu chuẩn nặng của bệnh: PaO2/FiO2 < 150, PRISM tăng, tình trạng sốc kèm toan chuyển hóa kéo dài, suy giảm miễn dịch.-
Yếu tố tiên lượng nặng: chỉ số oxygen (OI = MAP x FiO2/PaO2) ≥ 13, tổn thương đa cơ quan.IV. ĐIỀU TRỊ
1. Chuẩn bị phương tiện chăm sóc
-
Theo dõi:+ Điện tâm đồ + SpO2 + CO2 thở ra
+ HA động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) + Thân nhiệt
+ Chống loét
+ Thông khí máy thở (lưu lượng - thể tích - áp lực)
-
Máy thở:+ Chọn dây máy thở: trẻ nhỏ: < 10 kg; trẻ lớn: ≥ 10 kg + Kiểm soát các thông số máy thở (sẽ nói ở phần sau)
-
Chuẩn bị phương tiện đặt nội khí quản:+ Nội khí quản có bóng chèn, cố định tốt
+ Hút đàm qua nội khí quản bằng hệ thống hút kín.
2. Thông khí cơ học không xâm lấn: không hiệu quả ở bệnh nhân ARDS khi thởFiO2 cao > 60%, kéo dài.
3. Đặt nội khí quản - thở máy
-
Chọn thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ tốt khi đặt NKQ:PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016 + Huyết động học ổn định: dẫn an thần đặt nội khí quản nhanh bằng:
Midazolam 0,2-0,3 mg/kg TMC, Atropin 20 g/kg có thể kết hợp Norcurone 0,1-0,2 mg/kg TM hoặc Diprivan 2-3 mg/kg TM 1 phút, thủ thuật Sellick.
+ Huyết động học không ổn định hoặc kèm sốc: Etomidate (0,5mg/kg) hoặc Ketamine (3 mg/kg) TMC, Atropin 20 g/kg TM.
+ An thần và giảm đau bắt buộc nhằm tránh sang chấn do không tương hợp với thở máy: Midazolam và Sufentanyl/Morphine.
-
Điều chỉnh thông số máy thở ban đầu:+ Sử dụng mode A/CMV hoặc VAC với hai điều kiện bắt buộc: P đỉnh/PI < 30 cmH2O và/hoặc Vt < 6-10 ml/kg.
+ PEEP +5 cmH2O; I/E: 1/1,5, tần số tùy thuộc theo tuổi (20-40 lần/phút).
-
Biến chứng sớm có thể gặp:+ Hạ huyết áp ngay sau khi đặt NKQ: nâng chân lên 45o và bồi hoàn thể tích với 20 ml/kg dung dịch điện giải (< 500 ml) trong 10 phút và đánh giá lại sau khi truyền dịch.
+ Thở chống máy: an thần, giảm đau, có thể giãn cơ bằng Norcurone (tối đa 0,2-0,3 mg/kg/giờ TTM).
+ Hạ oxy máu diễn tiến: nâng dần PEEP (xem phía dưới).
+ Xuất huyết phổi và/hoặc phế nang trầm trọng: nâng dần PEEP, không tách máy thở ra để hút đàm, điều chỉnh rối loạn đông máu bằng plasma.
4. Đáp ứng thứ phát với thông khí
-
Thay đổi trao đổi khí trong ARDS chủ yếu trong giai đoạn đầu là rối loạn tỷ lệ tưới máu/thông khí (VA/Q = 0 hay < 1) do phù phế nang và rối loạn thông khí. Điều trị cơ bản là huy động hoạt động phế nang.-
Mục tiêu ban đầu là tránh tổn thương áp lực và thể tích phế nang bằng chiến lược bảo vệ phế nang. Mục tiêu điều chỉnh toan hô hấp không bao giờ được đặt ra.+ Kiểm soát tuyệt đối áp lực phế nang cuối thì hít vào.
+ Giới hạn FiO2 < 80% (60% trẻ < 2 tuổi) để giảm nguy cơ xẹp phổi do mất nitơ trong phế nang.
-
Mục tiêu:Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ở trẻ em
+ PIP < 30 cmH2O + 6 < Vt < 10 ml/kg + pH 7,3-7,45
+ PaO2 khoảng 55-80 mmHg + SpO2 khoảng 88-96%
+ Đảm bảo huyết động học ổn định theo lứa tuổi
-
Thực hành:+ Dò PEEP:
Tăng dần PEEP tổng cộng mỗi 2 cmH2O đồng thời đo thể tích khí thở ra, giữ nguyên các thông số khác, giữ căng bóng chèn nội khí quản, an thần giảm đau đảm bảo (không bắt buộc giãn cơ).
PEEP tổng cộng < +10 cmH2O nếu ARDS không đồng nhất trên X-quang.
PEEP tổng cộng > +10 cmH2O nếu cần khi ARDS đồng nhất (tối đa 15 cmH2O).
+ PIP < 30 cmH2O vẫn giữ cách giảm Vt
CHÚ Ý: trong kiểm soát thể tích, P đỉnh tăng cùng với mức độ tăng của PEEP, trong kiểm soát áp lực, PIP có thể vượt qua P đỉnh.
+ Ti kéo dài (> 0,2) để theo dõi P đỉnh nhưng không đảo ngược tỉ lệ I/E.
+ FiO2 đủ để đảm bảo SpO2 khoảng 88-96%.
+ Lưu lượng khí đủ để giảm công hô hấp và cải thiện sự thích nghi.
+ Tần số: 30-40 lần/phút (< 1 tuổi); 20-30 lần/phút (1-5 tuổi); 15-25 lần/phút (> 5 tuổi)
+ Giảm khoảng chết do thiết bị.
+ Nghiệm pháp huy động phế nang: tăng PIP đến +50 cmH2O ở mode kiểm soát áp lực, không thay đổi các thông số khác, kéo dài trong vài phút để SpO2 vượt 98%, sau đó giảm thông số xuống thông số cũ.
-
Theo dõi:+ Khí máu bằng catheter động mạch mỗi 6 giờ
+ Theo dõi PEEP nội sinh (PEEPi) bằng bít tắc cuối thì thở ra/6 giờ:
PEEP tổng cộng = PEEPi + PEEP điều chỉnh + Theo dõi P bình nguyên trong mode kiểm soát thể tích
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016 + X-quang phổi mỗi 12 giờ trong 72 giờ đầu và mỗi 24 giờ trong
tuần tiếp theo
+ CT scan phổi để đánh giá mức độ nặng ảnh hưởng đến nhu mô và khả năng huy động phế nang
+ LƯU Ý: vận chuyển bệnh nhân trong bệnh viện cẩn trọng (đánh giá nguy cơ và lợi ích).
Bảng điều chỉnh PEEP và FiO2 để đạt được PaO2 55-80 mmHg, SpO2 88-95% trong nghiên cứu ngẫu nhiên của Hiệp hội ARDS.
FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1 1 1 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 16 18 18 20 22
5. Điều trị toàn diện bệnh nhân trong tuần đầu tiên
Thời gian nằm hồi sức của bệnh nhân ARDS thường kéo dài. Do đó, việc chăm sóc là nền tảng giúp lành bệnh và giảm tỷ lệ tử vong.
-
Thở máy:+ An thần và giảm đau để đáp ứng với tình trạng huyết động học dựa vào bảng điểm COMFORT B
+ Không bao giờ giãn cơ kéo dài quá vài giờ
+ Tuân thủ các nghiệm pháp cai máy, mở cửa sổ an thần
-
Ngăn ngừa viêm phổi mắc phải do thở máy:+ Đặt sonde dạ dày hoặc tá tràng bằng đường miệng
+ Chăm sóc miệng mỗi 6 giờ bằng dung dịch sát khuẩn (Betadin 1%) + Tư thế nằm dọc trục, cao đầu 30-40o
+ Bảo vệ dạ dày (tùy theo chỉ định): với thuốc ức chế bơm proton hoặc kháng H2 có nguy cơ viêm ruột hoại tử sớm
LƯU Ý: tất cả các biểu hiện hội chứng nhiễm trùng ở trẻ ARDS có thể bị viêm phổi do thở máy (đôi khi khó phát hiện trên X-quang) cần phải lấy các mẫu đàm (cấy đàm qua NKQ), máu xét nghiệm trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh.
-
Ngừa loét:+ Nệm nước bắt đầu trong vòng 72 giờ đầu + Massages những điểm tỳ đè mỗi 12 giờ
+ Cung cấp năng lượng đầy đủ trong đó protid là quan trọng
Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ở trẻ em
-
Ngăn ngừa thuyên tắc mạch bằng heparin trọng lượng phân tử thấp:Lovenox: 0,5 mg/kg/24giờ; tối đa 20 mg TDD/24giờ khi nằm lâu)
-
Kiểm soát đường huyết ổn định (80-110 mg/dl), tránh để tăng hoặc giảm đường huyết, mạnh dạn sử dụng insulin để kiểm soát tình trạng tăng đường huyết.-
Theo dõi bilan xuất nhập mỗi 12 giờ bằng cân nặng, kiểm soát lượng dịch lên phổi bằng hạn chế dịch nhập. Cần theo dõi nước tiểu mỗi 6 giờ.-
Đánh giá huyết động học bằng huyết áp động mạch xâm lấn, CVP và siêu âm tim (đánh giá chức năng tâm thu, tiền tải, hậu tải, cung lượng tim, áp lực động mạch phổi và phát hiện sớm biểu hiện quá tải tim do phổi).-
Duy trì Hb > 10 g/dL.6. Điều trị bổ sung trong trường hợp thiếu oxy máu kéo dài (PaO2/FiO2 < 80)
-
Thở máy sóng cao tần: khi oxy index > 25, FiO2 > 80%+ MAP khởi điểm HFO cao hơn MAP CMV 2-3 cmH2O, max 5cmH2O.
+ Theo dõi khí máu sau đó mỗi 12 giờ trong 48 giờ tiếp theo
-
NO:+ 50% bệnh nhân đáp ứng với NO (cải thiện PaO2/FiO2 15%) do cải thiện tình trạng VA/Q chủ yếu giãn các động mạch phổi trong vùng được thông khí. Có hiệu quả rất tốt trong trường hợp suy tim do phổi gây suy thất phải.
+ Điều chỉnh ban đầu 5 ppm sau đó nâng lên từ từ mỗi 1-2 ppm.
+ Theo dõi thường xuyên MetHb mỗi 12 giờ.
+ Tác dụng dội ngược sau khi ngưng NO (2-3 giờ) thường phải tăng FiO2 thoáng qua. Việc cai NO có thể dễ dàng hơn với Sildenafil.
-
Sử dụng Surfactants ngoại sinh không được khuyến cáo dùng.7. Điều trị tổng quát bệnh nhân sau tuần đầu tiên
Sau giai đoạn đầu phù phế nang, ARDS diễn tiến tiếp tục 5-7 ngày tiếp theo bằng việc xơ hóa mô kẽ phế nang.
-
Thực hiện sinh thiết phổi tại giườngPHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016