I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa
- Bệnh ho ra máu là khạc nhổ ra máu hoặc là có sự xuất hiện của máu trong đờm. Trẻ nhỏ thường nuốt đờm, vì vậy ho ra máu ít khi được phát hiện ở trẻ dưới 6 tuổi trừ khi xuất huyết nhiều (thể nặng).
- Ở người lớn, mức độ nặng của ho ra máu được phân loại theo lượng máu khạc ra. Trong Nhi khoa, đánh giá lâm sàng giúp bác sĩ xác định mức độ nặng của ho ra máu ở trẻ em.
2. Nguyên nhân 2.1. Nhiễm trùng
Bốn mươi phần trăm trường hợp ho ra máu ở trẻ em do nhiễm trùng hô hấp dưới.
- Vi khuẩn: viêm phổi, lao phổi, áp-xe phổi (phế cầu) - Nấm: Aspergillosis
- Siêu vi: viêm khí phế quản, HIV, Influenzae (đặc biệt là H1N1) - Ký sinh trùng: Echinococcosis
2.2. Viêm mạch máu và những hội chứng đi kèm
- Phức hợp trung gian tự miễn: ban xuất huyết Henoch-Schonlein - Bệnh mạch máu tự miễn (Pauci- Immune vascularite):
+ Bệnh u hạt Wegener + Viêm vi mạch máu
+ Viêm nút quanh động mạch - Bệnh tự miễn khác:
+ Bệnh phổi lắng đọng sắt vô căn + Hội chứng Goodpasture + Lupus
+ Hội chứng Behcet + Hội chứng Heiner 2.3. Bệnh tim bẩm sinh
- Tứ chứng Fallot
- Không có động mạch hay tĩnh mạch phổi - Cao áp phổi trong hội chứng Eisenmenger - Suy tim với phù phổi
Ho ra máu 2.4. Dị dạng phổi bẩm sinh
- Phổi biệt trí - Nang phế quản 2.5. Rối loạn mạch máu phổi
- Thuyên tắc phổi
- Dị dạng động-tĩnh mạch phổi - Phình động mạch phổi - Phình động mạch phế quản - Tắc nghẽn tĩnh mạch cửa 2.6. U phổi(hiếm gặp)
- Khí quản: u tuyến, u nhú, carcinoma, ung thư biểu mô - Phổi: ung thư di căn, ung thư nguyên phát
2.7. Chấn thương - Giập phổi - Rách đường thở
- Tổn thương niêm mạc do hút - Tai biến do thủ thuật:
+ Đặt catheter động mạch phổi + Sinh thiết xuyên phế quản + Mở khí quản
2.8. Vô căn
- Ho ra máu vô căn
- Xuất huyết phổi vô căn ở trẻ nhỏ 2.9. Bệnh lý đông máu và huyết khối
- Von Willebrand
- Điều trị thuốc kháng đông - Giảm tiểu cầu
- Thuyên tắc phổi do huyết khối 2.10. Xẹp phế quản
- Bệnh xơ nang phổi (Cystic fibrosis) - Giảm vận động lông chuyển - Suy giảm miễn dịch - Vô căn
- Dị vật bỏ quên 2.11. Hít chất độc
- Nitơ dioxide
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016 - Thuốc diệt côn trùng
- Cocain
2.12. Nguyên nhân khác - Ghép tủy
- Tắc nghẽn tĩnh mạch phổi - Bệnh Celiac
- Hội chứng Ehlers Danlos - U hạt tương bào
- Ho ra máu theo chu kỳ kinh nguyệt
- Ho ra máu do bạo hành (hội chứng Munchausen)
II. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ 1. Lưu đồ
BAL: Bronchoalveolar Lavage HLM: Hemosiderin-Laden Macrophages
Nghi ngờ xuất huyết phổi Hay ho ra máu
Bệnh phổi rõ ràng Không có bệnh phổi
Khám chú ý một số bệnh (xơ nang phổi, giãn phế quản,
bệnh thận…)
Soi phế quản kiểm tra đường hô hấp trên hay tổn thương phổi cục bộ
Không phát hiện Có bệnh – Hướng điều trị
BAL HLM 3-14 ngày (-)
BAL HLM 3-14 ngày (+)
BAL HLM > 14 ngày Sau chảy máu
Siêu âm tim Theo dõi
Bất thường Bình thường Chảy máu mới –
Khám lại
Có thể bệnh tim XN IPH (-)
Xét nghiệm hội
chứng thận Kiểm tra chảy máu ở các tạng
Ho ra máu 2. Xét nghiệm giúp chẩn đoán
- Trước tiên cần xác định vị trí nguồn chảy máu là hệ tiêu hóa hay phần trên hoặc phần dưới của hệ hô hấp.
- Trong ho ra máu, máu có màu đỏ tươi hoặc màu sắt gỉ sét, có thể có bọt khí và lẫn với đàm, độ pH là kiềm (pH>7).
- Ngược lại, trong nôn ra máu, máu thường có màu đỏ thẫm hoặc nâu với màu sắc giống như bã cà phê, có thể chứa những mẫu thức ăn, độ pH là acid (pH<7).
- Những phát hiện liên quan:
+ Vệt máu trong đờm mủ có thể biểu hiện của bệnh viêm khí-phế quản hoặc xẹp phế quản
+ Sốt hoặc lạnh run có kèm theo máu trong đờm mủ, nghĩ đến bệnh viêm phổi
+ Đờm có mùi hôi có khả năng bị áp-xe phổi
+ Bệnh sử khởi phát đột ngột nghĩ đến dị vật đường thở
+ Hít cocaine và sử dụng những thuốc có thể gây xuất huyết phế nang (Amiodarone, Propylthiouracil, Penicillamine), những loại thuốc gây giảm chức năng hoặc số lượng tiểu cầu.
+ Tiểu máu gợi ý một bệnh viêm mạch thận-phổi như là hội chứng Goodpasture hoặc bệnh u hạt Wegener.
+ Vết bầm ở vùng ngực hoặc cổ (chấn thương)
+ Giãn mao mạch hoặc u mạch máu (gợi ý các dị dạng động và tĩnh mạch)
+ Ngón tay dùi trống (gợi ý về bệnh phổi mạn tính, dị dạng hệ thống động và tĩnh mạch phổi, hoặc bệnh tim bẩm sinh).
+ Chảy máu trong khoang miệng hoặc mũi - hầu hoặc mất răng có thể do hít dị vật
- X-quang:
+ X-quang ngực: phát hiện các thâm nhiễm nhu mô, sự vôi hóa (bệnh lao phổi), dị vật cản quang, hình ảnh xẹp phổi,…Tuy nhiên, khoảng 1/3 trường hợp ho ra máu ở trẻ em có hình ảnh X-quang phổi bình thường.
+ CT scan ngực có hoặc không có cản quang có thể giúp xác định những dị dạng về đường hô hấp và mạch máu.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016 + Chụp động mạch phổi nên được xem xét nếu có nghi ngờ dị dạng mạch máu phổi nhưng CT scan ngực cản quang bình thường, chụp động mạch phế quản giúp khu trú được nơi cháy máu và dễ dàng cho việc xử trí.
- Xét nghiệm máu:
+ Huyết đồ và chức năng đông máu giúp phát hiện bệnh lý máu (Von Willebrand)
+ Trường hợp ho ra máu lượng vừa và nhiều cần xét nghiệm nhóm máu để chuẩn bị có thể cần thiết truyền máu
+ Cấy đàm tìm tác nhân gây bệnh nếu cần thiết (bao gồm:vi trùng, nấm, lao,…)
+ Nếu ho ra máu do tổn thương phế nang lan tỏa cần nghi ngờ bệnh mạch máu, cần làm xét nghiệm creatine trong huyết thanh, BUN, tổng phân tích nước tiểu, ANA (antinuclear antibody), ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies), anti-GBM (anti-glomerular basement membrane antibodies), kháng thể kháng phospholipid, bổ thể, tốc độ lắng máu, CRP.
- Soi phế quản:
+ Soi phế quản bằng ống soi mềm giúp xác định vùng chảy máu, tìm nguyên nhân chảy máu
+ Soi phế quản bằng ống soi cứng trong trường hợp ho ra máu do dị vật đường thở hoặc trường hợp xuất huyết phổi lượng nhiều cần thiết làm tắc mạch máu.
- Sinh thiết phổi:
Được xem xét cho trường hợp ho ra máu không tìm được nguyên nhân hoặc X-quang phổi nghi ngờ xuất huyết phế nang lan tỏa.