Đánh giá ngay mức độ suy hô hấp, nguy cơ diễn tiến tắc hoàn toàn đường thở để xử trí cấp cứu kịp thời.
1. Hỏi bệnh 1.1. Cấp tính
- Tuổi khởi phát:
+ 6 tháng - 4 tuổi: dị vật, viêm thanh khí phế quản + < 2 tuổi: viêm tiểu phế quản
+ < 6 tuổi: áp-xe thành sau họng + 2-7 tuổi: viêm nắp thanh môn + >10 tuổi: áp-xe quanh amiđan - Kiểu khởi phát:
Tiếp cận thở rít, khó khè + Cấp, suy hô hấp nhanh: dị vật, chấn thương, dị ứng, phản vệ, viêm
nắp thanh môn, nhiễm vi trùng nặng.
+ Bán cấp trong vài ngày, sau cảm sổ mũi, nhiễm siêu vi: viêm tiểu phế quản, viêm thanh khí phế quản.
+ Hội chứng xâm nhập: dị vật đường thở.
+ Tiếp xúc dị nguyên: dị ứng, suyễn.
+ Khó ăn, khó nuốt: dị vật thực quản.
1.2. Kéo dài, tái phát - Tiền căn đặc biệt:
+ Sinh non, nhẹ cân: trào ngược, loạn sản phế quản phổi + Thở máy, oxy kéo dài giai đoạn sơ sinh: loạn sản + Đặt nội khí quản kéo dài: hẹp khí quản
+ Hội chứng xâm nhập: dị vật bỏ quên
+ Suyễn, viêm mũi dị ứng, mề đay, chàm: suyễn, dị ứng + Tiếp xúc lao: hạch trung thất
- Diễn tiến:
+ Khởi phát từ sơ sinh, nhũ nhi: dị tật bẩm sinh, xơ nang + Xuất hiện từ từ: hạch, u tân sinh chèn ép
+ Liên tục, lúc tăng lúc giảm: dị dạng, loạn sản, u, hạch, dị vật bỏ quên.
+ Từng đợt kịch phát, khởi phát sau nhiễm siêu vi, gắng sức, tiếp xúc dị nguyên, đổi thời tiết, ngoài cơn bình thường: suyễn
+ Khởi phát và chấm dứt đột ngột, bớt khi ngủ: rối loạn chức năng dây thanh
+ Tăng về đêm: suyễn, trào ngược - Triệu chứng đi kèm:
+ Ho nhiều, nặng ngực: suyễn
+ Ho trong và sau khi ăn: bệnh lý do hít + Ho đàm sáng sớm: giãn phế quản
+ Khàn tiếng tái phát: trào ngược, rò khí-thực quản + Nghẹt mũi, thở miệng thường xuyên: VA phì đại
+ Ngủ ngáy to, ngưng thở khi ngủ: amiđan quá phát, VA phì đại + Cơn sặc, nôn trớ, liên quan bữa ăn: trào ngược dạ dày thực quản, rối
loạn nuốt, vòng mạch chèn ép thực quản + Nghẹn, khó nuốt: áp-xe thành họng
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016 + Thở nhanh, mệt khi gắng sức, chậm lớn: bệnh phổi mô kẽ, loạn sản.
+ Viêm phổi tái phát, ho đàm mủ, viêm tai giữa: suy giảm miễn dịch, rối loạn chức năng lông chuyển, xơ nang.
+ Trẻ nữ dậy thì, stress, rối loạn tâm lý: rối loạn chức năng dây thanh.
2. Khám thực thể
2.1. Toàn thân, tổng trạng
- Tri giác lơ mơ hoặc kích thích, kèm khó thở: tắc nghẽn đường thở - Sốc, mề đay cấp: dị ứng
- Nhiễm trùng nhiễm độc: viêm nắp thanh môn, viêm khí quản nhiễm trùng, bạch hầu thanh quản
- Sốt: nhiễm siêu vi, vi trùng
- Bại não, bệnh thần kinh cơ: bệnh lý do hít - Suy dinh dưỡng: bệnh mạn tính
- Hơi thở hôi: dị vật bỏ quên, áp-xe, giãn phế quản, trào ngược 2.2. Nhìn
- Cách thở:
+ Khó thở ưu thế hít vào: tắc nghẽn hô hấp trên + Khó thở ưu thế thở ra: tắc nghẽn hô hấp dưới
+ Thở co lõm hõm trên ức, mạn sườn: tắc nghẽn đường thở - Biến dạng lồng ngực:
+ Căng phồng ứ khí: suyễn, viêm tiểu phế quản, vòng mạch (cơn ngạt)
+ Lõm, bất đối xứng, ± vẹo cột sống: tắc nghẽn mạn tính, bẩm sinh - Thay đổi theo tư thế:
+ Ưỡn cổ, tăng khi gập cổ: viêm nắp thanh môn, vòng mạch + Tăng khi nằm ngửa: viêm nắp thanh môn, mềm sụn thanh khí quản + Tư thế “3 chân” (ngồi tay chống trước), cằm đưa ra, miệng mở:
viêm nắp thanh môn
- Phù mặt, mề đay: dị ứng, phù mạch - Bất thường sọ, mặt: bất xứng lưỡi-hàm - Polyp mũi: bệnh dị ứng, xơ nang
- Sưng viêm vùng cổ, thành họng: áp-xe thành họng. lưỡi gà lệch, haiamiđan bất đối xứng: áp-xe quanh amiđan
Tiếp cận thở rít, khó khè - Miệng nhiều nhớt, do tăng tiết, khó nuốt: amiđan quá phát, áp-xe
thành họng, viêm nắp thanh môn, vòng mạch
- Hemangioma vùng đầu, cổ: Hemangioma đường hô hấp
- Sẹo phẫu thuật vùng ngực trên, cổ: liệt dây thanh, hẹp hạ thanh môn, khí quản
- Da:
+ Chàm, mề đay: dị ứng, suyễn
+ Vết sắc tố càphê sữa: u sợi thần kinh vùng đầu cổ
- Ngón tay dùi trống, thiếu oxy mạn: tim bẩm sinh, giãn phế quản, bệnh mô kẽ,...
2.3. Sờ
- Cổ cứng, đau khi đổi tư thế: áp-xe thành sau họng - Hàm cứng: áp-xe quanh amiđan
- Hạch cổ: áp-xe thành họng. hạch thượng đòn: u, hạch trung thất - Di lệch khí quản cổ: tắc phế quản lớn, u trung thất
- Gan lách xuống thấp, ứ khí phổi: suyễn, viêm tiểu phế quản,...
- Mạch nhanh nhẹ, gan to: suy tim 2.4. Nghe
- Khàn, đổi giọng, tắt tiếng: bất thường dây thanh, viêm thanh khí quản, trào ngược
- Tiếng tắc nghẹn: nghẽn tắc thượng thanh môn, viêm nắp thanh môn, áp-xe thành họng,…
- Tiếng thở rít, khò khè, ran rít ngáy: phân biệt + Vị trí xuất phát: mũi, họng, lồng ngực
+ Ưu thế thì hít vào: đường hô hấp trên; thì thở ra: đường hô hấp dưới
+ Tính chất đơn âm: tắc đường hô hấp trên, cố định; đa âm: tắc đường hô hấp dưới, lan tỏa
- Khò khè khu trú 1 bên, phế âm không đều: dị vật, hẹp phế quản khu trú. Ngoài ra, dị vật có thể kích thích gây khò khè đa âm lan rộng - Ran nổ: viêm phổi, bệnh mô kẽ, phù phổi
- Vị trí khu trú thay đổi theo thời gian, “dấu phất cờ”: dị vật di động - Khó nghe ran, giảm phế âm: tắc nghẽn nặng
- Tiếng tim bất thường: tim bẩm sinh, suy tim
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 2016 3. Cận lâm sàng: lựa chọn tùy định hướng lâm sàng.
3.1. Cơ bản
- X-quang cổ thẳng:
+ Hình tháp chuông, phù hạ thanh môn/phim thẳng, hạ hầu phồng/phim nghiêng: viêm thanh khí phế quản
- X-quang cổ nghiêng (ngửa cổ):
+ Dày thành sau họng, bóng khí, mực nước hơi: áp-xe thành sau họng
+ Dày nắp thanh môn, dấu ngón cái, dày nếp phễu-nắp thanh môn:
viêm nắp thanh môn - X-quang ngực thẳng:
+ Trung thất rộng, khối choán chỗ: u, hạch
+ Khí quản, phế quản gốc: di lệch, chèn ép từ ngoài, hẹp lòng, tắc nghẽn, dị vật,…
+ Dị vật: bẫy khí hoặc xẹp phổi khu trú, không thay đổi giữa hai thì thở, hoặc dị vật di động thay đổi nhanh vị trí, có thể cản quang hoặc thấu quang
+ Tổn thương khu trú kéo dài: chèn ép cố định, dị vật bỏ quên + Ứ khí hai bên: suyễn, viêm tiểu phế quản
+ Ứ khí xen kẽ xẹp rải rác, thâm nhiễm mô kẽ lan tỏa: loạn sản, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, bệnh mô kẽ
+ Bóng tim to, phù phổi, cung động mạch phổi phồng: tim bẩm sinh, suy tim
+ ĐMC bên phải, khí quản hẹp, bị ép lõm, uốn cong: vòng mạch - X-quang ngực nghiêng:
+ Bóng mờ giữa khí quản và thực quản: băng treo động mạch phổi 3.2. Nâng cao
- Siêu âm tim khảo sát bệnh tim mạch
- Chụp thực quản cản quang: rối loạn nuốt, trào ngược dạ dày thực quản, rò khí-thực quản, dị vật thực quản, thực quản bị chèn ép do u, vòng mạch
- CT scans, MRI: (± cản quang, cản từ)
+ Viêm mô tế bào thành họng: chèn ép xoang lê, khí quản lệch trước + Hẹp, dị vật phế quản gốc, khí quản
+ Mạch máu, hạch, u trung thất
Tiếp cận thở rít, khó khè + Viêm phổi mô kẽ
- Nội soi:
+ Soi mũi hầu: ít xâm lấn, thực hiện trên bệnh nhi tỉnh, đánh giá dị vật, sang thương, dị tật, vận động dây thanh,…
+ Soi thanh khí phế quản: phối hợp ống mềm và ống cứng. Đánh giá dị vật, sang thương, chèn ép, dị tật, rối loạn vận động đường thở,… XN dịch rửa phế quản - phế nang. Điều trị lấy dị vật, nong đường thở,...
+ Soi thực quản: dị vật, rò khí-thực quản - Thăm dò chức năng hô hấp:
+ FEV1 giảm, tăng kháng lực đường thở và dung tích cặn chức năng, thay đổi tự nhiên và khi dùng thuốc: co thắt đường thở phản ứng + Hội chứng hạn chế, giảm khuếch tán: bệnh phổi mô kẽ
+ Hình dạng đường cong thể tích - lưu lượng biểu hiện mức độ và vị trí nghẽn tắc đường hô hấp:
A) Bình thường; B) Tắc nghẽn hô hấp trên ngoài lồng ngực thay đổi; C) Tắc nghẽn hô hấp trên trong lồng ngực thay đổi; D) Tắc nghẽn hô hấp trên cố định; E) Tắc nghẽn hô hấp dưới.