TỈ LỆ ĐỘNG KINH KHÁNG TRỊ VÀ NGUYÊN NHÂN TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH NGƯỜI LỚN
Nguyễn Hoàng Uyên Phương1, Lê Văn Tuấn1,2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Động kinh kháng trị là bài toán khó cho các nhà lâm sàng thần kinh. Động kinh kháng trị làm giảm chất lượng cuộc sống, tăng bệnh suất và tử suất, tuy vậy phần lớn các nghiên cứu tại Việt Nam chưa đề cập nhiều tới động kinh kháng trị.
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ động kinh kháng trị, mô tả nguyên nhân và đặc điểm liên quan, đưa ra yếu tố nguy cơ kháng trị.
Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Đối tượng là các bệnh nhân động kinh 18 tuổi trở lên, theo dõi tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương và bệnh viện Đại học y dược từ tháng 1/2020 đến tháng 5/2020, với phương pháp nghiên cứu cắt ngang mô tả. Bệnh nhân được thu thập thông tin theo bảng câu hỏi. Dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán kháng trị của Liên Hội Chống Động Kinh Quốc Tế 2010, chúng tôi tiến hành phân tích số liệu.
Kết quả: Với 160 ca, tỉ lệ động kinh kháng trị là 20%. Nguyên nhân ưu thế trong nhóm này là xơ chai hải mã 37,5%, sau đó là đột quị và loạn sản vỏ não. 53,13% ca định khu thái dương, 78,13% ca phân loại căn nguyên cấu trúc. Yếu tố nguy cơ của kháng trị sau phân tích hồi qui đa biến là tần suất cơn co giật trước điều trị cao, định khu động kinh thùy thái dương, hoàn cảnh khởi phát cơn cả ngày và đêm, đáp ứng kém với thuốc chống động kinh đầu tiên.
Kết luận: Với kết quả 5 ca động kinh có 1 ca kháng trị và các yếu tố nguy cơ sẽ giúp ích hơn cho các nhà lâm sàng nhận diện bệnh nhân động kinh kháng trị.
Từ khoá: động kinh, tỉ lệ, động kinh kháng trị
ABSTRACT
PREVALENCE OF DRUG RESISTANT EPILEPSY AND ETIOLOGY IN ADULTS WITH EPILEPSY Nguyen Hoang Uyen Phuong, Le Van Tuan
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 2 - 2021: 54 - 61 Background: Drug resistant epilepsy (DRE) is the severe problem for the neurologists. DRE lowers the quality of life, increases morbidity and mortality, despite that, there are few studies of DRE in Viet Nam.
Objective: To determine the proportion of population of adult people with epilepsy (PWE), who suffer from DRE; to describe the etiologies and relevant characteristics and to estimate risk factors for DRE.
Methods: All adult PWE from 18 years old who had attended at Nguyen Tri Phuong hospital and Ho Chi Minh city University of Medical Center from January, 2020 to May, 2020 were profiled for drug responses according to the definition for DRE as specified by the International League against Epilepsy (ILAE) 2010 consensus. This is a cross-sectional study. Data collected included demographics, characteristics of epilepsy, electroencephalogram, brain imaging findings and medication histories.
Results: The prevalence rate of DRE in this study was 20% (n=160). The prominent causes of DRE are hippocampus sclerosis 37.5%, stroke and focal cortical dysplasia. 53.13% cases were classified as temporal epilepsy, and 78.13% cases had structural etiology. From multivariate analysis, high pretreatment seizure
1Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Đoàn Uyên Phương ĐT: 0768249810 Email: upu.nguyen1208@gmail.com
frequency, temporal epilepsy, both daytime and nighttime occurrence of seizures, poor outcome of first antiepileptic drug increased risk for DRE.
Conclusion: The findings may aid clinician in recognizing and caring PWE, with careful considerations that at any given time, 1 in 5 PWE have DRE.
Keywords: epilepsy, prevalence, drug resistant epilepsy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Động kinh là một trong những vấn đề thần kinh nghiêm trọng và thường gặp, được xem là sự phóng điện bất thường của các tế bào thần kinh một cách đột ngột, ngắt quãng hay liên tục trong một thời gian, đặc tính nặng nề và có thể để lại di chứng về nhiều mặt nếu không được điều trị kịp thời. Theo khảo sát của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), động kinh chiếm 1% gánh nặng y tế. Thuốc chống động kinh vẫn là phương thức đầu tay trong điều trị động kinh, bên cạnh đó, phẫu thuật động kinh trong những năm gần đây đã chứng minh được vai trò không thể thay thế trong một số trường hợp kháng trị đi kèm tổn thương cấu trúc. Mặc dù tính tới thời điểm hiện tại, đã có hơn 25 loại thuốc chống động kinh được ra đời, nhưng tỉ lệ đáp ứng thuốc vẫn chỉ khoảng 2/3 các bệnh nhân, và các trường hợp thất bại với 2 loại thuốc động kinh trở lên, được xem là kháng trị với thuốc(1).
Động kinh kháng trị với những cơn co giật tần suất cao sẽ gây thay đổi và tổn thương mạng lưới tế bào thần kinh, phải gánh chịu tác dụng phụ khi sử dụng nhiều loại thuốc chống động kinh, vấn đề về nhận thức, giáo dục, xã hội, thay đổi tính tình, hành vi, tăng tử suất, nguy cơ SUDEP (tử vong đột ngột không dự đoán trước trên bệnh nhân động kinh) cao, tăng bệnh suất(2). Điều trị động kinh kháng trị ngoài nội khoa với áp dụng các thuốc thế hệ mới, còn có phẫu thuật động kinh, kích thích dây thần kinh X, chế độ ăn sinh ceton. Phẫu thuật động kinh được xem là phương pháp hiệu quả để đạt tình trạng không cơn kéo dài đối với nhóm bệnh nhân kháng trị căn nguyên cấu trúc, tuy nhiên không phải tất cả.
Một nghiên cứu tổng quan hệ thống dựa trên những nghiên cứu về động kinh kháng trị
được báo cáo từ năm 1980 đến 2015 đăng trên Medline và Embase, chọn lọc ra 35 nghiên cứu đạt tiêu chuẩn, với 13080 bệnh nhân động kinh, và 3941 bệnh nhân kháng trị, ghi nhận tỉ lệ lưu hành gộp của động kinh kháng trị qua các nghiên cứu trong dân số bệnh nhân động kinh là 0,30 (0,19-0,42) và tỉ lệ phát sinh gộp là 0,15 (0,11-0,19)(3). Về căn nguyên, trong động kinh cục bộ, xơ chai hải mã, loạn sản vỏ não và xuất huyết liên quan đến tình trạng kháng trị(4).
Các đơn vị động kinh mới phát triển, và phẫu thuật động kinh ngày càng được quan tâm nhiều hơn, vì đem lại cơ hội kiểm soát cơn cho các bệnh nhân kháng trị. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tỉ lệ động kinh kháng trị và nguyên nhân trên bệnh nhân động kinh người lớn”.
Nghiên cứu của chúng tôi có 3 mục tiêu chính:
- Xác định tỉ lệ động kinh kháng trị.
- Mô tả nguyên nhân và các đặc điểm liên quan.
- Đưa ra các yếu tố nguy cơ của động kinh kháng trị.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứuCác bệnh nhân (BN) từ 18 tuổi trở lên, có chẩn đoán động kinh, đang điều trị hoặc theo dõi tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương và bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
Tiêu chuẩn loại ra
Bệnh nhân không tuân thủ điều trị (uống thuốc không đều, tự ý ngưng thuốc) và/hoặc bỏ tái khám.
Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng gây cản trở việc dùng thuốc chống động kinh.
Bệnh nhân đã được chẩn đoán động kinh nhưng có cơn co giật tái phát trong giai đoạn đang mắc các bệnh cấp tính như xuất huyết não, viêm màng não, viêm não, hạ đường
huyết, rối loạn điện giải.
Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả.
Cỡ mẫu
Đây là nghiên cứu xác định tỉ lệ trong dân số nghiên cứu, do đó được tính theo công thức:
Với độ tin cậy 95% và d=5%.
Chúng tôi quyết định lấy tỉ lệ P=11,3% theo nghiên cứu của Mukherjee J (2016) được tiến hành tại Ấn độ vì sự tương đồng về mặt địa lý, áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán động kinh kháng trị theo ILAE 2010, đều là các nước đang phát triển, cỡ mẫu lớn với độ tin cậy tốt, thiết kế nghiên cứu không phải đoàn hệ tiến cứu và dân số nghiên cứu là các bệnh nhân động kinh tại bệnh viện giống với nghiên cứu của chúng tôi(5). Tính theo công thức trên, chúng tôi ra được kết quả N=154.
Vậy cỡ mẫu ít nhất là 154 bệnh nhân (BN) cho nghiên cứu của chúng tôi.
Các bước tiến hành
Dân số nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán động kinh đang theo dõi ngoại trú hay đang điều trị tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương và bệnh viện Đại học y dược từ tháng 1/2020 đến tháng 5/2020, thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh, loại các bệnh nhân nằm trong tiêu chuẩn loại trừ và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tất cả các bệnh nhân được thu
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP. HCM, số 741/ HĐĐĐ, ngày 12/12/2019.
KẾT QUẢ
Kết quả trên dân số nghiên cứu (N=160): 20%
bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn động kinh kháng trị (N=32) theo định nghĩa của ILAE 2010 (N=32), 23,75% BN động kinh kiểm soát tốt (N=38).
Đặc điểm nguyên nhân nhóm kháng trị
Hình 1: Định khu động kinh nhóm kháng trị
Hình 2: Phân loại nguyên nhân nhóm kháng trị Dựa vào các dữ kiện lâm sàng, hình ảnh học, điện não đồ, động kinh thái dương chiếm tỉ lệ cao nhất 53,13% (17 ca) trong nhóm kháng trị, chúng tôi ghi nhận thêm 3 ca ngoài thái dương: 1 ca từ thùy trán, 1 ca thùy chẩm và 1 ca từ thùy đính. Về nguyên nhân cụ thể thu thập được từ các dữ kiện lâm sàng và cận lâm sàng, trong nghiên cứu của chúng tôi, xơ chai hải mã là căn nguyên hàng đầu trong nhóm kháng trị, chiếm 37,5%. Xếp thứ 2 và thứ 3 trong căn nguyên nhóm kháng trị là di chứng tai biến mạch máu não và loạn sản vỏ não (Hình 1, 2).
Dựa trên bảng phân loại ILAE 2017, trong nhóm kháng trị của chúng tôi, căn nguyên cấu trúc chiếm ưu thế với 78,13% (Hình 3).
Hình 3: Nguyên nhân nhóm kháng trị Bảng 1: So sánh các đặc điểm nhóm kháng trị và nhóm kiểm soát tốt
Biến số Kháng trị (n=32) Kiểm soát tốt (n=38) Số P
Tỉ lệ nam (%) 40,63% 50% 0,477b
Tuổi (năm) 35,56± 13,53 39,71± 16,54 0,216d
Tuổi xảy ra cơn động kinh đầu tiên 21,84 ± 17,5 29,16 ±17,22 0,065d
Tuổi chẩn đoán động kinh 22,56 ± 18,52 30,66± 18,23 0,041d
Khoảng thời gian không cơn tối đa 3,52 ± 6,59 tháng 37,37 ± 46,75 tháng <0,001d
Có dấu thần kinh khu trú 9 (28,13%) 9 (23,68%) 0,672a
Có nhiều loại cơn 4 (12,5%) 0 (0%) 0,039c
Tần suất cơn co giật cao trước điều trị 31 (96,87%) 15 (39,47%) <0,01a
Hoàn cảnh khởi phát bất kỳ 21 (65,63%) 11 (28,95%) 0,004a
Phân loại cơn cục bộ 32 (100%) 23 (60,53%) <0,001c
Xơ chai hải mã 12 (37,5%) 0 (0%) <0,001c
Chấn thương 2 (6,25%) 5 (13,16%) 0,442c
Đột quị 5 (15,63%) 3 (7,89%) 0,455c
Tổn thương cấu trúc 26 (81,25%) 14 (36,84%) <0,001a
Định khu động kinh thái dương 17 (53,13%) 3 (7,89%) <0,001a
Hiệu quả giảm cơn với thuốc chống động kinh đầu tiên (giảm >50%
số cơn) 14 (43,75%) 36 (94,74%) <0,001a
Điện não có hoạt động dạng động kinh 23 (71,88%) 6 (15,79%) 0,002a Bất thường hình ảnh học liên quan động kinh 22 (68,75%) 8 (21,05%) <0,001a a Kiểm định chi bình phương b Kiểm định t cho 2 nhóm độc lập c Kiểm định Fisher
d Kiểm định Mann-Whitney cho 2 nhóm
Về giới tính trong nhóm kháng trị, nam ít hơn nữ (Bảng 1). Tỉ số nam/nữ là 0,68. Trung bình độ tuổi của nhóm bệnh nhân kháng trị là 35,56 ± 13,53 tuổi. Trong đó, số bệnh nhân trong 2 nhóm 18-30 và 30-50 chiếm tỉ lệ cao hơn các nhóm tuổi còn lại, và không có ai trên 70 tuổi trong nghiên cứu. Tuổi khởi phát có giá trị trung bình là 21,84 ± 17,5 và trung vị là 16, trong khi đó tuổi chẩn đoán cũng có giá trị xấp xỉ gần đó là trung bình 22,56 và trung vị là 16,5. Về tần suất cơn, trước điều trị, đa phần tần suất cơn bệnh nhân nhóm kháng trị thuộc nhóm mỗi ngày, có tói 96.87% ca có tần suất cơn trước điều trị mỗi
ngày trở lên. Có sự chuyển mình rõ rệt tần suất cơn trước điều trị và hiện tại, khi số ca có tần suất cơn >=1 tháng là 78.12%, đa phần tần suất các ca thuộc nhóm mỗi tháng (<1 cơn/tuần nhưng >=1 cơn/tháng). Có một tỉ lệ 12,5% ca trong nhóm kháng trị có nhiều loại cơn. Đa phần các cơn khởi phát bất kì lúc thức hay lúc ngủ, nếu cơn chỉ xảy ra hoặc lúc thức hoặc lúc ngủ thì số cơn chỉ xảy ra lúc thức nhiều hơn. Tất cả các ca kháng trị trong nghiên cứu đều có cơn cục bộ.
Trong các bệnh nhân được thực hiện hình ảnh học nhóm kháng trị, đa phần được chụp MRI sọ não, có tới 22/24 ca được thực hiện hình ảnh học
ghi nhận bất thường liên quan động kinh. Về điện não đồ, hơn phân nửa số bệnh nhân kháng trị được thực hiện điện não video. Có tới 90,63%
ca được ghi nhận điện não có kết quả bất thường, có thể là hoạt động dạng động kinh hay không phải dạng động kinh. Trong nhóm kháng trị hiện tại chỉ có 1 ca đang điều trị 1 loại thuốc, 21 ca điều trị 2 loại thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất 65,63%, 7 ca đang điều trị 3 loại thuốc và 3 ca đang điều trị 4 loại thuốc. Đáp ứng với thuốc chống động kinh đầu tiên và với liệu pháp dùng thuốc nói chung ở nhóm kháng trị dường như không quá chênh lệch, với tỉ lệ lần lượt là 43,74%
và 56,25%.
Tuổi chẩn đoán của nhóm kháng trị nhỏ hơn nhóm kiểm soát tốt, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Nhóm kháng trị có tuổi chẩn đoán trung vị là 16, trong khi đó nhóm kiểm soát tốt có tuổi chẩn đoán trung vị là 26. Tần suất cơn trước và sau khi điều trị của 2 nhóm kháng trị và kiểm soát tốt đều khác nhau có ý nghĩa thống kê.
Nếu phân bố tần suất cơn của nhóm kiểm soát tốt chủ yếu ở nhóm <1 cơn/năm và nhóm có cơn mỗi năm, thì nhóm kháng trị lại phân bố ở nhóm có cơn mỗi ngày, mỗi tuần và mỗi tháng. Về hoàn cảnh khởi phát cơn động kinh, nếu nhóm kháng trị các cơn đa phần khởi phát bất kỳ, thì
nhóm kiểm soát tốt đa phần các cơn chỉ xuất hiện lúc thức. Khoảng thời gian không cơn tối đa trung bình của nhóm kháng trị là 3,52 tháng và nhóm kiểm soát tốt là 37,37 tháng, khác nhau có ý nghĩa thống kê. Nhóm kháng trị có 4 ca có nhiều hơn 1 loại cơn, nhóm kiểm soát tốt tất cả đều có 1 loại cơn. Số ca xơ chai hải mã, định khu động kinh từ thùy thái dương, hiệu quả giảm cơn với thuốc chống động kinh đầu tiên của nhóm kiểm soát tốt cao hơn nhóm kháng trị có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi cũng tiến hành thực hiện phép kiểm so sánh kết quả hình ảnh học và điện não trên những bệnh nhân có ghi nhận kết quả, bất thường điện não với hoạt động dạng động kinh được ghi nhận và hình ảnh học bất thường liên quan động kinh khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, tuy nhiên tỉ lệ bệnh nhân trong nhóm kiểm soát tốt không ghi nhận hình ảnh học và điện não xấp xỉ 50% nên chúng tôi không tiến hành phân tích hồi qui cho yếu tố này. Tổn thương cấu trúc cũng là một yếu tố khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, tuy nhiên, nhóm kiểm soát tốt không ghi nhận kết quả hình ảnh học với tỉ lệ 52,6%, để kết quả hồi qui đưa ra yếu tố nguy cơ có ý nghĩa và trung thực nhất, chúng tôi không phân tích tiếp biến này trong hồi qui.
Bảng 2: Phân tích hồi qui đơn biến
OR (KTC 95%) P
Tuổi chẩn đoán động kinh 0,974 (0,947-1,002) 0,066
Tần suất cơn trước điều trị
ổn cơn> 1 năm hay <1 cơn/năm và
< 1 cơn/ tháng nhưng >=1 cơn/năm 0.001
< 1 cơn/tuần nhưng >=1 cơn/tháng 23 (2,48-213,7) 0.006
< 1 cơn/ ngày nhưng >=1 cơn/tuần 46 (4,74-446,03) 0.001
Mỗi ngày 149,5 (12,33-1812,08) <0.001
Phân loại cơn cục bộ 42,87 (0,5-146,9) <0,001*
Có nhiều loại cơn 12,16 (0,63-235,1) 0,04*
Hoàn cảnh khởi phát bất kỳ (cả ngày và đêm) 4,69 (1,7-12,88) 0,003
Xơ chai hải mã 46,95 (2,66-813,71) <0,001*
Định khu động kinh thái dương 13,22 (3,37-51,94) <0,001
Hiệu quả giảm cơn với thuốc chống động kinh đầu tiên (giảm >50% số cơn) 0,043 (0,01-0,21) <0,001
*phép kiểm Haldane-Anscombe
Trong Bảng 2, các biện phân loại cơn cục bộ, có nhiều loại cơn và xơ chai hải mã do chỉ ghi nhận trong nhóm kháng trị, chúng tôi thực hiện phép kiểm Haldane-Anscombe trong phép kiểm
Chi-square để tính chỉ số chênh và khoảng tin cậy 95%. Ghi nhận các yếu tố nguy cơ của động kinh kháng trị trong mẫu nghiên cứu sau khi phân tích hồi qui đơn biến, so với số cơn trước
điều trị là <1 cơn/năm và có cơn mỗi năm, thì bệnh nhân có số cơn mỗi tháng tăng nguy cơ kháng trị lên 23 lần, và các cơn có tần suất cao hơn sẽ có nguy cơ kháng trị cao hơn nữa. Phân tích theo một cách khác, thì bệnh nhân có tần suất cơn co giật cao trước điều trị (>=1 cơn/tháng) tăng nguy cơ kháng trị lên gấp 47,53 lần so với tần suất thấp (<1 cơn/tháng) (Bảng 3).
Bệnh nhân có cơn co giật bất kỳ (cả ngày và đêm) tăng nguy cơ kháng trị so với chỉ có cơn lúc thức hay ngủ là 4,69 lần. Bệnh nhân được chẩn đoán xơ chai hải mã có nguy cơ kháng trị tăng gấp 46,95 lần. Bệnh nhân được phân loại động kinh cơn cục bộ có nguy cơ kháng trị tăng gấp 42,87 lần. Định khu tổn thương từ thùy thái dương nguy cơ kháng trị tăng gấp 13,2 so với nhóm ngoài thái dương hay chưa rõ định khu.
Hiệu quả giảm cơn >=50% có OR=0,04 so với nhóm hiệu quả <50%.
Bảng 4: Phân tích hồi qui đa biến yếu tố nguy cơ động kinh kháng trị
OR (KTC 95%) P Tuổi chẩn đoán động kinh 1 (0,95-1,04) 0,89 Tần suất cơn cao trước điều trị 38,6 (2,73-545,2) 0,007
Hoàn cảnh khởi phát bất kỳ 5,7 (1,08-30,22) 0,04 Định khu động kinh thái dương 25,26 (2,3-276,6) 0,008
Hiệu quả giảm cơn với thuốc chống động kinh đầu tiên (giảm
>50% số cơn)
0,06 (0,01-0,61) 0,017
Như vậy sau phân tích hồi qui đa biến, 4 yếu tố nguy cơ độc lập giúp tiên đoán một bệnh nhân kháng trị theo nghiên cứu của chúng tôi:
tần suất cơn co giật trước điều trị cao (từ mỗi tháng đều có cơn trở lên), định khu động kinh từ thùy thái dương, hoàn cảnh khởi phát cơn cả ban ngày và ban đêm, đáp ứng kém với thuốc chống động kinh đầu tiên (giảm <50% số cơn).
BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 160 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên lấy từ 2 đơn vị động kinh người lớn duy nhất tại Thành phố Hồ Chí Minh là bệnh viện Nguyễn Tri Phương và bệnh viện Đại học Y dược, tỉ lệ động kinh kháng trị là 20% và 23,75% bệnh nhân kiểm soát tốt. Tỉ lệ kháng trị này tương đồng với các
nghiên cứu Kong ST (2014) và Giussani G (2016)(7,8). Tỉ lệ động kinh của chúng tôi có sự khác biệt với một số nghiên cứu như cao hơn tỉ lệ của Zhang Y (2013), Mukherjee J, Farghaly WM (2016), hay thấp hơn của Hui ACF (2007), có thể được giải thích bởi một số lý do(5,8,9,10). Thứ nhất, dân số nghiên cứu của chúng tôi lấy từ các đơn vị động kinh. Trong khi đó các bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc động kinh đầu tiên trong cuộc đời họ thường sẽ tại khám tại các phòng khám thần kinh chung hay các tuyến cơ sở, vô hình chung làm tỉ lệ của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu từ cộng đồng hay nhóm bệnh nhân nhập viện nói chung. Thứ hai, độ tuổi trong nghiên cứu từ 18 tuổi trở lên, như vậy chúng tôi đã loại trừ đối tượng động kinh trẻ em, với các hội chứng động kinh và căn nguyên hoàn toàn khác dân số người lớn, tiên lượng kháng trị cũng khác. Thứ ba, sự khác nhau về định nghĩa kháng trị cũng dẫn đến sự khác biệt về tỉ lệ kháng trị cho từng nghiên cứu. Thứ tư, sự khác biệt về địa lý, tình trạng kinh tế xã hội sẽ dẫn đến sự khác biệt về nguyên nhân động kinh, và các nước phát triển có thể tiếp cận với các thuốc chống động kinh thế hệ mới, chất lượng tốt thì số ca kháng trị có thể giảm hơn nữa.
Tương tự nghiên cứu của Kong ST và Zhang Y thì nhóm chúng tôi có 81,26% có tổn thương cấu trúc gây ra cơn động kinh được ghi nhận, có thể thấy, nguyên nhân cấu trúc vẫn chiếm tỉ lệ cao trong nhóm nguyên nhân động kinh kháng trị người lớn(8,10). 2/3 trường hợp động kinh có căn nguyên cấu trúc, tiên lượng bệnh nhân động kinh tùy thuộc vào loại tổn thương, cũng như mức độ lan rộng của tổn thương, ví dụ như tổn thương xơ chai hải mã hay loạn sản vỏ não thùy trán sẽ tiên lượng khác một tổn thương nhuyễn não cũ vùng đính do chấn thương. Với kết quả này cũng cho thấy, với một bệnh nhân động kinh cục bộ, cần xem xét kĩ lưỡng tổn thương cấu trúc đi kèm và theo dõi quá trình điều trị tại các đơn vị động kinh nếu khó kiểm soát ổn cơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, xơ chai hải
mã, đột quị và loạn sản vỏ não là 3 nguyên nhân chiếm tỉ lệ cao nhất, điều này có những kết quả tương tự của Hui ACF và Farghaly WM(9,10) Hui cũng đề cập ở Trung Quốc tại khu vực ông thực hiện nghiên cứu tỉ lệ nhiễm trùng thần kinh trung ương cao, dẫn đến tỉ lệ căn nguyên nhiễm trùng cao hơn các dân số khác(10). Với nghiên cứu của Mukherjee J, do đa phần bệnh nhân là trẻ em, phân bố nguyên nhân chiếm tỉ lệ cao nhất là động kinh vô căn, sau đó là bệnh não thiếu máu- thiếu oxy, u hạt và sau đó mới là xơ chải hãi mã(5). Farghaly WM (2016) ghi nhận nguyên nhân ngoài những nguyên nhân trên bảng còn có biến chứng chu sinh 12%, dị tật não bẩm sinh 4%, u xơ củ 2%(9). Nghiên cứu cũng ủng hộ rằng căn nguyên động kinh đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng đáp ứng thuốc. Động kinh cấu trúc/chuyển hóa chiếm 46% trường hợp kháng trị, trong khi tỉ lệ này của nhóm chứng là 12.
Có một số giả thuyết về tiến triển của động kinh kháng trị. Những giả thuyết gần đây cho rằng, trong phần lớn các ca, tình trạng kháng trị có thể đã hình thành đầy đủ trước khi cơn động kinh đầu tiên xảy ra, và ít nhất là trước lúc bắt đầu cơn động kinh đầu tiên. Do đó, việc đáp ứng với thuốc chống động kinh đầu tiên, đặc biệt trên nhóm động kinh cục bộ, được xem là yếu tố nguy cơ cho kết cục dài hạn của bệnh nhân. Zhang Y (2013) ghi nhận tình trạng kháng trị với thuốc mới xảy ra trên 12,78% bệnh nhân, những bệnh nhân này có xu hướng đáp ứng kém với thuốc đầu tiên(11). Do đó mô hình hồi qui của chúng tôi có điểm mới khi đáp ứng tốt với thuốc chống động kinh đầu tiên là một yếu tố nguy cơ so với những nghiên cứu ở trên.
Hoàn cảnh khởi phát cả ngày và đêm cũng gợi ý tình trạng kiểm soát cơn kém cả ngày và đêm, khiến các tế bào thần kinh bị tổn thương, là một yếu tố nguy cơ trong nghiên cứu của chúng tôi.
Các yếu tố nguy cơ sau phân tích hồi qui đa biến của chúng tôi cũng ghi nhận trong nghiên cứu của Sillanpää M 1993, một nghiên cứu đoàn hệ tại Finland với 178 bệnh nhân từ 23-39 tuổi, với định nghĩa kháng trị là có cơn hằng năm
trong ít nhất 10 năm qua và không có hơn 1 năm không cơn, một tiêu chuẩn khá gắt gao, khi ghi nhận yếu tố nguy cơ là đáp ứng kém trong giai đoạn sớm với thuốc chống động kinh, tần suất cơn co giật cao trước điều trị, căn nguyên triệu chứng xa (remote symptomatic aetiology)(11). Ngoài ra nghiên cứu yếu tố nguy cơ sau phân tích hồi qui đa biến của chúng tôi còn có cơn động kinh từ thùy thái dương mà ít các nghiên cứu đề cập, cũng là nhóm thường gặp nhất của của động kinh căn nguyên cấu trúc trong các nghiên cứu về kháng trị, tuy nhiên khu trú hơn, phải có sự tương hợp giữa lâm sàng, điện não và cận lâm sàng. Trong mẫu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ cao các ca xơ chai hải mã, loạn sản vỏ não thái dương và đột quị với tổn thương thái dương gây triệu chứng trong nhóm kháng trị cao hơn trong nhóm kiểm soát tốt, cùng với sự ủng hộ của lâm sàng và điện não.
KẾT LUẬN
Với 160 ca, tỉ lệ động kinh kháng trị là 20%, nguyên nhân ưu thế trong nhóm này là xơ chai hải mã 37,5%, sau đó là đột quị và loạn sản vỏ não, 53,13% ca định khu thái dương, 78,13% ca phân loại căn nguyên cấu trúc, kèm các yếu tố nguy cơ của kháng trị sau phân tích hồi qui đa biến là tần suất cơn co giật trước điều trị cao, định khu động kinh thùy thái dương, hoàn cảnh khởi phát cơn cả ngày và đêm, đáp ứng kém với thuốc chống động kinh đầu tiên. Các kết quả ghi nhận được sẽ giúp ích các nhà lâm sàng trong nhận diện và điều trị các bệnh nhân động kinh kháng trị tại Việt Nam.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Kwan P, Sander JW (2004). The natural history of epilepsy: an epidemiological view, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 75(10):1376- 81.
2. Tang F, Hartz Ams, Bauer B (2017). Drug-Resistant Epilepsy:
Multiple Hypotheses, Few Answers. Front Neurol, 8:301.
3. Kalilani L, Sun X, Pelgrims B, et al (2018). The epidemiology of drug-resistant epilepsy: A systematic review and meta-analysis.
Epilepsia, 59 (12):2179-2193.
4. Blume Wt (2006). Focal seizures: intractability and semiology.
Adv Neurol, 97:17-25.
5. Mukherjee J, Chakraborty DP, Guha G, et al (2017). Recent Drug Resistant Epilepsy Spectrum in Eastern India. J Epilepsy Res, 7(1):39-44.
6. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, et al (2010). Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies.
Epilepsia, 51(6):1069-77.
7. Giussani G, Canelli V, Bianchi E, et al (2016). A population- based study of active and drug-resistant epilepsies in Northern Italy. Epilepsy Behav, 55:30-7.
8. Kong ST, Ho CS, Ho PC, et al (2014). Prevalence of drug resistant epilepsy in adults with epilepsy attending a neurology clinic of a tertiary referral hospital in Singapore. Epilepsy Res, 108(7):1253-62.
9. Farghaly WM, El-Tallawy HN, Rageh TA, et al (2013).
Epidemiology of uncontrolled epilepsy in the Al-Kharga District, New Valley, Egypt. Seizure, 22(8):611-6.
10. Hui AC, Wong A, Wong HC, et al (2007). Refractory epilepsy in a Chinese population. Clin Neurol Neurosurg, 109(8):672-5.
11. Zhang Y, Yu N, Su L, et al (2013). A prospective cohort study of prognosis for newly diagnosed epilepsy in east China. BMC Neurol, 13:116.
12. Sillanpää M (1993). Remission of seizures and predictors of intractability in long-term follow-up. Epilepsia, 34(5):930-6.
Ngày nhận bài báo: 20/11/2020
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 01/02/2021 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2021
