Bàn luận về giá trị của CSNR trong tiên lượng thai

Từ kết quả của nghiên cứu này cũng như các nghiên cứu trước thấy rằng nếu chỉ dựa vào CST ĐMN ít có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng cả với thai suy và thai CPTTTC, tuy nhiên nhiều tác giả đã khẳng định khi phối hợp với thăm d ĐMR cho giá trị tiên lượng tình trạng thai nhi tốt hơn.

Một chỉ số vừa đánh giá được tuần hoàn ĐMR và ĐMN vừa thể hiện được sự phân phối tuần hoàn thai nhi đó là CSNR và ý nghĩa của chỉ số này như thế nào trong tiên lượng thai nhi ở bệnh nhân TSG s được phân tích và bàn luận sau đây.

lượng thai suy. Tuy nhiên ở mỗi nhóm tu i thai điểm cắt của CSNR có khác nhau. Theo kết quả bảng 3.19 tu i thai 28 – 33 tuần và 34 – 37 tuần có chung điểm cắt là 1,1 nhưng ở nhóm tu i thai > 37 tuần điểm cắt có giá trị là 1,25 tại điểm cắt này có ĐN 66,7%, ĐĐH 58,7% thấp hơn nhóm tu i thai 28 – 33 tuần và 34 – 37 tuần. Ở bệnh nhân TSG do những thay đ i về giải phẫu và sinh lý của hệ tuần hoàn tử cung rau thai làm giảm cung cấp máu cũng như giảm cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho hệ tuần hoàn này. Thai nhi tự thích nghi trong môi trường thiếu oxy cũng như chất dinh dưỡng bằng cách giãn tối đa mạch máu ở não làm CST ĐMN giảm trong khi đó ĐMR dẫn máu từ thai đến hệ tuần hoàn rau thai mang theo những sản phẩm của quá trình chuyển hóa của thai để đào thải qua hệ tuần hoàn bánh rau. Ở bệnh nhân TSG, do có hiện tượng co, tắc mạch trong các mạch máu ở các gai rau làm cản trở d ng máu trở về làm tăng trở kháng của ĐMR dẫn đến CSNR giảm, CSNR càng giảm chứng tỏ thai nhi thiếu oxy càng nhiều do vậy CSNR có giá trị rất tốt trong tiên lượng thai suy. Tuy nhiên ở bệnh nhân TSG nhưng vẫn c n theo d i được đến đủ tháng chứng tỏ các rối loạn tuần hoàn tử cung rau thai ít hơn phản ánh sự cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thai là bình thường hoặc giảm không đáng kể do đó giá trị của CSNR không thay đ i nhiều so với thai bình thường vì vậy kết quả của nghiên cứu này điểm cắt của CSNR ở tu i thai

> 37 tuần là 1,25 cao hơn nhóm tu i thai khác và ĐN, ĐĐH trong tiên lượng thai suy của CSNR ở nhóm tu i thai này cũng thấp hơn so với nhóm tu i thai

≤ 37 tuần.

Một số kết quả của CSNR trong tiên lượng thai suy ở các nghiên cứu trong và ngoài nước được thể hiện trong bảng sau.

Bảng 4.6. Các nghiên cứu về giá trị của CSNR trong tiên lượng thai suy.

Tác giả Năm Điểm cắt ĐN %) ĐĐH %)

Cynober [156] 1988 80,0 94,0

Rudigoz [123] 1991 91,6 87,5

Dandolo [129] 1992 1,08 68,0 98,4

Alaa Ebrashy [157] 2005 1,00 64,1 72,7

Rozeta và CS [158] 2010 1,00 98,0 66,0

Gramellini và CS [159] 1990 1,00 68,0 98,4 Souvik kumar das [143] 2014 1,00 72,9 95,2 Nguyễn á Thiết [18] 2011 1,00 86,0 82,0

Phạm Thị Mai Anh 2017 1,10 79,4 78,5

Năm 1987 Arbeille là người đầu tiên đưa ra khái niệm về CSNR và từ những kết quả nghiên cứu bước đầu về CSNR Arbeille đưa ra nhận xét trong thai nghén bình thường CSNR n định và luôn lớn hơn 1, trong trường hợp có sự phân bố lại tuần hoàn do thiếu oxy trong thai suy mãn tính CSNR s < 1.

Nghiên cứu kết luận CSNR được coi là một chỉ tiêu tốt nhất để đánh giá lại sự phân bố lại tuần hoàn của thai trong trường hợp thiếu oxy qua đó đánh giá tình trạng sức khỏe của thai. Đây cũng là tiền đề cho các tác giả sau đó nghiên cứu về CSNR một cách chi tiết hơn.

ết quả của nghiên cứu này cũng tương tự như hầu hết kết quả của các tác giả khác giá trị T ĐN – ĐĐH trong tiên lượng thai suy nằm trong khoảng 70% - 80%. Tuy nhiên nghiên cứu của Cynober và Rudigoz giá trị này có phần cao hơn nằm trong khoảng từ 80% - 90%. Sự khác nhau này có thể là do Cynober và Rudigoz nghiên cứu trên đối tượng thai nghén nguy cơ cao như các nghiên cứu khác nhưng giá trị của CSNR được so với đường bách phân vị của CSNR theo tu i thai. CSNR được coi là bệnh lí khi giá trị đo được nằm dưới đường bách phân vị thứ 5, c n các nghiên cứu khác là tìm

điểm cắt trong tiên lượng thai suy vì vậy nghiên cứu của Cynober và Rudigoz có T ĐN – ĐĐH cao hơn các nghiên cứu khác.

4.2.3.2. G tr t ê ượ g t CPTTTC củ CSNR.

ết quả nghiên cứu của bảng 3.20 cho thấy tại các điểm cắt càng cao giá trị tiên lượng thai CPTTTC của CSNR với ĐN càng cao và ĐĐH càng thấp. Điểm cắt 1,15 là điểm cắt có giá trị trong tiên lượng thai CPTTTC với ĐN 69,6% và ĐĐH 65,9%. Để kiểm định giá trị của CSNR trong tiên lượng thai CPTTTC nghiên cứu này v đường cong ROC biểu thị ĐN, ĐĐH của CSNR (biểu đ 3.6 , đường cong này cho thấy CSNR có giá trị trung bình trong tiên lượng thai CPTTTC vì diện tích dưới đường cong là 0,762.

ảng 3.22 chỉ ra rằng ở nhóm tu i thai 28 – 33 tuần điểm cắt được chọn là 1,00 trong tiên lượng thai CPTTTC với ĐN 72,5% và ĐĐH 68,3%, ở tu i thai 34 -37 tuần điểm cắt được chọn là 1,20 và ở tu i thai > 37 tuần điểm cắt được chọn là 1,30 trong tiên lượng thai CPTTTC với ĐN 91,3% và ĐĐH 56,3%.

Qua kết quả nghiên cứu của bảng 3.20, 3.21, 3.22 và biểu đ 3.6 chứng tỏ rằng so với giá trị tiên lượng thai suy, giá trị tiên lượng thai CPTTTC của CSNR thấp hơn cả ĐN và ĐĐH. ởi l ở bệnh nhân TSG sự tăng của CST ĐMR và giảm CST ĐMN xảy ra từ từ. Sự thiếu hụt oxy và chất dinh dưỡng cho thai cũng từ từ và trường diễn do vậy thai nhi mặc dù đã CPTTTC nhưng vẫn thích nghi được và hiện tượng phân phối lại tuần hoàn chưa xảy ra hoặc mới xảy ra do đó CSNR vẫn chưa thay đ i do vậy ĐN và ĐĐH trong tiên lượng thai CPTTTC thấp hơn so với thai suy nhưng khi thiếu hụt oxy kéo dài và trầm trọng thai nhi thích ứng thông qua hiện tượng trung tâm hóa tuần hoàn ĐMN giãn ở mức tối đa làm CST ĐMN giảm trong khi tuần hoàn trở về bánh rau của ĐMR bị cản trở làm tăng CST ĐMR điển hình nhất là CST ĐMR = 1 trường hợp Doppler ĐMR mất phức hợp tâm trương hoặc

có d ng chảy ngược chiều khi đó CSNR giảm dưới 1, những trường hợp này hầu hết thai nhi thiếu oxy trầm trọng nếu không xử trí kịp thời s để lại hậu quả nặng nề như thai chết trong tử cung hoặc trẻ chậm phát triển về tinh thần và vận động trong tương lai do đó giá trị tiên lượng thai suy của CSNR với ĐN và ĐĐH rất cao, tỷ lệ dương tính giả và âm tính giả rất thấp.