Tai biến trong mổ

4.2.9.1. Chảy máu.

Hiện nay trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu của các tác giả khác nhau về cắt thực quản nội soi ngực và bụng. Các nghiên cứu đều thống nhất cắt thực quản nội soi ngực bụng làm giảm lượng máu mất.

Bảng 4.12: Lượng máu mất theo các tác giả.

Tác giả n Lượng máu mất (g)

Trần Phùng Dũng Tiến [100] 66 <100

Kinjo [124] 72 320 (25-1.930)

Palanivelu [136] 130 180 (100-400)^*

Fabian [161] 32 85(50-150)^*

Tanaka [167] 110 105 ± 107^*

Collins [169] 25 200^*

Chúng tôi 118 150^*

* Đo bằng mL

Thì nội soi ngực việc phẫu tích thực quản và nạo vét hạch diễn ra rất cẩn thận và tỉ mỉ, chính điều này làm cho lượng máu mất là không đáng kể. Tuy nhiên, khi xảy ra tai biến tổn thương mạch máu lớn như tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch phổi, động mạch chủ ngực,…việc xử lý qua nội soi rất khó khăn, thường cần chuyển mở ngực. Khi chuyển mở ngực, nếu bệnh nhân ở tư thế nghiêng trái sẽ nhanh chóng và dễ dàng hơn, giảm lượng máu mất so với chuyển bệnh nhân từ tư thế nằm sấp. Chúng tôi thực hiện tư thế sấp nghiêng 30 độ trong thì ngực nên việc chuyển từ nội soi sang mổ mở cũng không gặp khó khăn bởi chỉ cần nghiêng bàn mổ là bệnh nhân có thể chuyển về tư thế nghiêng trái.

Bảng 4.13: Lượng máu mất giữa tư thế nghiêng trái 90⁰ và tư thế sấp.

Tác giả n Chảy máu (ml)

N S N S

Fabian - 2008 [161] 11 21 85(50-150) 65

Zou - 2013 [162] 23 21 258,7 ± 92,5 193,1 ± 66,5

Feng - 2012 [163] 41 52 142 ± 49 123 ± 56

Noshiro - 2010 [164] 34 43 29±41,6 142 ± 87

Shen - 2014 [165] 32 35 67±16 89 ± 18

Tanaka - 2014 [167] 59 51 405±329 105 ± 107

Yatabe - 2013[168] 24 24 474± 279 209 ± 146

N: tư thế nghiêng trái 90⁰. S: tư thế sấp.

Một số nghiên cứu chỉ ra rằng tư thế nằm sấp trong thì nội soi ngực có lượng máu mất thấp hơn so với tư thế nghiêng trái 90 độ. Điều này được lý giải là do tư thế sấp phổi đổ ra trước tạo khoảng không rộng dễ phẫu tích, giảm chảy máu. Mặt khác khi chảy máu thì lượng máu chảy ra sẽ không tập trung ở trường mổ, điều này thuận lợi cho quá trình phẫu tích, kiểm soát chảy máu.

Trong thì nội soi bụng, tai biến chảy máu khi tiến hành nạo hạch vùng thân tạng, tổn thương lách cũng khó khăn khi xử lý qua nội soi, có thể cần chuyển mổ mở. Đặc biệt tai biến tổn thương bó mạch vị mạc nối phải sẽ gây thiếu máu ống dạ dày và gây rò miệng nối sau đó. Chúng tôi nhận thấy việc xử lý tai biến trong thì bụng có phần dễ dàng và ít nguy hiểm hơn trong thì phẫu tích ở ngực cũng có thể do trong ngực nhiều mạch máu lớn nên khi tổn thương dễ nguy hiểm tính mạng bệnh nhân.

Trong nghiên cứu của chúng tôi lượng máu mất 150ml, không có trường hợp nào chảy máu mà chuyển mổ mở nguyên nhân có thể do lựa chọn bệnh nhân kỹ càng, quá trình phẫu tích tỉ mỉ, cẩn thận.

4.2.9.2. Rách khí phế quản.

Nguyên nhân tổn thương khí phế quản thường do 2 nhóm chính: do bác sỹ gây mê và do phẫu thuật viên. Nguyên nhân do bác sỹ gây mê xảy ra khi đặt Carlen 2 nòng mà bơm cớp bóng nội khí quản quá căng làm rách khí phế quản, hoặc trường hợp u to chèn ép khí phế quản khó đặt nội khí quản. Nguyên nhân do phẫu thuật viên chủ yếu là trong quá trình phẫu tích bằng dao đơn cực hoặc dao siêu âm do tác động trực tiếp hoặc do quá trình truyền nhiệt trong quá trình phẫu tích. Ngoài ra có nguyên nhân khác do rò miệng nối tạo áp xe gây rò khí quản (do dịch vị hay dịch tiết khác tác động). Decker và cộng sự [182] ghi nhận tỉ lệ tổn thương khí phế quản trong phẫu thuật nội soi ngực bụng cắt thực quản là 0,8%. Tỉ lệ này tương tự như trong mổ mở [183]. Nghiên cứu trên 118 bệnh nhân không có trường hợp nào tổn thương khí phế quản. Tuy nhiên khoảng thời gian trước 2014 chúng tôi có gặp 3 trường hợp tổn thương phế quản gốc trái do trong quá trình phẫu tích dùng dao siêu âm tác động trực tiếp gây rách phế quản gốc trái. Cả 3 trường hợp đều được xử lý bằng khâu lại phế quản qua nội soi mà không cần chuyển mổ mở. Kết quả sau phẫu thuật cả 3 bệnh nhân đều ổn định và ra viện.

Trong một vài trường hợp khi nạo vét hạch ngã ba khí phế quản quan sát thấy bóng nội khí quản màu xanh nằm ở phế quản gốc trái nhưng phế quản chưa rách và còn một lớp màng mỏng. Lập tức chúng tôi cho giảm áp lực trong bóng nội khí quản để tránh rách phần màng phế quản gốc trái. Vì thế làm giảm khả năng tổn thương khi bơm bóng xanh để giữ nòng của phế quản gốc trái phải dung máu đo áp lực (áp lực an toàn khi nằm trong giới hạn 15-25 cmH2O).

4.2.9.3. Tổn thương ống ngực.

Ống ngực là một ống bạch huyết lớn nhất cơ thể. Nó là một ống chung nhận phần lớn bạch huyết của cơ thể, trừ các mạch bạch huyết của nửa phải đầu cổ, thành ngực phải, chi trên bên phải, phổi phải, phần phải của tim và phần mặt lồi của gan. Về lý thuyết thì hoàn toàn có thể tổn thương ống ngực ở bất kỳ vị trí nào, tuy nhiên theo ghi nhận của chúng tôi thì vị trí hay bị tổn thương ống ngực chính là vị trí tương đương đốt sống ngực 3-5 lên đến nền cổ.

Vì tương ứng vị trí này ống ngực đang chạy dọc và nằm giữa ĐMC và tĩnh mạch đơn rồi đến khoảng D4 ống ngực chạy ra trước và sang bên trái cột sống.

Tổn thương ống ngực trong quá trình phẫu tích rất khó phát hiện vì ống ngực rất nhỏ (đường kính 3mm), không biểu hiện lớn khi bị tổn thương (chỉ thấy dịch vị trí tổn thương chảy nhiều hơn). Tuy nhiên với sự phát triển của kỹ thuật nội soi và kỹ thuật phẫu tích trong một vài trường hợp nếu phát hiện tổn thương ống ngực có thể xử trí bằng kẹp clip hoặc khâu vị trí tổn thương ống ngực. Còn những trường hợp không phát hiện tổn thương ống ngực trong mổ sẽ gây nên biến chứng tràn dịch dưỡng chấp sau mổ. Điều trị hết sức khó khăn, chúng tôi sẽ đề cập phần biến chứng.