Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
2.3.2. Quy trình phẫu thuật
Thì nội soi ngực: [133],[134].
- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm sấp, nghiêng trái 300. Trong thì ngực phổi phải của bệnh nhân được làm xẹp bằng ống nội khí quản 2 nòng (ống Carlène-chỉ thông khí phổi trái). Phẫu thuật viên và người phụ đứng bên phải bệnh nhân. Màn hình nội soi đặt ở phía đối diện.
Hình 2.1: Tư thế sấp nghiêng 30 độ.
(Bệnh nhân Nguyễn Đình T, K thực quản 1/3 dưới, số nhập viện C15-47244) - Vị trí và số lượng trocarts: chúng tôi sử dụng 4 trocarts, 3 trocarts 10 mm,
trong đó 1 đặt ở liên sườn 5 đường nách giữa để đặt camera, 1 ở liên sườn 9 đường nách sau và 1 ở liên sườn 4 đường nách giữa cho các dụng cụ mổ, 1 trocart 5mm ở khoang liên sườn 8 đường nách giữa.
- Kỹ thuật phẫu tích thực quản: đặt caméra và dụng cụ phẫu thuật để thăm dò, đánh giá khả năng cắt u. Phẫu thuật bắt đầu bằng việc phẫu tích, thắt, clip và cắt đôi quai tĩnh mạch đơn và sau đó là động mạch phế quản phải để vào phẫu tích thực quản. Cắt dây chằng tam giác phổi phải, mở màng phổi trung thất bằng móc điện hoặc kéo theo 2 đường, đường phía sau dọc theo bờ trước tĩnh mạch đơn và đường phía trước dọc theo màng tim, phế quản phải và dọc theo khí quản. Hai đường rạch gặp nhau ở đỉnh lồng ngực và trên cơ hoành. Kỹ thuật bóc tách thực quản, phẫu tích và đặt clip các mạch máu của thực quản, vét hạch trung thất quanh thực quản và khối hạch dưới chỗ chia khí phế quản thành một khối được thực hiện với kỹ thuật nâng, đẩy thực quản để tạo trường mổ bằng 2 dụng cụ phẫu thuật đưa qua 2 trocarts ở liên sườn 9 và 4, trong đó 1 dụng cụ (ống hút hoặc 1 kẹp phẫu thuật to khoẻ) nâng, đẩy thực quản để tạo ra khoảng làm việc và 1 (kéo, móc điện, hoặc dao siêu âm, kẹp clip) để bóc tách thực quản và cầm máu. Các mạch máu của thực quản được phẫu tích và đặt clip trước khi cắt. Các hạch trung thất được lấy bỏ cùng với thực quản thành một khối, tránh kẹp trực tiếp vào hạch để tránh làm vỡ hạch
gây di căn ung thư trong lồng ngực. Các hạch cần nạo vét bao gồm hạch trung thất giữa và dưới được giới hạn bới đường viền đi từ ngã ba khí phế quản đến khe hoành, phía trước giới hạn bởi rốn phổi và màng ngoài tim, phía sau là động mạch chủ lên: hạch cạnh thực quản, hạch cạnh khe hoành, hạch ngã ba khí phế quản, hạch cạnh động mạch chủ, hạch rốn phổi hai bên. Chúng tôi cũng lấy thêm nhóm hạch ở dọc hai bên khí quản (nhóm hạch 106, 107, 108, 109, 110, 111 theo phân loại JSED). Lưu ý khi phẫu tích hạch dọc khí quản 2 bên đó là tránh làm tổn thương dây thần kinh quặt ngược thanh quản. Bên phải dây thần kinh quặt ngược thanh quản xuất phát từ thần kinh 10 phải ngang mức động mạch dưới đòn, nên việc phẫu tích hạch bên phải khí quản không làm tổn thương thần kinh. Còn bên trái khí quản nhánh quặt ngược xuất phát từ thần kinh 10 trái ngang mức quai động mạch chủ chạy lên trên song song với khí quản, quá trình phẫu tích cần tránh tổn thương. Việc bóc tách thực quản từ trên xuống dưới hay từ dưới lên trên là tuỳ thuộc vị trí u và thường thực hiện từ phần thực quản lành đến phần thực quản có u. Sau khi bóc tách hết thực quản ngực, dẫn lưu màng phổi được đặt qua lỗ trocart liên sườn 5, nở phổi và khâu các lỗ đặt trocart thành ngực.
Hình 2.2: Nạo vét hạch trung thất dưới.
Nguyễn Đình T, K thực quản 1/3 dưới số nhập viện C15-47244
Hình 2.3 : Vét hạch ngã 3 khí phế quản.
Nguyễn Đình T, K thực quản 1/3 dưới số nhập viện C15-47244
Hình 2.4: Vét hạch cạnh khí quản bên trái.
Nguyễn Đình T, K thực quản 1/3 dưới số nhập viện C15-47244
Hình 2.5: Nạo vét hạch cạnh khí quản bên phải.
Nguyễn Đình T, K thực quản 1/3 dưới số nhập viện C15-47244 Thì nội soi bụng.
- Chúng tôi đặt 5 trocarts.
+ 1 trocart 10: cạnh rốn.
+ 1 trocart 10: ở ngay dưới mũi ức, có tác dụng vén gan trong quá trình phẫu tích.
+ 1 trocart 10: giao giữa đường kẻ ngang qua rốn và đường giữa đòn trái.
+ 1 trocart 5: giao giữa đường kẻ ngang qua rốn và đường giữa đòn phải.
Hình 2.6: Vị trí trocart nội soi bụng Nguyễn Đình T, K thực quản 1/3 dưới
số nhập viện C15-47244
+ 1 trocart 5: ở dưới bờ sườn trái, đường nách trước.
- Giải phóng bờ cong lớn dạ dày, chú ý bảo tồn nguyên vẹn cung mạch vị mạc nối dọc bờ cong lớn và bó mạch vị mạc nối phải: cắt dây chằng vị đại tràng vào hậu cung mạc nối. Bên trái, dây chằng vị đại tràng được mở dọc lên trên đến dây chằng vị lách. Tiếp tục cắt dây chằng vị lách, cắt các mạch máu vị ngắn tiến về phần cao của bờ cong lớn. Cắt các dây dính giữa dạ dày với cơ hoành và thành bụng phía sau, cắt bỏ phúc mạc chỗ khe thực quản (trụ hoành trái), nạo nhóm hạch 2. Bên phải, dây chằng vị đại tràng được mở đến gốc bó mạch vị mạc nối phải, giải phóng hoàn toàn phần bờ cong lớn dạ dày.
- Mở dây chằng gan vị đến trụ hoành phải: từ cuống gan giải phóng dạ dày vùng bờ cong nhỏ (nạo hạch nhóm 1). Tiếp tục nạo nhóm hạch 8a, 12a, cắt bó mạch vị trái, nạo các nhóm hạch 7, 9, 11p. Khi bờ cong nhỏ dạ dày được giải phóng đến trụ hoành phải, tiếp tục mở phúc mạc thông với phía trái đã phẫu tích trước đó, nạo nhóm hạch 1. Tách rời hoàn toàn thực quản bụng khỏi khe hoành, cắt mở rộng khe hoành.
Thì cổ trái.
Đường rạch cổ chữ J bờ trước cơ ức đòn chũm trái. Sau khi cắt cơ vai móng , tĩnh mạch giáp giữa và động mạch giáp dưới đi vào khe giữa thùy trái tuyến giáp ở trong và bó mạch cảnh ở ngoài để phẫu tích bờ trái thực quản.
Dùng tampon hoặc ngón tay tách vào khoang tế bào trước cột sống để phẫu tích mặt sau thực quản. Ở mặt trước, phẫu tích tách thực quản ra khỏi khí quản.
Nhằm tránh làm tổn thương thần kinh quặt ngược cần xác định vị trí thần kinh quặt ngược, không nên đẩy thùy trái tuyến giáp bằng banh tự động mà bằng ngón tay hoặc bằng tampon nhỏ. Phẫu tích sát bờ phải thực quản thực quản để tránh tổn thương thần kinh quặt ngược. Luồn một ông thông Nelaton nhỏ qua thực quản kéo lên để phẫu tích mặt sau thực quản lên trên và xuống dưới ngực.
Cắt đôi thực quản cổ ngang mức bờ dưới tuyến giáp đóng đầu dưới thực quản và kéo toàn bộ thực quản xuống bụng.
Tạo hình ống dạ dày.
Mở nhỏ 5 cm dưới mũi ức, tạo hình ống dạ dày bằng máy cắt thẳng LC 75mm, dùng ngón trỏ và ngón cái cầm và kéo căng vào đỉnh của phình vị để xác định giới hạn bờ cong nhỏ sẽ cắt bỏ. Phần cắt bỏ được xác định bởi đường nối giữa đỉnh của phình vị đi song song với bờ cong lớn cách 5cm tới bờ cong nhỏ cách môn vị khoảng 4cm, khâu tăng cường chỉ đơn sợi 4.0. Đưa ống dạ dày lên cổ qua trung thất sau và làm miếng nối thực quản ống dạ dày tận bên (tận-tận) một lớp vắt chỉ đơn sợ 3.0.
Hình 2.7: Mở nhỏ dưới mũi ức.
Nguyễn Đình T, K thực quản 1/3 dưới số nhập viện C15-47244
Hình 2.8: Tạo hình ống dạ dày.
Nguyễn Đình T, K thực quản 1/3 dưới số nhập viện C15-47244