CHẨN ĐOÁN UNG THƯ THỰC QUẢN

1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng.

Dấu hiệu lâm sàng quan trọng và thường gặp nhất của UTTQ ở giai đoạn tiến triển là nuốt nghẹn, trên 85% các trường hợp. Trong luận văn tiến sỹ của Phạm Đức Huấn 2003, tác giả cho thấy 100% bệnh nhân UTTQ có nuốt nghẹn, khi bệnh nhân đến khám vì lý do nuốt nghẹn ở các mức độ khác nhau với thời gian trung bình từ khi có triệu chứng đến thời điểm chẩn đoán là 3,3 ± 3,5 tháng. Gầy sút cân ở 70% các trường hợp (92,9% - theo Phạm Đức Huấn 2003), mệt mỏi 73,8%, đau ngực 47,6%, tiền sử nôn máu 4,8%, thay đổi giọng

nói 4,8% [12]. Khoảng 7% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn đã có xâm lấn rộng trung thất hoặc đã có di căn xa (xâm lấn thần kinh quặt ngược, rò khí - phế quản, hạch cổ, hạch thượng đòn, di căn gan, cổ chướng…).

Chẩn đoán sớm UTTQ khó do bệnh không có triệu chứng hoặc triệu chứng rất mờ nhạt và kín đáo dễ bị bỏ qua. Phát hiện UTTQ sớm chủ yếu là tình cờ qua nội soi đường tiêu hoá trên vì các lý do khác nhau. Ở một số nơi có tần suất UTTQ cao, việc tầm soát, phát hiện ung thư thực quản sớm bằng xét nghiệm tế bào học qua phương pháp bàn chải rất có giá trị, khả năng chẩn đoán xác định của phương pháp rất cao tới 97,7%. Ngày nay, nghiên cứu sự thay đổi gen p53 của tổ chức ung thư có thể cho phép chẩn đoán sớm ung thư thực quản biểu mô vảy và theo dõi sự tái phát của ung thư.

1.5.2. Chẩn đoán X quang.

Ba hình ảnh điển hình: hình khuyết, ổ đọng thuốc, hình thấu kính, hình ảnh chít hẹp không đều.

Chụp đối quang kép có thể phát hiện các tổn thương sớm nhưng khó xác định được bản chất tổn thương [50],[51].

1.5.3. Chẩn đoán nội soi.

Nội soi thực quản là thăm khám cận lâm sàng có tính chất quyết định để chẩn đoán nhất là với các ung thư sớm. Hình ảnh ung thư biểu mô thực quản thể hiện qua nội soi dưới 3 hình thái chính (dạng u sùi, dạng loét thâm nhiễm, dạng hẹp thâm nhiễm).

Nội soi và sinh thiết chẩn đoán xác định được 70 - 95% trường hợp (85,7% theo Phạm Đức Huấn 2003). Phối hợp nội soi, sinh thiết và tế bào học là 100% [12],[52].

Để phát hiện UTTQ sớm cần chú ý tới những thay đổi nhỏ nhất của niêm mạc thực quản về màu sắc (đỏ nhạt, trắng ngà, vàng nhạt), các thay đổi hình thái niêm mạc (niêm mạc dày lên, lõm xuống), thay đổi tính chiết quang của niêm mạc.

1.5.4. Chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học.

Chẩn đoán mô bệnh học và tế bào là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTTQ. Có 3 phương pháp lấy bệnh phẩm là:

- Sinh thiết qua nội soi.

- Chẩn đoán tế bào bằng phương pháp bàn chải.

- Chẩn đoán tế bào bằng chọc hút qua nội soi.

1.5.5. Chụp cắt lớp vi tính.

CCLVT là một thăm khám cận lâm sàng rất quan trọng để đánh giá mức độ xâm lấn trung thất, phát hiện khối u thứ hai ở thực quản và phát hiện di căn xa nhằm xác định giai đoạn bệnh trước mổ [53].

 Đánh giá xâm lấn thành thực quản và trung thất.

CCLVT khó xác định được mức độ xâm lấn thành thực quản nhưng có thể xác định được xâm lấn các tạng lân cận.

Theo Picus, khi u tiếp xúc với chu vi thành động mạch chủ một góc < 45º thì không có xâm lấn và u hoàn toàn có thể cắt được, khi tiếp xúc > 90º thì chắc chắn có xâm lấn và không thể cắt u (theo nghiên cứu của Phạm Đức Huấn thì cũng chỉ 50% ), nếu tiếp xúc từ 45^o - 90^othì chưa khẳng định được [54].

Khi u lồi vào trong lòng KPQ hoặc có rò sang KPQ là dấu hiệu chắc chắn có xâm lấn, khi u đẩy vồng mặt sau thực quản ra trước là dấu hiệu nghi ngờ có khả năng xâm lấn là 60% .

Xâm lấn cơ hoành, màng tim, màng phổi, tĩnh mạch đơn rất khó thấy trên phim CCLVT nhưng không phải là chống chỉ định cắt u.

Nói chung, khả năng đánh giá xâm lấn trung thất của CCLVT không cao, từ 50% - 84% theo từng nghiên cứu [28],[55].

 Xác định di căn hạch.

Các hạch được coi là di căn ung thư khi kích thước > 10mm, có tỷ trọng của tổ chức và tăng nhẹ sau khi tiêm thuốc cản quang [56]. Tuy nhiên, khả năng phát hiện hạch vùng của CCLVT < 60% với độ nhạy và độ đặc hiệu khoảng 90% [57], [55].

 Xác định di căn xa.

Theo Rice, CCLVT có độ nhạy là 100% với các di căn gan có kích thước trên 2 cm, 75% với di căn có kích thước từ 1 - 2 cm và 49% với di căn kích thước < 1cm [58].

1.5.6. Chụp cộng hưởng từ.

Vai trò của CCHT trong xác định xâm lấn các tạng lân cận và di căn xa có giá trị tương tự như CCLVT. Xâm lấn trung thất (màng tim, động mạch chủ, KPQ) với độ nhạy khoảng 90% và độ đặc hiệu 85% và dự đoán khả năng cắt u là 87% so với 84% của CCLVT [55],[57].

1.5.7. Siêu âm.

1.5.7.1. Siêu âm nội soi.

Tuỳ mức độ xâm lấn của khối u vào các lớp khác nhau của thành thực quản mà được xếp thành 4 giai đoạn T tương ứng trên mô bệnh học. Hạch được coi là hạch di căn khi có các tiêu chuẩn (khối tròn, giảm tỷ trọng, ranh giới rõ, đường kính ≥ 10 mm) [59],[60].

SANS là phương pháp cận lâm sàng tốt nhất để đánh giá xâm lấn thành, di căn hạch khu vực và đánh giá khả năng cắt u. SANS đạt độ chính xác từ 77% - 97%, độ nhậy từ 80% - 95% với xâm lấn thành thực quản [61],[62], siêu âm nội soi vượt CCLVT trong xác định xâm lấn các tạng lân cận [63],[64],[65],[66]. SANS có hạn chế trong đánh giá di căn hạch vùng và không phát hiện được di căn xa [60],[62],[63].

1.5.7.2. Siêu âm ổ bụng.

Siêu âm ổ bụng là phương pháp đơn giản và có độ nhậy cao trong phát hiện di căn gan, có thể đạt trên 90%.

1.5.7.3. Siêu âm vùng cổ.

Siêu âm vùng cổ có thể phát hiện các di căn hạch cổ, hạch thượng đòn.

Sinh thiết hạch cổ dưới siêu âm rất có giá trị để xác định giai đoạn bệnh.

1.5.8. Chụp cắt lớp phóng xạ positron (PET – Scan).

Phương pháp này đánh giá xâm lấn tại chỗ, hạch vùng của UTTQ [67],[68],[69] và phát hiện sớm ung thư tái phát sau mổ.

1.5.9. Soi khí phế quản.

Soi khí phế quản nhằm phát hiện xâm lấn khí phế quản hoặc đè đẩy của UTTQ 1/3 trên và 1/3 giữa.

1.5.10. Soi ổ bụng và soi lồng ngực.

Khi bệnh nhân đã có chỉ định mổ, một số tác giả đề nghị soi ổ bụng trước. Soi ổ bụng đã làm thay đổi chiến thuật điều trị trong mổ, thậm chí là tránh được mở bụng không cần thiết từ 6 - 12% mà trước mổ đánh giá là có khả năng cắt u.