CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.3. ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM TRONG RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC
1.3.2. Các lựa chọn điều trị
Bảng 1.2: Mục tiêu của các phương pháp điều trị đối với RLCXLC (Eduard Vieta) [65]
Mục tiêu Điều trị thuốc Các giai đoạn cấp tính
Các giai đoạn loạn thần.
Phối hợp điều trị thuốc và
điều trị tâm lý
Dự phòng tái diễn
Điều trị lo âu và mất ngủ Ngăn ngừa tự sát
Tránh lạm dụng thuốc Tuân thủ điều trị
Cải thiện các tật chứng.
Điều trị tâm lý
Thông tin về và điều chỉnh với bệnh lý mạn tính Cải thiện chức năng giữa các giai đoạn bệnh Nâng đỡ cảm xúc
Nâng đỡ từ gia đình
Nhận biết sớm các tiền triệu
Đối phó với hậu quả tâm lý xã hội của các giai đoạn bệnh trong quá khứ và tương lai.
1.3.2. Các lựa chọn điều trị
Bảng 1.3: So sánh các hướng dẫn điều trị trầm cảm lưỡng cực cấp
(NICE: Viện Quốc gia về y tế và thành tựu lâm sàng Anh và xứ Wales;CHC: thuốc chống hưng cảm; CTC: thuốc chống trầm cảm; CKS: thuốc chỉnh khí sắc, CLT: thuốc chống loạn thần;
CLTKĐH: thuốc chống loạn thần không điển hình; ĐTTC: điều trị tăng cường; ECT: sốc điện;
OFC: olanzapin+ fluoxetin; SSRI: thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin; TCA: thuốc chống trầm cảm ba vòng)
Hội Tâm thần học Mỹ (APA 2009)
[63]
Dự án Lưu đồ Sử dụng thuốc Texas, 2007
[66]
Hội Dược lý Tâm thần Anh,
2016 [67]
Hội Tâm thần học sinh học thế giới, 2013
[68]
NICE 2009 [69]
Hàng thứ nhất
Lithium;
lamotrigin;
lithium+ CTC;
ECT
Đơn trị: lithium, valproat,
olanzapin;
Phối hợp:
(Lithium, valproat, olanzapin) + (SSRI hoặc lamotrigin)
Nặng: ECT Trung bình:
Quetiapin, lamotrigin, lithium, valproat, SSRI hoặc CTC khác (trừ TCA)+
lithium, valproat ĐTTC CLTKĐH (nếu RLCXLC I) Nhẹ hơn:
quetiapin lamotrigin.
Quetiapin;
olanzapin;
OFC lamotrigin+
lithium
CHC+ SSRI;
CKS + quetiapin + lamotrigin;
Nếu có loạn thần: ĐTTC CLTKĐH (olanzapin, quetiapin, risperidon)
Hàng thứ
hai
Điều trị kết hợp các thuốc ở hàng thứ nhất; ECT Cập nhật 2007:
Lithium, Valproat, lamotrigin, MAOI, SSRI, Venlafaxin, TCA, OFC, ECT
Các điều trị kết hợp khác nhau của 2 thuốc trở lên ở hàng thứ nhất;
ECT
ĐTTC TCA;
ECT
Lithium;
carbamazepin;
lamotrigin;
Lithium/
valproat + CTC;
CLTKĐH;
ECT
ĐTTC:
lamotrigin, quetiapin, olanzapin Lithium;
Chuyển đổi CTC sang Mirtazapin, Venlafaxin.
Bảng 1.4: Hướng dẫn điều trị rối loạn cảm xúc và lo âu của Canada [64]
(CTC: thuốc chống trầm cảm; CLT: thuốc chống loạn thần; SSRI*: thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (trừ paroxetin))
Trầm cảm lưỡng cực I Trầm cảm lưỡng cực II
Hàng thứ nhất
Lithium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR
Phối hợp: Lithium/ valproat + SSRI*; Olanzapin + SSRI*; Lithium + valproat ; lithium/ valproat + bupropion
Quetiapin, quetiapin XR
Hàng thứ hai
Valproat , lurasidon
Phối hợp: quetiapin + SSRI*;
Lithium/ valproat + lamotrigin;
lithium/ valproat + lurasidon.
Lithium, lamotrigin, valproat;
Phối hợp: Lithium/ valproat + CTC; Lithium + valproat ; CLT không điển hình + CTC.
Hướng dẫn điều trị rối loạn cảm xúc và lo âu của Canada (CANMAT 2013) đã đưa thêm vào các thuốc chống loạn thần không điển hình (ví dụ, lurasidone, quetiapin, olanzapin) cả trong đơn trị liệu và điều trị phối hợp trong trầm cảm lưỡng cực cấp tính. Bên cạnh đó, CANMAT 2013 cũng đã có hướng dẫn riêng biệt cho trầm cảm lưỡng cực I và II (bảng 1.4). Đa số các hướng dẫn khuyên nên điều trị phối hợp thuốc đối với trầm cảm lưỡng cực, cộng với điều trị tâm lý khi thích hợp. Mussetti và cộng sự (2013) [70] cũng đã có một sơ đồ quản lý trầm cảm cấp tính (hình 1.3):
Bệnh nhân chưa điều trị với CKS Bệnh nhân đã điều trị dài hạn CKS
- Lựa chọn hàng đầu: cân nhắc điều trị quetiapin, lithium, hoặc
lamotrigin; Hàng thứ hai: olanzapin/
olanzapin + fluoxetin hoặc valproat.
- Đối với BN có loạn thần, xem lại chẩn đoán hoặc bổ sung 1 thuốc CLT
- Đầu tiên là tối ưu hóa trị liệu đang sử dụng.
- Nếu chưa sử dụng 1 thuốc CLT, cân nhắc thêm thuốc CLT với bệnh nhân có triệu chứng loạn thần
LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP
- Với BN đã dùng lithium, thêm quetiapin hoặc lamotrigin; hoặc có thể phối hợp: lithium/ quetiapin + valproat.
- CKS/ CLT không điển hình + CTC (hàng đầu: SSRI, bupropion; hàng thứ hai: venlafaxin, TCA)
- Có thể theo điều trị kinh nghiệm, ví dụ như Pramipexol
LIỆU PHÁP SỐC ĐIỆN - Trầm cảm kháng trị
- Lựa chọn đầu tay cho các trường hợp trầm cảm nặng với nguy cơ tự sát cao, căng trương lực, và/ hoặc có loạn thần.
Liệu pháp tâm lý (liệu pháp tương tác cá nhân và nhịp xã hội), liệu pháp hành vi nhận thức, liệu pháp gia đình) và liệu pháp giáo dục sức khỏe tâm thần nên được cân nhắc dùng tăng cường tác dụng cho liệu pháp hoá dược
Hình 1.3: Quản lý trầm cảm lưỡng cực giai đoạn cấp tính Không đáp ứng
Không đáp ứng
1.3.2.2. Điều trị duy trì
Mục đích chính của điều trị duy trì bao gồm phòng tái phát, giảm các triệu chứng dưới ngưỡng, và giảm nguy cơ tự sát. Mục đích cũng cần phải bao gồm giảm tần số chu kỳ, ổn định cảm xúc cũng như cải thiện chức năng tổng thể. Thuốc phải được sử dụng theo khả năng dung nạp và làm cho bệnh nhân tuân thủ điều trị. Nói chung, những gì đã có kết quả tốt cho người bệnh ở giai đoạn điều trị cấp tính thì cũng có khả năng giữ cho họ tiếp tục ổn định sau đó. Nhưng có rất ít các thử nghiệm dài hạn trong các RLCXLC với GĐTC là giai đoạn bệnh xảy ra đầu tiên, với một số thuốc CTC, người ta không rõ điều trị lâu dài cho kết quả là tốt hay xấu. Trong thực tế, hầu hết các khuyến cáo nên ngừng thuốc CTC trong vòng 1,5 - 6 tháng sau khi bệnh thuyên giảm [71]. Cơ sở của việc ngừng thuốc CTC sớm là do lo ngại việc tiếp tục điều trị có thể gây chuyển cực sang hưng cảm/ hưng cảm nhẹ hoặc làm nhanh chu kỳ bệnh. Như vậy, trái ngược với việc sử dụng lâu dài các thuốc CKS hoặc một vài thuốc chống loạn thần không điển hình, điều trị thuốc CTC thường được khuyên dùng chỉ trong một thời gian nhất định.
Bảng 1.5: So sánh các hướng dẫn cho điều trị duy trì
Hội Tâm thần học Mỹ (APA 2009)
[63]
Dự án Lưu đồ Sử dụng
thuốc Texas, 2007
[66]
Hội Dược lý Tâm thần Anh, 2016
[67]
WFSBP 2013 [68]
NICE 2009 [69]
Hướng dẫn điều trị RL cảm xúc và lo âu của Canada, 2013
[64]
Hàng thứ nhất
Lithium, valproat; có thể:
carbamazepin, lamotrigin, oxcarbazepin Tiếp tục điều trị thuốc đã chứng tỏ có hiệu quả trong giai đoạn cấp
Đơn trị CHC (Lithium, valproat, olanzapin) hoặc + CTC (sử dụng từng lúc) đã chứng tỏ có hiệu quả trong giai đoạn cấp
Lithium Sau GĐTC:
lamotrigin, quetiapin;
Sau GĐHC:
aripiprazol, lithium, olanzapin, quetiapin, valproat
Lithium Sau GĐTC:
lamotrigin Sau GĐHC:
CLTKĐH (olanzapin)
Aripiprazol lamotrigin, lithium, olanzapin, quetiapin, risperidon chậm;
Điều trị tăng cường:
ziprasidon
Lithium, lamotrigin (tác dụng hạn chế với HC), valproat, olanzapin, quetiapin, risperidone chậm, (chủ yếu có tác dụng trong HC);
Lithium/ valproat + quetiapin, risperidon chậm, aripiprazol/
ziprasidon (chủ yếu có tác dụng trong HC)
Hàng thứ hai
ECT, phối hợp các thuốc hàng thứ nhất. Nên ngưng các thuốc CLT;
Cập nhật 2007:
Lithium, valproat, lamotrigin, ECT
Các phối hợp khác nhau của từ 2 thuốc hàng thứ nhất trở lên.
Trầm cảm chiếm ưu thế:
lithium, lamotrigin + CLTKĐH.
Hưng cảm chiếm ưu thế:
carbamazepin, lithium/
valproat+
CLTKĐH.
RLCXLC-II:
lamotrigin, quetiapin
Valproat carbamazep in
Carbamazepi n, clozapin, valproat
Carbamazepin;
palideridon ER;
lithium+
valproat ; lithium+
carbamazepin;
lithium/
valproat + olanzapin;
lithium+
risperidon;
lithium+
lamotrigin;
olanzapin+
fluoxetin
Hàng thứ
ba
Phối hợp các thuốc hàng thứ nhất + lamotrigin/
carbamazepin
Asenapin; Điều trị thêm: phenytoin, clozapin, ECT, topiramat, omega-3 fatty acid, oxcarbazepin, gabapentin, asenapin
1.3.2.3. Điều trị trầm cảm lưỡng cực kháng trị
Việc điều trị trầm cảm lưỡng cực kháng trị giai đoạn cấp tính là phức tạp và có ít cơ sở bằng chứng. Khi các lựa chọn hàng thứ nhất và hàng thứ hai không có hiệu quả, biện pháp thay thế hiệu quả một lần nữa là sốc điện (ECT) [64],[72],[73],[74].
Schoeyen H.K và cộng sự đã tiến hành một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm ở Na Uy trên 73 bệnh nhân trầm cảm lưỡng cực kháng trị (phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm: 38 bệnh nhân điều trị bằng sốc điện, 35 bệnh nhân điều trị thuốc, bệnh nhân được điều trị trong 6 tuần), kết quả: tỷ lệ đáp ứng cao hơn đáng kể ở nhóm ECT so với nhóm điều trị bằng thuốc (73,9% so với 35,0%), nhưng tỷ lệ thuyên giảm thì không khác nhau (34,8% so với 30,0%) [75].
Các chọn lựa tiềm năng cho điều trị thuốc các GĐTC kháng trị (cả trầm cảm đơn cực và trầm cảm lưỡng cực) bao gồm dùng thuốc CTC phối hợp hoặc dùng thêm lithium, lamotrigin, thuốc chống loạn thần không điển hình (đặc biệt là aripiprazol, quetiapin, olanzapin), và cả pramipexol [73],[76], [77]. Chiến lược không dùng thuốc khác như kích thích não sâu có thể được lựa chọn thay thế đầy hứa hẹn cho tương lai [73].
Kích thích thần kinh phế vị có thể hiệu quả ở những bệnh nhân trầm cảm lưỡng cực kháng trị, mạn tính, có các GĐTC kéo dài mặc dù cơ sở bằng chứng còn hạn chế [78],[79].