Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.2. Kết quả sau phẫu thuật
3.2.6. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu
Kết quả độ lồi trước mổ và sau mổ trên 28 bệnh nhân (43 mắt) được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh được trình bày trong biểu đồ 3.11.
Biểu đồ 3.11: Độ lồi trước và sau mổ của những mắt được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh
Độ lồi trung bình trước mổ là 22,04mm 2,76mm và độ lồi trung bình sau mổ là 19,72mm 2,59mm. Độ lồi giảm trung bình sau mổ là 2,32mm 1,01mm, sự khác biệt về độ lồi trước và sau mổ có ý nghĩa thông kê với p < 0,001 (Z test).
Có 8 mắt độ lồi giảm chỉ 1,0 mm mặc dù đã cắt các thành xương như các bệnh nhân khác. Có 5 mắt độ lồi giảm 4 mm và đặc biệt có 1 mắt độ lồi giảm được 5 mm. 6 mắt độ lồi sau mổ giảm lớn hơn 4 mm này được chẩn đoán tổn thương thị thần kinh do bị kéo dãn.
Độ lồi trung bình trước mổ của 43 mắt do chèn ép thị thần kinh là 22,04 mm và của 22 mắt không do chèn ép thị thần kinh là 21,31 mm. Độ lồi trung bình sau mổ của nhóm mắt do chèn ép thị thần kinh là 19,72 mm so với 18,08 mm trong nhóm không do chèn ép thị thần kinh. Độ lồi giảm trung bình là 2,32 mm
trong nhóm bị chèn ép thị thần kinh và 3,27 mm trong nhóm không bị chèn ép thị thần kinh.
Nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật do thị thần kinh bị chèn ép và nhóm không bị chèn ép thị thần kinh có độ lồi trước mổ khác nhau (22,04 mm so với 21,31 mm) không có ý nghĩa thống kê (p = 0,2149; Z test). Mức độ giảm độ lồi ở hai nhóm (2,32 mm so với 3,27 mm) khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001; Z test). Kết quả này cho thấy rằng mắt bị chèn ép thị thần kinh không nhất thiết phải là những mắt có độ lồi lớn hơn và kỹ thuật giảm áp bằng cách cắt thành trong và thành dưới hốc mắt kết hợp với lấy mỡ hốc mắt là phù hợp với cả hai nhóm bệnh mắt.
Bệnh nhân Hồ Văn T. 44 tuổi, số hồ sơ BA 197
Hình 3.4: Ảnh của bệnh nhân được phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh và sau đó là phẫu thuật chỉnh lác
Bệnh nhân Thái Thị B. 49 tuổi, số hồ sơ BA 117
Hình 3.5: Ảnh của bệnh nhân được phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh và sau đó là phẫu thuật chỉnh lác
3.2.7. Tình trạng song thị trước mổ và sau mổ trên những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật do lồi mắt:
Điểm song thị trước mổ và sau mổ của những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật do lồi mắt được trình bày trong bảng 3.8.
Bảng 3.8: Điểm song thị trước mổ và sau mổ 3 tháng của những bệnh nhân chỉ định phẫu thuật do lồi mắt
Sau mổ
Trước mổ 0 1 2 3
0
14 2
1 2 3
0 = Không có song thị
1 = Song thị khi cố gắng liếc mắt
2 = Song thị không liên tục khi nhìn thẳng và / hoặc khi đọc sách 3 = Song thị liên tục khi nhìn thẳng và / hoặc khi đọc sách = Song thị giảm
= Song thị không đổi = Song thị tăng lên
Bảng 3.8 cho thấy 16 bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt thì có 2 bệnh nhân sau mổ xuất hiện song thị. Hai bệnh nhân này ban đầu không có song thị (độ 0) sau mổ xuất hiện song thị khi cố gắng liếc mắt (độ 1). 14 bệnh nhân trước mổ không có song thị thì sau mổ cũng không có song thị. Như vậy tỉ lệ song thị mới xuất hiện do ảnh hưởng của phẫu thuật là 2 trên 16 bệnh nhân (12,5%).
3.2.8. Tình trạng song thị trước mổ và sau mổ trên những bệnh nhân bị chèn ép thị thần kinh:
Điểm song thị trước mổ và sau mổ của những bệnh nhân bị chèn ép thị thần kinh được trình bày trong bảng 3.9.
Bảng 3.9: Điểm song thị trước và sau mổ 3 tháng của những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh
Sau mổ
Trước mổ 0 1 2 3
0
10
1
1
2
2 7
3
8
0 = Không có song thị
1 = Song thị khi cố gắng liếc mắt
2 = Song thị không liên tục khi nhìn thẳng và / hoặc khi đọc sách 3 = Song thị liên tục khi nhìn thẳng và / hoặc khi đọc sách = Song thị giảm
= Song thị không đổi = Song thị tăng lên
Sau khi mổ hạ áp 3 tháng chúng tôi sẽ tiến hành phẫu thuật chỉnh lác nếu bệnh nhân có song thị. Kết quả trong bảng 3.9 được tính vào thời điểm trước khi phẫu thuật chỉnh lác. Trong số 28 bệnh nhân được mổ giảm áp do chèn ép thị thần kinh có 10 bệnh nhân trước mổ không có song thị thì sau mổ cũng không xuất hiện song thị. Một bệnh nhân trước mổ có song thị độ 1 thì sau mổ song thị tăng lên độ 2. Trong 9 bệnh nhân trước mổ song thị độ 2 thì sau mổ có 7 bệnh nhân song thị tăng lên độ 3 còn 2 bệnh nhân song thị không
thay đổi vẫn ở mức độ 2. Nhóm 8 bệnh nhân trước mổ đã có mức độ song thị độ 3 thì sau mổ mức độ song thị vẫn là độ 3. Như vậy tỉ lệ song thị nặng lên do ảnh hưởng của phẫu thuật là 8 trên 28 bệnh nhân (28,57%).
So sánh tỉ lệ song thị nặng lên và / hoặc mới xuất hiện của hai nhóm phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh (28,75%) và nhóm do lồi mắt (12,5%) thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,2834 (Fisher's exact test).
3.2.9. Lượng mỡ lấy bỏ trong quá trình phẫu thuật của hai nhóm chỉ định phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh và do lồi mắt:
Lượng mỡ trung bình lấy được của hai nhóm chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh và do lồi mắt được trình bày trong biểu đồ 3.10.
Biểu đồ 3.12: Lượng mỡ trung bình lấy được của hai nhóm
Lượng mỡ trung bình lấy được trong phẫu thuật của 22 mắt chỉ định do lồi mắt là 1,35ml 0,31ml và của 43 mắt chỉ định do chèn ép thị thần kinh là là 0,63ml 0.24ml. Sự khác biệt về lượng mỡ lấy giữa hai nhóm là có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001 T-test). Trong cả hai nhóm, chúng tôi thấy
tổ chức mỡ hốc mắt đều bị xơ hóa và dính vào các tổ chức xung quanh với mức độ khác nhau nên rất khó bóc tách. Lượng mỡ lấy được ít nhất ở 3 mắt được chỉ định do chèn ép thị thần kinh chỉ 0,3 ml và lượng mỡ lấy được nhiều nhất trên một mắt được chỉ định do lồi mắt là 2 ml.
3.2.10. Kết quả điều trị tăng nhãn áp:
Kết quả điều trị bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow có tăng nhãn áp được trình bày trong bảng 3.11.
Bảng 3.11: Nhãn áp và thị trường sau phẫu thuật hạ áp 3 tháng
BN số (tuổi (năm)
Giới
NA(mmHg) P/T lúc vào
NA(mmHg) P/T (dùng thuốc)
Đĩa thị
Thị trường
Chỉ định điều trị
Chỉ định phẫu thuật
NA(mmHg) P/T
> 3 tháng
Thị trường sau mổ giảm áp 4 (37) Nam 26/26 22/23,
(Betoptic S)
Phù Ám điểm cạnh tâm
Steroids TM, Phẫu thuật
Chèn ép thị TK
18/18 BT
7 (48) Nữ 24/23 20/20, (Betoptic S)
BT BT Phẫu
thuật
Chèn ép thị TK
21/21 BT
19 (28) Nữ 25/24 21/22, (Betoptic S)
BT Ám điểm cạnh trung tâm
Steroids TM, Phẫu thuật
Chèn ép thị TK
22/22 BT
30 (42) Nữ 25/21 19/19, (Betoptic S)
Phù BT Steroids TM, Phẫu thuật
Chèn ép thị TK
19/20 BT
40 (35) Nữ 28/24 23/22, (Betoptic S)
BT Ám điểm hình cung
Steroids TM, Phẫu thuật
Chèn ép thị TK
18/16 BT
Steroids TM: dùng steroid đường tĩnh mạch BT: bình thường
P/T: mắt phải/mắt trái
Bảng 3.11 gồm 5 bệnh nhân. Đây là những bệnh nhân có bệnh mắt Basedow và kèm theo một trong những biểu hiện sau:
- Được chẩn đoán glôcôm ở tuyến trước và đang dùng thuốc điều trị.
- Có tổn hại thị trường.
- Có tổn hại lõm đĩa.
Những bệnh nhân này cũng được ghi lại tuổi, giới và tiền sử gia đình mắc bệnh glôcôm. Khám độ sâu tiền phòng, soi góc, đáp ứng hạ nhãn áp sau khi dùng thuốc glôcôm, chụp CT xác định mức độ chèn ép đỉnh hốc mắt. Đo nhãn áp và thị trường sau phẫu thuật hạ áp 3 tháng và 6 tháng.
Tất cả 5 bệnh nhân đều có tăng nhãn áp và được điều trị bằng Betoptic S 0,25% nhỏ 2 lần / ngày từ khi vào viện. Có 3 bệnh nhân có tổn hại thị trường và một bệnh nhân có phù đĩa thị được điều trị thêm bằng Methyl prednisolon 40mg 2lọ / ngày đường tĩnh mạch trong 3ngày liền trước mổ. Cả 5 bệnh nhân trên phim chụp CT có hình ảnh chèn ép thị thần kinh nên được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh. Sau mổ, nhãn áp và thị trường được theo dõi trong 3 tháng. Kết quả thị trường của 5 bệnh nhân không phát hiện thấy tổn thương và nhãn áp điều chỉnh không cần dùng thuốc.
3.2.11. Kết quả điều trị co rút mi dưới:
Kết quả điều trị co rút mi dưới và mức độ lệch mi dưới sau mổ giảm áp hốc mắt bằng đường mổ lật toàn bộ mi dưới (cắt cân bao mi của mi dưới) được trình bày trong bảng 3.12 và bảng 3.13.
Bảng 3.12: Mức độ co rút mi dưới trước và sau phẫu thuật
MRD (mm) Mức độ hở củng mạc phía dưới (mm)
Trước mổ Sau mổ P* Trước mổ Sau mổ P*
6,9 ±1,5 5,1 ± 0,8 < 0,0001 1,4 ± 1,1 0,6 ± 0,4 < 0,0001
MRD: Khoảng cách từ ánh phản xạ đồng tử tới bờ mi dưới ; * T- test
Sau mổ, khoảng cách MRD mi dưới giảm đi 1,8 mm 1,1 mm. Mức độ giảm này có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). Có 23 mắt MRD giảm được hơn 2mm nhưng cũng có 12 mắt chỉ giảm được dưới 1mm.
Mức độ hở củng mạc phía dưới cũng được cải thiện. Trước mổ là 1,4mm 1,1mm và sau mổ là 0,6 mm 0,4 mm. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001).
Bảng 3.13: Mức độ lệch mi dưới trước và sau phẫu thuật giảm áp hốc mắt có cắt cân bao cơ của mi dưới
Thời điểm
Mức độ Trước mổ Sau mổ P*
Nhìn thấy rõ 73,8% (48/65) 26,1% (17/65) < 0,0001 Mức độ nhẹ 18,4% (12/65) 50,7% (33/65) < 0,0001 Không lệch mi 7,8% (5/65) 23,2% (15/65) 0,0151
* Fisher's exact test
Mức độ lệch mi dưới được cải thiện ở tất cả các mắt được phẫu thuật.
Trước mổ mức độ nặng là 48 mắt (73,8%) sau mổ là 17 mắt (26,1%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). 17 mắt mức độ nặng này sẽ được
phẫu thuật điều trị co rút mi dưới bằng cách dùng mảnh ghép để nâng mi dưới sau đó. Trước mổ có 5 mắt (7,8%) không bị lệch mi thì sau mổ 5 mắt này cũng không bị lệch mi và có thêm 10 mắt trước mổ bị lệch mi thì sau mổ không bị lệch mi nữa. Tổng số 15 mắt (23,2%) sau mổ không bị lệch mi so với 5 mắt (7,8%) trước mổ. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.2.12. Những tai biến và biến chứng sau mổ:
Những tai biến và biến chứng sau mổ được trình bày trong bảng 3.14.
Biến chứng song thị sau mổ được trình bày riêng trong các bảng 3.8 và 3.9.
Bảng 3.14: Tai biến và biến chứng sau mổ
Chảy máu sau mổ 4 (9,09%)
Chảy dịch não tủy 0
Mất thị lực 0
Nhiễm trùng tổ chức hốc mắt 0 Tê bì vùng chi phối cảm giác của TK hàm trên
16 (36,36%)
Tổn thương đường lệ 0
Quặm mi dưới 2 (4,54%)
Sẹo mổ xấu 0
Tái viêm sau mổ 1 (2,2%)
Biến chứng thường gặp nhất sau mổ trong thời gian nằm viện là bệnh nhân thấy tê bì vùng môi và má do thần kinh dưới ổ mắt chi phối. Chúng tôi gặp biến chứng này ở 16 bệnh nhân (36,36%) nhưng triệu chứng này giảm dần theo thời gian và sau 6 tháng không còn bệnh nhân nào phàn nàn về cảm giác này nữa.
Biến chứng chảy máu từ sau mổ trên chúng tôi gặp ở 4 bệnh nhân (9,09%) những bệnh nhân này đều nằm trong số những bệnh nhân mắt còn viêm trước mổ. Các bệnh nhân khạc ra ít máu 1 đến 2 ngày sau khi mổ và thường chỉ cần cho bệnh nhân súc miệng nước muối chứ không cần phải xử trí gì đặc biệt.
Biến chứng quặm mi dưới chúng tôi gặp ở 2 bệnh nhân (3 mắt). Những bệnh nhân này sau đó đều được phẫu thuật điều trị co rút mi dưới và quặm để tránh tổn thương giác mạc.
Một bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi (bệnh nhân số 23) sau phẫu thuật 4 tháng có biểu hiện tái viêm và đã được nhập viện điều trị chống viêm bằng Methyl prednisolon. Theo dõi cho tới nay (sau 2 năm) không thấy tái phát lại.
Những biến chứng nặng khác như: rò dịch não tủy sau mổ, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương sau mổ (khi cắt thành hốc mắt trên), mất thị lực sau mổ, viêm xoang sau mổ từng được nhắc tới trong y văn, chúng tôi chưa gặp trường hợp nào.