Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị lồi mắt nặng

- Kỹ thuật cắt thành xương hốc mắt:

Trong ba thập kỷ qua, khi số lượng của phẫu thuật giảm áp vì lý do thẩm mỹ bắt đầu tăng thì một vấn đề quan trọng được đặt ra là cần chọn lựa được kỹ thuật không chỉ có hiệu quả làm giảm lồi mắt mà còn đảm bảo an toàn [86]. Đầu thập niên 80, phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng cách cắt thành dưới và thành trong hốc mắt bằng đường đi qua xoang hàm theo kỹ thuật của Walsh và Ogura (hai tác giả thuộc chuyên khoa tai mũi họng) chiếm ưu thế [86], [87], [144]. Nhược điểm chính của phẫu thuật giảm áp đi qua xoang là tỉ lệ song thị sau phẫu thuật cao (52%) [144]. Do đó các phương pháp phẫu thuật khác được tìm kiếm nhằm cố gắng giảm nguy cơ song thị sau phẫu thuật giảm áp hốc mắt. Những trường hợp bệnh nhân lồi mắt phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng cách cắt thành dưới và thành trong hốc mắt qua đường mi mắt chứng tỏ là một sự lựa chọn tốt với tỉ lệ song thị sau phẫu thuật chỉ 4,6% [86]. Với những bệnh nhân lồi mắt nặng, phẫu thuật giảm áp bằng cách cắt thành dưới và thành trong cùng với cắt thành ngoài hốc mắt cũng giảm tỉ lệ song thị sau phẫu thuật xuống mức thấp [87]. Năm 1989, Leone và cộng sự trong một nỗ lực giảm hơn nữa tỉ lệ song thị sau phẫu thuật đã đề nghị cách giảm áp cân bằng bởi cắt thành trong và thành ngoài

và để lại sàn ổ mắt trong phẫu thuật giảm áp [73]. Phẫu thuật này về mặt lý thuyết sẽ có thể giảm thấp nhất tỉ lệ song thị sau mổ nhưng sau đó phẫu thuật này cho thấy nó còn có nguy cơ biến chứng song thị cao hơn so với phẫu thuật chỉ cắt riêng thành ngoài, so với phẫu thuật cắt cả thành trong và thành dưới hoặc so với phẫu thuật cắt cả ba thành [52], [112].

Hiện tại thành trong, sàn hốc mắt và thành ngoài vẫn tiếp tục được sử dụng trong phẫu thuật giảm áp hốc mắt bằng cách cắt thành xương trong khi đó trần hốc mắt đã không còn được sử dụng nữa do tác dụng mở rộng thể tích hốc mắt của nó sau khi cắt rất hạn chế và lại gắn với nhiều nguy cơ do thông với nội sọ. Mặc dù cắt thành dưới hốc mắt trong phẫu thuật giảm áp gần đây không được các phẫu thuật viên vùng Bắc Mỹ ủng hộ nhưng một nghiên cứu hồi cứu của Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu cho thấy phẫu thuật giảm áp bằng cách cắt thành dưới và thành trong hốc mắt vẫn đang được áp dụng rộng rãi tại châu Âu [44].

Tùy thuộc vào mức độ nặng của lồi mắt, phẫu thuật giảm áp bằng cách cắt thành dưới và thành trong có thể được kết hợp với phẫu thuật cắt thành ngoài hốc mắt và lấy mỡ hốc mắt (thường lấy mỡ ở 1/4 dưới ngoài của hốc mắt). Nhằm mục đích giảm song thị sau mổ, một đề nghị về các bước phẫu thuật khác được đưa ra đó là: đầu tiên là cắt thành ngoài hốc mắt, kết hợp hoặc không kết hợp lấy mỡ, bước thứ hai, nếu cần cắt tiếp thành trong và thành dưới hốc mắt [51]. Chiến thuật này cho thấy một cách tiếp cận khác với cách truyền thống là bắt đầu với phẫu thuật cắt thành trong và thành dưới hốc mắt để giảm áp và tiếp theo là cắt thành ngoài hốc mắt và trong một số trường hợp cắt thành ngoài hốc mắt sâu về phía sau đối với những bệnh nhân được phẫu thuật phục hồi chức năng. Cắt bỏ thành ngoài hốc mắt dường như có ít nguy cơ song thị sau mổ và các biến chứng nặng khác như chảy dịch não tủy và tỏ ra là một phương pháp phù hợp nhất cho số

lượng bệnh nhân ngày càng tăng [51], [82]. Thông báo gần đây cho thấy rằng khi cắt bỏ 3 thành xương cùng một lúc với cắt thành ngoài sâu, đường mổ đi theo đường chân tóc thì giảm độ lồi được nhiều hơn 32% so với phẫu thuật cắt 3 thành xương truyền thống (phẫu thuật lần 1cắt hai thành dưới và trong, phẫu thuật lần 2 cắt thành ngoài) và cũng không làm tăng nguy cơ song thị sau mổ [20]. Nghiên cứu này cũng xác định rằng kích thước phần sau của thành ngoài hốc mắt khác nhau tùy từng cá nhân. Do đó cắt thành ngoài hốc mắt sâu về phía sau là biện pháp rất có hiệu quả nhưng không phải thực hiện được ở tất cả các bệnh nhân phẫu thuật giảm áp phục hồi chức năng [20]. Hiệu quả của phẫu thuật chỉ cắt thành ngoài hốc mắt có thể rất hạn chế nếu không kết hợp với phẫu thuật cắt thành trong hốc mắt nhưng khi cắt thêm thành trong thì nguy cơ song thị sau mổ lại tăng trong khi hiệu quả của cắt thành ngoài hốc mắt có thể được tăng lên khi phối hợp với lấy mỡ hốc mắt mà không làm tăng nguy cơ song thị sau mổ. Mặt khác cắt thành ngoài hốc mắt kết hợp với lấy mỡ hốc mắt cũng làm giảm mức độ song thị trên những mắt có biểu hiện song thị khi nhìn thẳng trước mổ (mức 3) [28].

- Kỹ thuật lấy mỡ hốc mắt (không cắt thành xương):

Phẫu thuật giảm áp mà chỉ có lấy mỡ hốc mắt lần đầu được mô tả năm 1920 bởi Moore và từ thập kỷ 80 thì được một số phẫu thuật viên trong đó có Olivari ủng hộ với mong muốn giảm tỉ lệ song thị sau mổ (theo tác giả nếu cắt thành xương sẽ làm di lệch vị trí nhãn cầu gây nên song thị) [102], [103]. Sau khi thông báo (tại Đức) một nhóm nhỏ 9 bệnh nhân [102], tác giả tiếp tục thông báo một nhóm nghiên cứu lớn hơn 75 bệnh nhân (147 mắt).

Kết quả độ lồi giảm trung bình sau mổ là 5,9 mm (lấy 1ml mỡ độ lồi giảm tương ứng 1mm) [102], tất cả các bệnh nhân có song thị trước mổ thì sau mổ đều được cải thiện và trong đó 55% bệnh nhân trước mổ có song thị thì sau

mổ không còn triệu chứng song thị nữa [103]. Cũng nghiên cứu đó sau 6 tháng theo dõi có 14,3% bệnh nhân xuất hiện lác liên tục sau mổ mà trước mổ không bị lác và 57% bệnh nhân trước mổ không có song thị thì xuất hiện song thị sau mổ [103].

Kết quả nghiên cứu này tới nay vẫn không được xác nhận đầy đủ bởi các tác giả khác. Với phẫu thuật lấy mỡ giảm áp hốc mắt, Trokel và cộng sự (trong một nghiên cứu với 81 bệnh nhân và 158 mắt) đã không gặp bất cứ bệnh nhân nào bị song thị độ 3 sau mổ và cũng không có sự cải thiện về vận nhãn đối với những bệnh nhân có hạn chế cơ vận nhãn trước mổ. Tác giả cũng thấy giảm lồi sau phẫu thuật trung bình chỉ khoảng 1,8 mm và giảm đạt tới 3,3 mm chỉ trên những bệnh nhân trước mổ độ lồi lớn hơn 25 mm [131].

Đối với giảm độ lồi sau phẫu thuật, kết quả tốt nhất so với các tác giả khác được thông báo bởi Adenis và cộng sự. Độ lồi sau phẫu thuật của Adenis giảm trung bình là 4,7mm, phẫu thuật ảnh hưởng rất ít tới vận động của cơ vận nhãn, nhưng có tới 22% bệnh nhân trước phẫu thuật không có song thị thì sau phẫu thuật xuất hiện song thị (song thị mới mắc) [8]. Cũng tác giả này năm 2003 lại công bố một nghiên cứu sử dụng kỹ thuật lấy mỡ giảm áp hốc mắt của Olivari thì tỉ lệ song thị mới mắc sau phẫu thuật tăng cao tới 32% [9].

Dựa trên những kết quả của các nghiên cứu này, Adenis và cộng sự kết luận rằng nguy cơ của song thị mới mắc sau mổ bằng phương pháp lấy mỡ giảm áp hốc mắt cũng ngang bằng với mức nguy cơ của phẫu thuật cắt thành xương để giảm áp hốc mắt [9].

Một đợt nghiên cứu gần đây trên 222 mắt của người châu Á được điều trị bằng phẫu thuật lấy mỡ để giảm áp hốc mắt qua đường mổ lật toàn bộ mi dưới đã cho thấy kết quả rất hứa hẹn với một tỉ lệ song thị mới mắc chỉ 2% và giảm mức độ song thị trên 20% bệnh nhân có song thị trước mổ [145]. Các tác giả lý giải những kết quả song thị và mức giảm độ lồi trung bình thấp hơn

(chỉ là 3,6 mm) khi so sánh với nghiên cứu của Adenis và cộng sự là do sự khác nhau về phương pháp phẫu thuật và giải phẫu hốc mắt của người châu Á và châu Âu [145].

Tiếp theo các nghiên cứu của các tác giả châu Á, nhóm tác giả Olivary thông báo kinh nghiệm qua 20 năm phẫu thuật giảm áp bằng đường mổ đi qua mi để lấy mỡ hốc mắt (thực hiện trên 3000 trường hợp). Mức giảm độ lồi tương tự như của nghiên cứu lúc trước (5,9 mm), nhưng tỉ lệ song thị mới mắc tăng lên tới 22,2% [115].

Về tổng thể, phẫu thuật lấy mỡ để giảm áp hốc mắt qua nhiều năm chứng tỏ là một kỹ thuật an toàn, có tác dụng làm tăng thị lực và hạ nhãn áp do giảm áp lực trong hốc mắt chèn ép lên nhãn cầu [103], [116]. Phẫu thuật lấy mỡ giảm áp hốc mắt được chứng tỏ là một phẫu thuật có hiệu quả được chỉ định trong những trường hợp lồi mắt thể mỡ mức độ vừa và có tích mỡ quanh mi mắt cùng với chèn ép tĩnh mạch [116].

- Kết hợp cắt thành xương và lấy mỡ hốc mắt:

Trong những năm gần đây sự kết hợp cùng lúc giảm áp bằng cách cắt thành xương và giảm áp bằng cách lấy mỡ hốc mắt ngày càng được sử dụng rộng rãi và sự kết hợp này cũng chứng tỏ mang lại hiệu quả cao hơn và an toàn hơn so với thực hiện riêng từng kỹ thuật [51], [82], [134].