Lựa chọn đường mổ vào hốc mắt

(chỉ là 3,6 mm) khi so sánh với nghiên cứu của Adenis và cộng sự là do sự khác nhau về phương pháp phẫu thuật và giải phẫu hốc mắt của người châu Á và châu Âu [145].

Tiếp theo các nghiên cứu của các tác giả châu Á, nhóm tác giả Olivary thông báo kinh nghiệm qua 20 năm phẫu thuật giảm áp bằng đường mổ đi qua mi để lấy mỡ hốc mắt (thực hiện trên 3000 trường hợp). Mức giảm độ lồi tương tự như của nghiên cứu lúc trước (5,9 mm), nhưng tỉ lệ song thị mới mắc tăng lên tới 22,2% [115].

Về tổng thể, phẫu thuật lấy mỡ để giảm áp hốc mắt qua nhiều năm chứng tỏ là một kỹ thuật an toàn, có tác dụng làm tăng thị lực và hạ nhãn áp do giảm áp lực trong hốc mắt chèn ép lên nhãn cầu [103], [116]. Phẫu thuật lấy mỡ giảm áp hốc mắt được chứng tỏ là một phẫu thuật có hiệu quả được chỉ định trong những trường hợp lồi mắt thể mỡ mức độ vừa và có tích mỡ quanh mi mắt cùng với chèn ép tĩnh mạch [116].

- Kết hợp cắt thành xương và lấy mỡ hốc mắt:

Trong những năm gần đây sự kết hợp cùng lúc giảm áp bằng cách cắt thành xương và giảm áp bằng cách lấy mỡ hốc mắt ngày càng được sử dụng rộng rãi và sự kết hợp này cũng chứng tỏ mang lại hiệu quả cao hơn và an toàn hơn so với thực hiện riêng từng kỹ thuật [51], [82], [134].

dùng kéo cắt một đoạn ngắn kết mạc để tách vạt da mi trên và mi dưới ra. Dây chằng góc ngoài cùng với vách hốc mắt được tách ra khỏi chỗ bám ở bờ ngoài hốc mắt và tiếp tục được tách lên trên tới bờ trên và xuống dưới tới bờ dưới hốc mắt. Lúc này tiến hành cắt tiếp màng xương để bộc lộ xương ở bờ ngoài hốc mắt và đánh dấu vị trí cắt xương. Trước khi cắt xương nhất thiết phải bóc tách cơ thái dương và kéo cơ về phía sau. Kết quả thẩm mỹ sau phẫu thuật đạt kết quả tốt (không nhìn thấy sẹo của đường rạch da) là do sẹo lẫn vào nếp nhăn của da ở góc ngoài mi mắt.

- Vào thành dưới hốc mắt:

Bắt đầu với một đường rạch da mi ở dưới hàng chân lông mi (khoảng 2mm và song song với bờ mi dưới) phía trong bắt đầu từ lỗ lệ và phía ngoài chạy qua góc mắt ngoài theo nếp lằn da góc ngoài. Đường mổ đi sâu xuống cắt các sợi trước sụn của cơ vòng cung mi và bóc tách xuống dưới cơ để bộc lộ vách hốc mắt. Sự liên tục của màng xương và vách hốc mắt tạo điều kiện rất thuận lợi cho phẫu thuật viên quyết định đi qua vách hốc mắt vào các tổ chức chứa trong hốc mắt hay qua màng xương để vào sàn hốc mắt.

Đường mổ đi qua kết mạc cùng đồ dưới đầu tiên được đề xuất bởi Bourquet và sau đó được Paridaens áp dụng trong phẫu thuật giảm áp [112].

Một đường rạch qua kết mạc cùng đồ dưới đủ để bộc lộ sàn và bờ hốc mắt khi so sánh với những đường mổ vào thành dưới hốc mắt khác. Khi kết hợp đường rạch này với đường rạch góc mắt ngoài thì nó được gọi là đường rạch vào mi mắt bằng cách lật toàn bộ phần mi dưới (swinging eyelid) và cho phép bộc lộ rộng rãi được cả thành dưới hốc mắt và xương gò má.

- Vào thành trong hốc mắt:

Đường Lynch là một đường rạch da gần như theo chiều đứng ở phía trong so với dây chằng mi trong cho phép bộc lộ tốt thành trong hốc mắt.

Đường này rất hữu ích để tiếp cận những khối U nằm ở thành trong hốc mắt và ở ngoài chóp cơ, để phục hồi gãy thành trong hốc mắt, để giảm áp thị thần kinh ở ống thần kinh và điều trị các bệnh lý của xoang sàng. Phần dưới của đường rạch này cũng được dùng để phẫu thuật nối thông lệ mũi.

Cắt dây chằng mi trong làm cho phẫu trường được mở rộng và lấy các tổn thương ở sâu an toàn hơn nhưng cũng cần đặc biệt chú ý các động mạch sàng trước và sàng sau có thể chảy máu. Sẹo sau khi mổ bằng đường Lynch rất nhỏ bởi vì vị trí sẹo nằm chủ yếu ở mặt phẳng giữa của mặt và lẫn vào nếp nhăn chạy từ phía trên trong của sống mũi tới góc mi trong.

Những cải tiến như là tạo vạt hình chữ Z và chữ W cũng đã được áp dụng để làm giảm sẹo.

Đường vào qua cục lệ lần đầu được Garcia và cộng sự đưa ra năm 1998 [72] để phẫu thuật gãy thành trong hốc mắt, đường rạch thẳng đứng qua cục lệ và qua kết mạc dài khoảng 10 tới 15 mm đi vào vùng tổ chức mô sợi đầy đặc ngay phía sau cục lệ và tránh làm tổn thương nếp bán nguyệt phía góc trong mắt. Một mốc quan trọng trong kỹ thuật này là mào lệ sau. Trong thực tế đặt một cái thanh đè mềm lên thành trong hốc mắt ngay phía sau mào lệ để bộc lộ mặt phẳng bóc tách giữa phần trong của vách hốc mắt và cơ Horner (cơ này bám vào mào lệ sau) từ đó bóc tách tránh chảy máu và gây tổn thương túi lệ:

đây là một kỹ thuật mới có nhiều ưu điểm hơn các đường đi vào góc trong truyền thống vì đường mổ được giấu trong kết mạc và cũng đủ rộng rãi để tiếp cận thành trong hốc mắt. Đây là những ưu thế mà các đường mổ đi qua da không có được.

Phẫu thuật nội soi qua đường mũi để cắt xương thành trong hốc mắt được sử dụng lần đầu bởi Kennedy cùng cộng sự [66]. Phẫu thuật này tiếp cận đỉnh hốc mắt mà không gây ra sự tăng áp lực trong hốc mắt và có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ [84], [85]. Tuy nhiên khi phẫu thuật nội soi qua

đường mũi cũng có thể gặp một số biến chứng như tổn thương cơ thẳng trong, áp xe thành trong hốc mắt, rò dịch não tủy. Thêm nữa phẫu thuật nội soi đòi hỏi phẫu thuật viên phải được đào tạo đi kèm với trang thiết bị đắt tiền nên đây cũng là một trở ngại khi áp dụng [44].