Các khám nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng

 Thị lực

 Bệnh nhân được chỉnh tật khúc xạ nếu có

 Thị lực được ghi theo kết quả đọc bảng Snellen

 Chuyển đổi kết quả đo thị lực theo đơn vị LogMAR để so sánh

 Thị lực màu:

 Cho bệnh nhân đọc bảng thị lực màu Ishihara.

 Bệnh nhân có chèn ép thị thần kinh thì có rối loạn cảm nhận màu sắc khi nhìn màu đỏ bởi từng mắt thì mắt bị chèn ép thị thần kinh mầu đỏ trở nên kém tươi hơn hoặc nhạt hơn và có khi nhìn thành màu vàng da cam và màu nâu [8]

 Thị trường:

 Máy phân tích thị trường Humphrey với test ngưỡng toàn bộ 30-2.

 Thị trường có ám điểm trung tâm do thị thần kinh bị chèn ép biểu, tuy nhiên các hình thức tổn thương khác như của glocom đều có thể được thấy khi đo thị trường (như ám điểm hình cung, tổn thương hình bậc phía mũi, thu hẹp thị trường ngoại biên) [8].

 Soi đáy mắt: Dùng kính Volk với đèn khe hoặc máy soi đáy mắt cầm tay khám đáy mắt để phát hiện phù đĩa thị hoặc teo đĩa thị.

 Khám tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng (RAPD): Bệnh nhân được ngồi trong phòng ánh sáng mờ và dùng đèn bút khám phản xạ đồng tử.

 Đo độ lồi: Độ lồi hai mắt được đo bằng thước đo độ lồi của hãng Zeiss (sản xuất tại Đức).

 Đo nhãn áp: Dùng nhãn áp kế Maclakov quả cân 10g và đo theo tư thế mắt bệnh nhân nhìn thẳng.

 Chụp CT hốc mắt: Đánh giá mức độ chèn ép thị thần kinh bằng chỉ số Barett [26]. Chỉ số Barett theo chiều đứng bằng tổng độ dày của cơ theo chiều đứng (A và B) chia cho độ dài hốc mắt theo chiều đứng của hốc mắt (C). Chỉ số Barett theo chiều ngang bằng tổng độ dày của cơ theo chiều ngang (D và E) chia cho độ dài hốc mắt theo chiều ngang của hốc mắt (F). Vị trí lát cắt của phim theo mặt phẳng đứng đi qua điểm giữa mặt sau nhãn cầu và đỉnh hốc mắt. Lấy vào tính toán chỉ số Barett chiều nào có giá trị cao hơn.

Hình 2.9: Đo chỉ số Barett trên phim CT

 Đánh giá song thị: Mức độ song thị của bệnh nhân được khám và cho điểm theo Paridaens D [112] (0 = Không có song thị, 1 = Song thị khi cố gắng liếc mắt, 2 = Song thị không liên tục khi nhìn thẳng và / hoặc khi đọc sách, 3 = Song thị liên tục khi nhìn thẳng và / hoặc khi đọc sách). Số bệnh nhân trước và sau mổ được sắp xếp vào bảng như sau:

Bảng 2.1: Bảng theo dõi bệnh nhân song thị trước và sau phẫu thuật giảm áp

Sau mổ Trước mổ

0 1 2 3

0 n0 n1 n2 n3

1 n1 n2 n3

2 n2 n3

3 n3

= Song thị giảm = Song thị không đổi = Song thị tăng lên n = Số bệnh nhân

 Tỉ lệ song thị sau phẫu thuật được tính toán theo Paridaens D [112]

như sau:

Bảng 2.2: Công thức tính các loại song thị

Mới xuất hiện song thị

(%) (n0)

100 ) 3 0 (

n  

Song thị nặng hơn (%)

 

) 2 , 1 , 0 n (

100 )

3 2 ( n ) 3 , 2 1 ( n ) 3 , 2 , 1 0 (

n      

Song thị nhẹ hơn (%)

 

) 3 , 2 , 1 n (

100 )

0 , 1 , 2 3 ( n ) 0 , 1 2 ( n ) 0 1 (

n      

n: số bệnh nhân.

n(0-3): số bệnh nhân trước mổ có điểm song thị là 0, sau mổ là 3 điểm.

n( ): số bệnh nhân trước mổ có điểm song thị là 0, sau mổ là 1 hoặc 2 hoặc 3 điểm.

n( ): số bệnh nhân trước mổ có điểm song thị là 1, sau mổ là 0 điểm.

 Tỉ lệ mới xuất hiện song thị được tính bằng tổng số bệnh nhân trước mổ có điểm song thị bằng 0 mà sau mổ bằng 3 chia cho tổng số bệnh nhân trước mổ có điểm song thị bằng 0 nhân với 100 (%). Những bệnh nhân trước mổ có điểm song thị 1, 2 hoặc 3 không được tính.

 Tỉ lệ song thị nặng hơn được tính bằng tổng số bệnh nhân trước mổ có điểm song thị bằng 0, 1 hoặc 2 mà sau mổ có điểm song thị của mỗi người cao hơn so với chính họ trước mổ chia cho tổng số bệnh nhân trước mổ có điểm song thị bằng 0, 1 hoặc 2 nhân với 100 (%). Những bệnh nhân trước mổ có điểm song thị bằng 3 không được tính. Lưu ý, tỉ lệ này cũng bao gồm những bệnh nhân mới xuất hiện song thị.

 Tỉ lệ song thị nhẹ hơn (bệnh nhân bớt song thị) được tính bằng tổng số bệnh nhân trước mổ có điểm song thị bằng 1, 2 hoặc 3 mà sau mổ có điểm song thị của mỗi người thấp hơn so với chính họ trước mổ chia cho tổng số bệnh nhân trước mổ có điểm song thị bằng 1, 2 hoặc 3 nhân với 100 (%). Lưu ý, những bệnh nhân trước mổ có điểm song thị bằng 0 theo logic là không được tính.

 Đánh giá mức độ viêm của bệnh mắt:

Chúng tôi dùng tiêu chuẩn đánh giá mức độ viêm của Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu [44] gồm có 7 dấu hiệu: đau phía sau nhãn cầu tự phát, đau khi vận động mắt, ban đỏ ở mi mắt, xung huyêt kết mạc, phù nề kết mạc, sưng cục lệ, mi mắt phù nề hoặc dầy lên. Mỗi một dấu hiệu được tính là 1 điểm viêm. Khi điểm viêm > 3 mắt được coi là đang viêm.

Bệnh mắt mức độ nặng nhưng ở giai đoạn không viêm (BN số 24)

Bệnh mắt Basedow giai đoạn viêm (BN số 36)

Hình 2.10: Bệnh mắt giai đoạn viêm và giai đoạn không viêm

 Đánh giá có hay không chèn ép thị thần kinh: Chúng tôi dùng qui trình và tiêu chuẩn chẩn đoán chèn ép thị thần kinh Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu [44]. Trong những dấu hiệu rối loạn thị lực có thể giải thích được do bản thân bệnh mắt Basedow (như tổn thương giác mạc do hở mi, glocom do tăng áp lực tĩnh mạch của hốc mắt) thì có những dấu hiệu trùng hợp có thể gây nhầm lẫn trong chẩn đoán (như nhược thị, tật khúc xạ hoặc đục thủy tinh thể). Khi những dấu hiệu lâm sàng chưa hoàn toàn rõ ràng thì chụp CT hốc mắt đánh giá chèn ép của thị thần kinh là cần thiết. Qui trình chẩn đoán được tóm tắt như sau:

Sơ đồ 2.2: Qui trình khám chẩn đoán chèn ép thị thần kinh trong bệnh mắt Basedow

 Đánh giá mức độ co rút và mức độ lệch mi dưới.

Mi mắt bệnh nhân được khám lúc 6 tháng sau mổ với các thông số:

 Khoảng cách từ bờ mi dưới đến điểm phản quang trên giác mạc ở tư thế nguyên phát (MRD) tính bằng mm.

 Mức độ lệch của mi dưới được đánh giá bằng so sánh ảnh chụp chân dung trước và sau phẫu thuật 6 tháng.

Lệch mi dưới mức độ nặng MP Lệch mi dưới mức độ nhẹ MT Co rút mi dưới

Trước mổ BN số 1 Sau mổ BN số 1

Hình 2.11: Ảnh trước và sau mổ được so sánh và đánh giá theo các mức: không lệch mi dưới (bình thường), lệch mi dưới phía ngoài mức độ nhẹ và lệch mi dưới phía

ngoài mức độ nặng (quan sát thấy rõ)