BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Nguyễn Chiến Thắng
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT GIẢM ÁP HỐC MẮT ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT BASEDOW MỨC ĐỘ NẶNG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Nguyễn Chiến Thắng
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT GIẢM ÁP HỐC MẮT ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT BASEDOW MỨC ĐỘ NẶNG
Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : 62720157
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS Nguyễn Văn Đàm 2. PGS.TS. Phạm Trọng Văn
HÀ NỘI 2014
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành công trình nghiên cứu này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quí báu của các cơ quan, đơn vị và cá nhân.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng uỷ, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng Sau Đại học và các Phòng, Ban của nhà trường đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi được học tập và nghiên cứu tại Trường.
Tôi xin gửi tới các Thầy, Cô, các Anh, Chị công tác tại Bộ môn Mắt, trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Mắt Trung ương lời cám ơn chân thành và sâu sắc. Trong suốt thời gian qua, Bộ môn và Bệnh viện đã hết lòng giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi học tập, cũng như đã dành cho tôi những tình cảm thân thiết nhất, tạo động lực và sự hứng khởi cho tôi học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cám ơn tới Bệnh viện 103 và Khoa Mắt đã giúp tôi có được các số liệu khoa học phục vụ cho quá trình nghiên cứu.
Để được tham gia khoá học nghiên cứu sinh tại Trường Đại học Y Hà Nội, tôi đã nhận được sự giúp đỡ và cho phép của Đảng uỷ, Ban Giám đốc và các cơ quan chức năng của Học viện Quân y, của Bệnh viện 103. Tôi cũng nhận được sự giúp đỡ đặc biệt của tập thể cán bộ, nhân viên Bộ môn - Khoa Mắt bệnh Bệnh viện 103, nơi tôi công tác, đã động viên, khuyến khích và ủng hộ tôi trong suốt quá trình học tập và công tác.
Để đạt được kết quả hôm nay, công lao trước hết thuộc về hai Thầy hướng dẫn tôi là PGS.TS. Nguyễn Văn Đàm và PGS.TS. Phạm Trọng Văn.
Các Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu. Tôi đã học tập ở các Thầy không chỉ kiến thức mà còn học cả phương pháp nghiên cứu cũng như những phẩm chất cần có của một người làm khoa học.
Trong những năm qua, tôi cũng luôn nhận được sự động viên, hỗ trợ kịp thời về mọi mặt của gia đình, người thân, bạn bè và đồng đội, đã thường xuyên ở bên cạnh, giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn để có được thành công hôm nay.
MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA . . . i
LỜI CAM ĐOAN . . . .ii
LỜI CÁM ƠN ... .iii
MỤC LỤC . . . iv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT . . . ix
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH . . . x
THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG . . . xi
DANH MỤC CÁC HÌNH . . . xiii
DANH MỤC CÁC BẢNG . . . xiv
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ . . . xv
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ . . . xvi
ĐẶT VẤN ĐỀ . . . 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU . . . 3
1.1. Sinh bệnh học của bệnh mắt Basedow. . . 3
1.1.1. Vai trò của nguyên bào sợi . . . 3
1.1.2. Vai trò của thụ thể hóc môn tuyến giáp . . . 5
1.1.3. Vai trò của thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin . . . 7
1.2. Giải phẫu hốc mắt . . . 7
1.2.1. Hốc mắt xương . . . 8
1.2.2. Các mô mềm. . . 10
1.3. Chẩn đoán bệnh mắt Basedow . . . 11
1.4. Phân loại bệnh mắt Basedow . . . 12
1.4.1. Đánh giá giai đoạn viêm của bệnh mắt Basedow . . . 14
1.4.2. Đánh giá mức độ nặng của bệnh mắt Basedow . . . 15
1.4.2.1. Phân loại mức độ nặng theo Bartalena . . . 15
1.4.2.2. Chẩn đoán thị thần kinh bị chèn ép trong bệnh mắt Basedow . . . 16
1.4.2.3. Phân loại mức độ nặng theo Hội bệnh mắt liên quan
tuyến giáp châu Âu năm 2007 . . . 18
1.5. Điều trị bệnh mắt Basedow . . . 19
1.5.1. Điều trị cường giáp trên bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow . . . 19
1.5.2. Điều trị bệnh mắt Basedow trên bệnh nhân có bệnh toàn thân kết hợp . . . 20
1.5.3. Điều trị bệnh mắt Basedow mức độ đe dọa thị lực . . . 20
1.5.3.1. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân bị chèn ép thị thần kinh . . . 21
1.5.3.2. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có tổn hại giác mạc . . . 22
1.5.4. Điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng . . . 22
1.5.4.1. Điều trị khi mắt đang ở giai đoạn viêm . . . 22
1.5.4.1. Điều trị khi mắt đang ở giai đoạn mạn tính . . . 25
1.6. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt. . . 26
1.6.1. Chỉ định của phẫu thuật giảm áp hốc mắt . . . 27
1.6.1.1. Chỉ định phẫu thuật trong điều trị chèn ép thị thần kinh . . . 28
1.6.1.2. Chỉ định phẫu thuật do lồi mắt nặng . . . 28
1.6.2. Các phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt . . . 29
1.6.2.1. Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị chèn ép thị thần kinh . . . 29
1.6.2.2. Lựa chọn kỹ thuật trong điều trị lồi mắt nặng . . . 30
1.6.2.3. Lựa chọn đường mổ vào hốc mắt . . . 34
1.7. Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh mắt Basedow tại Việt Nam . . . 37
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . . . 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu . . . 38
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu . . . 38
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân . . . 38
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ . . . 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu . . . 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . . . 39
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu . . . 39
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu . . . 39
2.2.4. Qui trình nghiên cứu . . . 39
2.2.4.1. Trước mổ . . . 39
2.2.4.2. Phẫu thuật giảm áp hốc mắt . . . 40
2.2.4.3. Sau phẫu thuật . . . 44
2.3. Phương tiện nghiên cứu . . . 45
2.3.1. Phương tiện khám lâm sàng . . . 45
2.3.2. Phương tiện phẫu thuật . . . 46
2.4. Thu thập số liệu. . . 46
2.4.1. Đặc điểm của bệnh nhân . . . 46
2.4.2. Đặc điểm về tuyến giáp của bệnh nhân . . . 46
2.4.3. Các khám nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng . . . 46
2.5. Xử lý số liệu . . . 52
2.6. Vấn đề y đức trong nghiên cứu . . . 53
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . . . 54
3.1. Đặc điểm bệnh nhân . . . 54
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học . . . 54
3.1.2. Tình trạng tuyến giáp và bệnh lý toàn thân kết hợp . . . 55
3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng chính dẫn tới chỉ định phẫu thuật giảm áp . . . 56
3.1.4. Bệnh mắt Basedow một bên mắt . . . 57
3.1.5. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu thuật do lồi mắt . . . 59
3.1.6. Mức độ viêm trước mổ của những mắt được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh . . . 60
3.1.7. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt được chỉ định giảm áp do lồi mắt . . . 61
3.1.8. Thị lực trước mổ trên nhóm mắt có chèn ép thị thần kinh . . . 62
3.1.9. Tình trạng chèn ép thị thần kinh . . . 63
3.1.9.1. Những khám nghiệm lâm sàng . . . 63
3.1.9.2. Khám nghiệm cận lâm sàng . . . 64
3.1.10. Tình trạng nhìn đôi trước mổ của những bệnh nhân được chỉ định mổ do chèn ép thị thần kinh . . . 66
3.2. Kết quả sau phẫu thuật. . . 67
3.2.1. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt . . . 67
3.2.2. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt . . . 68
3.2.3. Thị lực sau mổ trên nhóm mắt cho chèn ép thị thần kinh . . . 69
3.2.4. Thị lực LogMAR trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt bị chèn ép thị thần kinh . . . 70
3.2.5. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt . . . 71
3.2.6. Độ lồi trước mổ và sau mổ trên nhóm mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh . . . 73
3.2.7. Tình trạng nhìn đôi trước mổ và sau mổ trên những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật do lồi mắt . . . 75
3.2.8. Tình trạng nhìn đôi trước mổ và sau mổ trên những bệnh nhân bị chèn ép thị thần kinh . . . 76
3.2.9. Lượng mỡ lấy bỏ trong quá trình phẫu thuật của hai nhóm chỉ định phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh và do lồi mắt . . . 77
3.2.10. Kết quả điều trị tăng nhãn áp . . . 78
3.2.11. Kết quả điều trị co rút mi dưới . . . 79
3.2.12. Những tai biến và biến chứng sau mổ . . . 81
Chương 4. BÀN LUẬN . . . 83
4.1. Về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu . . . 83
4.1.1. Tuổi và giới . . . 83
4.1.2. Liên quan bệnh mắt và thời điểm xuất hiện cường giáp . . . 84
4.1.3. Các biện pháp điều trị bướu giáp trước mổ . . . 84
4.1.3.1. Dùng thuốc kháng giáp . . . 85
4.1.3.2. Điều trị bằng Iốt phóng xạ . . . 85
4.1.3.3. Điều trị bằng phẫu thuật . . . 86
4.1.4. Về trường hợp bệnh mắt Basedow chỉ biểu hiện một bên mắt . . . 87
4.2. Kết quả của phẫu thuật giảm áp hốc mắt . . . 90
4.2.1. Thay đổi về thị lực . . . 90
4.2.2. Thay đổi về độ lồi mắt . . . 92
4.2.3. Tình trạng đĩa thị trước và sau phẫu thuật . . . 93
4.2.4. Thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật . . . 94
4.2.5. Thay đổi tình trạng co rút mi dưới . . . 97
4.2.6. Biến chứng của phẫu thuật . . . 99
4.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt . . . 103
4.3.1. Vấn đề điều trị chống viêm trước mổ . . . 103
4.3.2. Những yếu tố nguy cơ của bệnh toàn thân . . . 105
4.3.3. Vấn đề chẩn đoán sớm thị thần kinh bị chèn ép . . . 106
4.3.3.1. Những khám nghiệm lâm sàng . . . 106
4.3.3.2. Khám nghiệm cận lâm sàng . . . 107
4.3.4. Vấn đề lựa chọn phương pháp phẫu thuật . . . 108
4.3.4.1. Lựa chọn đường phẫu thuật vào hốc mắt . . . 109
4.3.4.2. Vấn đề kết hợp phẫu thuật cắt thành xương và lấy mỡ tổ chức hốc mắt . . . 110
KẾT LUẬN . . . 119
KIẾN NGHỊ . . . 121 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
ĐNT : Đếm ngón tay
NKQ : Nội khí quản
BN : Bệnh nhân
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
CAS Clinical activity score (điểm mức độ viêm)
CD Cluster of differentiation (cụm biệt hóa)
CT Computed Tomography
(chụp cắt lớp điện toán)
CON Compressive Optic Neuropathy (chèn ép thị thần kinh)
DON Dysthyroid Optic Neuropathy (bệnh lý thị thần kinh bị chèn ép)
EUGOGO European Group on Graves' orbitopathy
(Hội bệnh mắt liên quan tới tuyến giáp châu Âu)
GCs Glucocorticoids
IL Interleukin
Ig Immunoglobulin
IGF-1R Insuline-like growth factor 1 receptor
(thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin)
LogMAR Logarithm of the Minimum Angle of Resolution (góc phân giải tối thiểu tính theo đơn vị logarit)
MRI Magnetic Resonance Imaging (chụp cộng hưởng từ)
MRD Marginal Reflex Distance
(khoảng cách từ bờ mi dưới đến điểm phản quang trên giác mạc ở tư thế nguyên phát)
mRNA Messenger RNA (RNA thông tin)
NOSPECS No, Only, Soft, Protrustion, Extraocular, Cornea, Sight (không có tổn thương, chỉ có rối loạn chức năng, lồi mắt, tổn thương phần mềm, lồi mắt, tổn thương cơ vận nhãn, tổn thương giác mạc, giảm tới mất thị lực)
PPAR Peroxisome poliferator-activated receptor (thụ thể hoạt hóa tăng sinh của peroxisome)
TSHR Thyrotropin receptor
(thụ thể hormon tuyến giáp)
TSH Thyroid Stimulating Hormone ( hormon tuyến giáp)
TNF-α Tumor necrosis factor α (yếu tố hoại tử khối u α)
RAPD Relative Afferent Pupillary Defect (tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng)
THUẬT NGỮ SỬ DỤNG VÀ TIẾNG ANH TƯƠNG ỨNG
Bệnh mắt Basedow mức độ đe Sight-threatening Graves'
dọa thị lực orbitopathy
Bệnh mắt Basedow mức độ nặng Severe Graves' orbitopathy
Bệnh mắt Basedow mức độ nhẹ Mild Graves' orbitopathy
Đường mổ lật toàn bộ mi dưới Swinging eyelid approach
Giảm áp bằng cách lấy mỡ hốc mắt Orbital fat decompression
Giảm áp bằng cách cắt thành xương Bony decompression
Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp
châu Âu EUGOGO
Hội tuyến giáp Mỹ American Thyroid Association
Phẫu thuật phục hồi chức năng Rehabilitative surgery
Phẫu thuật thẩm mỹ Cosmetic surgery
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Các thành xương hốc mắt.
Hình 2.1. Đường mổ vào hốc mắt qua kết mạc cùng đồ dưới.
Hình 2.2. Bờ xương hốc mắt dưới.
Hình 2.3. Lấy mỡ hốc mắt.
Hình 2.4. Bộc lộ thành dưới và thành trong hốc mắt Hình 2.5. Thành dưới sau khi được cắt bỏ.
Hình 2.6. Phá bỏ thành trong bằng cái róc màng xương.
Hình 2.7. Mi dưới được khâu kéo lên sau mổ.
Hình 2.8. Cách tính lượng mỡ lấy sau mổ giảm áp.
Hình 2.9. Đo chỉ số Barett trên phim CT.
Hình 2.10. Bệnh mắt giai đoạn viêm và giai đoạn không viêm.
Hình 2.11. Ảnh trước và sau mổ được so sánh và đánh giá theo các mức:
không lệch mi dưới (bình thường), lệch mi dưới phía ngoài mức độ nhẹ và lệch mi dưới phía ngoài mức độ nặng (quan sát thấy rõ) Hình 3.1. Bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow một bên mắt trước và sau mổ Hình 3.2. Ảnh trước và sau mổ của bệnh nhân được phẫu thuật do lồi mắt và
sau đó là phẫu thuật điều trị co rút mi trên.
Hình 3.3. Ảnh trước và sau mổ của bệnh nhân được phẫu thuật do lồi mắt đã được tuyến trước khâu cò mi.
Hình 3.4. Ảnh của bệnh nhân được phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh và sau đó là phẫu thuật chỉnh lác.
Hình 3.5. Ảnh của bệnh nhân được phẫu thuật giảm áp do chèn ép thị thần kinh và sau đó là phẫu thuật chỉnh lác.
Hình 4.1. Phim chụp CT của BN số 24.
Hình 4.2. Phim chụp CT của BN số 62.
Hình 4.3. BN số 7 bị bệnh mắt Basedow và có biểu hiện giảm thị lực nhiều.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ nặng theo NOSPECS
Bảng 1.2. Đánh giá giai đoạn viêm của Bệnh mắt Basedow.
Bảng 1.3. Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo L.Bartalena.
Bảng 1.4. Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo EUGOGO Bảng 2.1: Bảng theo dõi bệnh nhân nhìn đôi trước và sau phẫu thuật giảm áp.
Bảng 2.2: Công thức tính các loại nhìn đôi.
Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ của các bệnh nhân trong nghiên cứu.
Bảng 3.2: Đặc điểm về tuyến giáp của bệnh nhân.
Bảng 3.3:Các triệu chứng chính dẫn tới chỉ định phẫu thuật.
Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của bệnh mắt một bên và bệnh mắt hai bên trên 44 bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow.
Bảng 3.5: Tỉ lệ của những khám nghiệm nhằm phát hiện sớm chèn ép thị thần kinh trên 43 mắt được chỉ định mổ do chèn ép thị thần kinh.
Bảng 3.6: Tỉ lệ giữa mắt bệnh nhân có bệnh thị thần kinh do chèn ép và không có bệnh thị thần kinh do chèn ép theo tỉ số Barrett.
Bảng 3.7: Độ nhậy, độ đặc hiệu và tỉ lệ chênh lệch của những mắt được chẩn đoán có bệnh thị thần kinh và những mắt không có bệnh thị thần kinh.
Bảng 3.8: Điểm nhìn đôi trước mổ và sau mổ 3 tháng của những bệnh nhân chỉ định phẫu thuật do lồi mắt.
Bảng 3.9: Điểm nhìn đôi trước và sau mổ 3 tháng của những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh.
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Điểm mức độ viêm trước mổ của 22 mắt được chỉ định mổ do lồi mắt.
Biểu đồ 3.2: Điểm mức độ viêm của 43 mắt được chỉ định mổ do thị thần kinh bị chèn ép.
Biểu đồ 3.3: Thị lực trước mổ của 18 mắt được chỉ định phẫu thuật giảm áp do lồi mắt.
Biểu đồ 3.4: Thị lực trước mổ trên nhóm chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh.
Biểu đồ 3.5: Điểm nhìn đôi của số bệnh nhân bị bệnh thị thần kinh do chèn ép trước mổ.
Biểu đồ 3.6: Thị lực sau mổ giảm áp trên nhóm 18 mắt có chỉ định phẫu thuật do lồi mắt.
Biểu đồ 3.7: Thị lực logMAR trước và sau mổ trên nhóm 18 mắt có chỉ định phẫu thuật do lồi mắt.
Biểu đồ 3.8: Thị lực sau mổ giảm áp trên nhóm chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh.
Biểu đồ 3.9: Thị lực logMAR trước và sau mổ trên nhóm mắt có chỉ định phẫu thuật do chèn ép thị thần kinh.
Biểu đồ 3.10: Độ lồi trước và sau mổ của những mắt được chỉ định do lồi mắt Biểu đồ 3.11: Độ lồi trước và sau mổ của những mắt được chỉ định phẫu
thuật do chèn ép thị thần kinh.
Biểu đồ 3.12: Lượng mỡ trung bình lấy được của hai nhóm.
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Các bước chẩn đoán Bệnh mắt Basedow.
Sơ đồ 1.2: Tóm tắt cách điều trị bệnh mắt Basedow.
Sơ đồ 2.1: Qui trình nghiên cứu.
Sơ đồ 2.2: Qui trình khám chẩn đoán chèn ép thị thần kinh trong bệnh mắt Basedow.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mắt Basedow (cũng được gọi là bệnh mắt liên quan tuyến giáp, bệnh mắt Grave) cho tới nay vẫn còn là một thách thức về mặt chẩn đoán và điều trị [11]. Đây là một bệnh do rối loạn miễn dịch và cũng là biểu hiện thường gặp nhất của cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow. Mặt khác, bệnh mắt Basedow cũng có thể gặp trên bệnh nhân bình giáp hoặc nhược giáp (bệnh Hashimoto) gây khó khăn trong việc chẩn đoán. Mặc dù sinh bệnh lý của bệnh mắt Basedow vẫn còn chưa hoàn toàn rõ ràng nhưng việc điều trị bệnh mắt Basedow cần phải kết hợp điều trị rối loạn hormone giáp và những bệnh lý tại hốc mắt [11].
Trong số những bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow thì có khoảng 3-5%
bệnh nhân có bệnh mắt mức độ nặng đe dọa thị lực (thị thần kinh bị chèn ép tại đỉnh hốc mắt do cơ vận nhãn phì đại gây giảm thị lực hoặc lồi mắt nặng gây hở mi và loét giác mạc) [132]. Đối với những bệnh nhân này thì phẫu thuật giảm áp hốc mắt là biện pháp điều trị duy nhất có hiệu quả [11].
Mục đích của phẫu thuật giảm áp hốc mắt là làm giảm áp lực trong hốc mắt để giải phóng chèn ép bằng cách cắt thành xương hốc mắt và/hoặc lấy bớt tổ chức mỡ hốc mắt phì đại nhằm làm tăng thể tích hốc mắt. Trên thế giới, phẫu thuật giảm áp hốc mắt đã được áp dụng để điều trị bệnh mắt Basedow từ lâu như Dollinger (1911) cắt bỏ thành ngoài xương hốc mắt, Hirsch (1930) cắt bỏ thành dưới, Naffziger (1931) cắt bỏ thành trên, Anderson RL (1981) cắt bỏ thành dưới và thành trong xương hốc mắt. Đến nay có tới 18 phương pháp phẫu thuật giảm áp hốc mắt khác nhau đã và đang được áp dụng [11].
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về bệnh mắt Bassedow [1] [2], [3], [4], [5] nhưng chưa có nghiên cứu nào về phẫu thuật giảm áp hốc mắt.
Bệnh viện 103 là nơi có khá nhiều bệnh nhân được điều trị bệnh Basedow do đó nhu cầu điều trị bệnh mắt Basedow cũng ngày càng tăng cao. Một số bệnh nhân bệnh mắt Basedow mức độ nặng có những biểu hiện như co rút mi và lồi mắt nặng gây hở mi dẫn tới loét giác mạc, phì đại cơ vận nhãn gây song thị và chèn ép thị thần kinh dẫn tới giảm thị lực nghiêm trọng.
Xuất phát từ các vấn đề trên chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật giảm áp hốc mắt điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng" với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật giảm áp hốc mắt.
2. Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh bệnh học của bệnh mắt Basedow:
Đặc điểm lâm sàng của bệnh mắt Basesdow có thể được gịải thích qua cơ chế là do sự tăng lên về thể tích của tổ chức hậu nhãn cầu bị viêm trong hốc mắt với một thể tích không đổi giới hạn bởi xương hốc mắt. Tổ chức viêm đẩy nhãn cầu ra phía trước và chèn ép vào các tĩnh mạch dẫn máu ra khỏi hốc mắt. Những thay đổi này cùng với các cytokine và các chất trung gian hóa học khác của viêm làm cho bệnh nhân thấy đau mắt, lồi mắt, phù nề quanh hốc mắt, cương tụ và phù nề kết mạc.
Trên phim chụp CT cho thấy hầu hết bệnh nhân có phì đại tổ chức mỡ của hốc mắt và phì đại các cơ vận nhãn, một số khác chỉ có phì đại tổ chức mỡ hoặc của cơ vận nhãn mà thôi. Các cơ vận nhãn không bị tổn thương trong giai đoạn đầu của viêm chứng tỏ rằng bản thân các cơ này không phải là đích tấn công của phản ứng tự miễn. Ngoài ra sự phì đại của thân cơ vận nhãn là do các glycosaminoglycan ưa nước, đặc biệt là acid hyaluronic tập trung tại các tổ chức liên kết quanh cơ vận nhãn gây phù [44]. Trong giai đoạn cuối của bệnh, quá trình viêm tại cơ giảm đi, cơ vận nhãn bị xơ hóa dẫn tới lác.
Mức độ trầm trọng của lồi mắt dường như là do phì đại tổ chức mỡ và tổ chức liên kết của hốc mắt hơn là do sự phì đại của cơ vận nhãn [44]. Sự phì đại của tổ chức mỡ hốc mắt này là do axit hyaluronic gây phù và do sự xuất hiện của quần thể tế bào mỡ mới được biệt hóa tại hốc mắt [44].
1.1.1. Vai trò của nguyên bào sợi:
Trong bệnh mắt Basedow, những biến đổi mô học đặc trưng tại hốc mắt đã đề cập ở trên cho thấy nguyên bào sợi của hốc mắt chính là tế bào đích.
Thay vì là một quần thể tế bào thuần nhất, các nguyên bào sợi có tính không
thuần nhất rất rõ về mặt hình thái. Một tiểu quần thể của những tế bào này có thể sản sinh ra acid hyaluronic và các prostanoid viêm được thấy ở tổ chức liên kết bao quanh cơ vận nhãn. Một tiểu quần thể khác gọi là “nguyên bào sợi tiền tế bào mỡ” hoặc “tiền tế bào mỡ” có thể biệt hóa thành tế bào mỡ trưởng thành được thấy chủ yếu tại tổ chức mỡ hốc mắt. Sự khác nhau giữa các tiểu quần thể này giúp giải thích tại sao một số bệnh nhân tổn thương cơ vận nhãn là chủ yếu và những bệnh nhân khác thì phì đại tổ chức mỡ hốc mắt là chủ yếu [123].
Nguyên bào sợi cũng có nhiều kiểu hình thái đặc hiệu mô khác nhau, hình thái đặc hiệu này có ảnh hưởng chọn lọc đến da mặt trước xương chày, phù mặt trước xương chày được gọi là “bệnh lý da tuyến giáp”. Phù trước xương chày gặp trong khoảng 15% bệnh nhân Basedow có bệnh mắt Basedow mức độ nặng và ít hơn rất nhiều trên bệnh nhân cường giáp nói chung. Trong thực tế, phù trước xương chày là dấu hiệu lâm sàng cho thấy bệnh mắt đang ở mức độ nặng [47]. Những biến đổi về mô bệnh học trong tổ chức liên kết đưới da trước xương chày của bệnh nhân giống như những biến đổi tại hốc mắt nhưng không có phì đại tổ chức mỡ.
Nhiều nghiên cứu lúc đầu về nguyên bào sợi tập trung vào các cytokine, những tác động của cytokine lên nguyên bào sợi và sự khác nhau về mặt sinh học và mặt hình thái giữa nguyên bào sợi tại hốc mắt và tại da [31]. Thí dụ, khi nguyên bào sợi tại hốc mắt được xử lý với interferon-γ hoặc leukoregulin sẽ sinh tổng hợp nhiều acid hyaluronic, nhưng xử lý tương tự với nguyên bào sợi ở tổ chức dưới da thì thu được rất ít acid này [124]. Nhiều nghiên cứu gần đây tập trung vào tính nhạy cảm đặc biệt của các nguyên bào sợi tại hốc mắt dưới kích thích của CD40 với interferon-ץ. Thụ thể này là một phân tử hoạt hóa tế bào lympho B quan trọng được gắn bởi CD154 là một thụ thể được bộc lộ ở mức cao bởi lympho T. CD40/CD154 gắn vào nhau làm cho nguyên bào
sợi sản xuất ra một vài loại mediator viêm bao gồm interleukin (IL)-1, IL-6, IL-8 và nhiều acid hyaluronic [125].
Các nguyên bào sợi tiền tế bào mỡ ở vị trí khác nhau có sự khác nhau trong mức độ biểu hiện gen đặc hiệu tế bào mỡ và trong tiềm năng sinh mỡ; chất đồng vận thụ thể hoạt hóa tăng sinh ץ (PPAR-) của peroxisome thúc đẩy biệt hóa các nguyên bào sợi tiền tế bào mỡ ở tổ chức dưới da, nhưng những nguyên bào sợi từ màng nối không chịu ảnh hưởng của tác nhân này [10]. Nghiên cứu những khác biệt về kiểu hình của nguyên bào sợi tại vị trí đặc biệt giúp giải thích tại sao bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow có phì đại tổ chức mỡ hốc mắt mà tổ chức mỡ tại những nơi khác không phì đại và tại sao da trước xương chày hay bị ảnh hưởng hơn da những nơi khác.
Ngoài những khác biệt về kiểu hình giữa các nguyên bào sợi, đặc điểm giải phẫu riêng của hốc mắt và xương chày cũng đóng một vai trò quan trọng trong bệnh mắt Basedow [118]. Xương hốc mắt có thể chèn ép cản trở các tĩnh mạch dẫn máu ra khỏi hốc mắt gây tăng áp lực sau nhãn cầu và phù tổ chức quanh nhãn cầu. Cũng tương tự, khi ta đứng lâu, các mạch máu chi dưới bị chèn ép gây phù chi dưới giống như phù trước xương chày trong bệnh mắt Basedow. Ngoài ra, đặc điểm giải phẫu của riêng từng cá nhân như là hình dạng của hốc mắt, phân bố của tĩnh mạch và bạch mạch cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc xuất hiện bệnh mắt Basedow mức độ nặng và phù trước xương chày.
1.1.2. Vai trò của thụ thể hóc môn tuyến giáp:
Mối liên quan chặt chẽ giữa cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow với bệnh mắt Basedow [18] và nồng độ tự kháng thể kích thích giáp với biểu hiện viêm của bệnh mắt Basedow trên lâm sàng [54] cho thấy rằng hoạt động miễn dịch chống lại thụ thể hormone tuyến giáp (TSHR) có
thể có vai trò trong cả hai mối liên quan này. Việc cho rằng tổ chức mỡ hốc mắt có bộc lộ thụ thể hormone giáp có thể là đích trong bệnh mắt Basedow được rút ra từ những nghiên cứu trước đây. Những nghiên cứu này cho thấy hormone giáp gắn với tế bào mỡ và tổ chức hậu nhãn cầu của chuột lang hoặc gắn với các màng của tổ chức liên kết trong nhãn cầu của lợn. Thụ thể hormone giáp có mặt trong tổ chức mỡ hốc mắt của người cũng được đề cập đến [91].
Một điều kiện tiên quyết để cho thụ thể hormone giáp được coi như một tự kháng nguyên trong bệnh mắt Basedow đó là protein này được bộc lộ trong tổ chức hốc mắt bị bệnh. Các nghiên cứu cho thấy tế bào mỡ hốc mắt có TSHR mRNA trong mẫu sinh thiết [126]. Những nghiên cứu tiếp theo cho thấy nồng độ của thụ thể hormone giáp trong tổ chức mỡ hốc mắt của bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow cao hơn những bệnh nhân không bị bệnh mắt, điều đó chứng tỏ sự tăng bộc lộ thụ thể hormone giáp trong hốc mắt có thể liên quan tới sự phát triển của bệnh [32]. Giả thiết này cũng được củng cố bởi sự liên quan tỉ lệ thuận giữa nồng độ của tế bào mỡ hốc mắt có TSHR mRNA trong tổ chức mỡ hốc mắt của bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow được cắt lọc trong phẫu thuật giảm áp và điểm số dùng để đánh giá mức độ viêm của bệnh mắt Basedow [147]. Cũng giống như vậy, thụ thể hormone giáp có mặt nhiều hơn ở trước xương chày của bệnh nhân bị phù trước xương chày so với da trước xương chày bình thường [118].
Dường như có mối liên quan giữa sinh tạo mỡ và mức bộc lộ thụ thể hormone giáp ở các nguyên bào sợi tiền tế bào mỡ hốc mắt được nuôi cấy in vitro. Nồng độ của TSHR mRNA cũng như leptin và adiponectin mRNA (gen mã hóa đặc trưng của tế bào mỡ trưởng thành, được dùng ở đây như những marker biệt hóa) trong tế bào mỡ trưởng thành nuôi cấy cao gấp mười lần những tế bào chưa biệt hóa nuôi cấy [137]. Tương tự như vậy, những
gen này bộc lộ nhiều hơn trong mẫu mô mỡ hốc mắt của bệnh nhân bệnh mắt Basedow so với mẫu mô mỡ hốc mắt người bình thường và có sự liên quan tỉ lệ thuận rõ giữa nồng độ mRNA tương ứng thụ thể hormone giáp và các gen mã hóa leptin và adiponectin [68]. Tóm lại, những nghiên cứu trên cho thấy sinh tạo mỡ được tăng cường trong hốc mắt bệnh nhân bệnh mắt Basedow và quá trình này làm cho thụ thể của hormone giáp được tăng cường bộc lộ.
1.1.3. Vai trò của thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin:
Pritchard và cộng sự trong những nghiên cứu gần đây nhận thấy nguyên bào sợi của những bệnh nhân Basedow được hoạt hóa bởi IgG từ cùng người cho sẽ sinh ra những phân tử có tác dụng thúc đẩy tế bào T hoạt hóa tới khu vưc viêm. Quá trình này được thực hiện qua trung gian là thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin (IGF-1R) cho thấy bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow có lưu hành tự kháng thể trực tiếp chống lại thụ thể này [108]. Việc hoạt hóa thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin bởi IgG dường như không chỉ giới hạn trong các nguyên bào sợi ở hốc mắt và ở da mặt trước xương chày mà nguyên bào sợi ở những vị trí khác của bệnh nhân Basedow cũng có đáp ứng tương tự. Những phát hiện này cho thấy thụ thể dành cho yếu tố phát triển giống insulin có thể đóng vai trò như một tự kháng nguyên thứ hai trong bệnh Basedow và có vai trò quan trọng trong lưu hành của các tế bào lympho. Biểu hiện tại mắt và da mặt trước xương chày của bệnh nhân Basedow có thể được giải thích một phần do tính nhậy cảm đặc biệt của các nguyên bào sợi tại những vị trí này với kích thích của các cytokine và các yếu tố miễn dịch khác.
1.2. Giải phẫu hốc mắt:
Hốc mắt là một cấu trúc đóng vai trò quan trọng tại một phần ba giữa của mặt. Có bảy xương tạo nên hốc mắt: xương hàm trên, xương gò má, xương
sàng, xương bướm, xương khẩu cái, xương trán và xương lệ. Hốc mắt có hình chóp nón và có thể tích khoảng 30cm3 (trong đó nhãn cầu chiếm 7cm3) và chứa đựng các tổ chức phần mềm như (nhãn cầu, thần kinh thị giác, cơ vận nhãn, mạch máu, thần kinh, bộ máy lệ và tổ chức mỡ). Có hai hốc mắt, mỗi hốc mắt có hình tháp với nền là lỗ vào hốc mắt và trục của nó hướng ra sau và vào trong với 4 thành trên, trong, dưới và ngoài.
1.2.1. Hốc mắt xương:
Thành trên hay trần của hốc mắt, cấu tạo bởi mảnh ổ mắt của xương trán ở trước và cánh nhỏ xương bướm ở sau, ngăn cách các cấu trúc chứa trong ổ mắt và não ở hố sọ trước. Phần trước trong của mảnh ổ mắt của xương trán bị làm mỏng đi bởi xoang trán, tại đây có hố ròng rọc, nơi có ròng rọc cho cơ chéo trên luồn qua. Phía trước ngoài của trần ổ mắt có một hố sâu cho phần ổ mắt của tuyến lệ nằm và được gọi là hố tuyến lệ. Về phía sau, chỗ gặp nhau giữa trần và thành trong (gốc của cánh nhỏ xương bướm) có lỗ của ống thị giác nối thông hốc mắt với hố sọ giữa, nơi chui qua của thần kinh thị giác và động mạch mắt. Đây chính là đỉnh hốc mắt.
Thành trong là một mảnh xương mỏng, chủ yếu là thành ngoài của các xoang sàng (mặt ngoài của khối bên xương sàng). Phía trước của xương sàng có sự tham gia của xương lệ và mỏm trán của xương hàm trên. Hai xương này tạo nên rãnh lệ (chứa túi lệ) để cho ống lệ mũi mở thông xuống ổ mũi. Giới hạn trước của rãnh này là mào lệ trước của mỏm trán của xương hàm trên. Mào lệ sau của xương lệ là giới hạn sau của rãnh lệ. Các mào lệ là nơi bám của mạc lệ và cơ vòng mi mắt. Ở chỗ tiếp nối giữa trần và thành trong, ngang mức dưới khớp trán-sàng có các lỗ sàng trước và sau. Các mạch và các thần kinh sàng trước và sau rời khỏi hốc mắt qua những lỗ này. Sau xương sàng, thành trong có sự tham gia của một phần nhỏ xương bướm.
Hình 1.1 Các thành xương hốc mắt Atlas giải phẫu người, NXB Y học, 2000
Thành dưới hay sàn là mảnh xương mỏng ngăn cách với xoang hàm trên, chủ yếu do mặt ổ mắt xương hàm trên tạo nên cùng với sự đóng góp nhỏ từ xương gò má và khẩu cái. Phía sau thành này bị ngăn cách với cánh lớn xương bướm bởi khe dưới ổ mắt, một khe thông xuống dưới với hố chân bướm khẩu cái và hố thái dương dưới. Thần kinh hàm trên lướt qua khe này chạy tới rãnh dưới ổ mắt rồi cuối cùng chui vào ống dưới ổ mắt và thoát ra ở lỗ dưới ổ mắt nằm ở mặt trước của thân xương hàm trên. Tính từ khi nằm trong rãnh dưới ổ mắt, thần kinh hàm trên được gọi là thần kinh dưới ổ mắt.
Thành ngoài là thành xương dày nhất, ngăn cách hốc mắt với hố thái dương. Hố thái dương chứa cơ thái dương và da đầu vùng thái dương, nơi phải đi qua để tiếp cận thành ngoài hốc mắt. Nó được tạo bởi chủ yếu là xương gò má và cánh lớn xương bướm. Cùng hướng về phía trước nhưng thành ngoài bị chia cắt với trần của hốc mắt bởi khe hốc mắt trên (giữa cánh
lớn và cánh nhỏ của xương bướm), khe này rộng về phía trong. Khe hốc mắt trên là nơi đi qua của thần kinh III, thần kinh IV, nhánh mắt thần kinh V và thần kinh VI.
Nền hốc mắt thường có hình tứ giác. Bờ trên hoàn toàn được tạo bởi xương trán. Bờ trên hốc mắt bị gián đoạn ở chỗ nối giữa phần ba trong và hai phần ba ngoài bởi khuyết trên hốc mắt (đôi khi là lỗ trên hốc mắt), đây là nơi chạy qua của bó mạch thần kinh trên hốc mắt. Bờ ngoài của nền hốc mắt do mỏm trán của xương gò má và mỏm gò má của xương trán tạo thành. Bờ dưới hốc mắt gồm có xương gò má ở bên ngoài và xương hàm trên ở bên trong. Bờ trong của nền hốc mắt do xương trán ở trên và mào lệ trước của mỏm trán xương hàm trên ở bên dưới tạo thành.
1.2.2. Các mô mềm:
Mi mắt: các mi mắt là những nếp da bám vào các bờ của nền hốc mắt.
Các lớp của mi mắt từ trước ra sau là:
Da và mô dưới da: mô dưới da mỏng và thưa
Cơ vòng mắt: gồm phần ổ mắt bao quanh ổ mắt và phần mi nằm trong mi. Phần mi bám ở trong vào dây chằng mi trong (dây chằng bám vào mào lệ trước) và ở phía ngoài hòa trộn với sợi cơ của mi đối diện vào dây chằng mi ngoài.
Vách hốc mắt: là phần mở rộng của ngoại cốt mạc từ bờ ổ mắt vào các mi, nằm dưới phần mi cơ vòng mắt. Vách ổ mắt gắn với gân của cơ nâng mi trên ở mi trên và với sụn mi ở mi dưới.
Các sụn mi: cũng nằm dưới phần mi cơ vòng mắt, cùng lớp với vách ổ mắt. Các sụn bám ở trong vào mào lệ trước bằng dây chằng mi trong và ở ngoài vào củ ổ mắt xương gò má bằng dây chằng mi ngoài. Kết hợp với sụn mi trên là cơ nâng mi trên và một tập hợp sợi cơ trơn từ mặt dưới cơ nâng mi trên tới bờ trên sụn mi trên (cơ sụn trên).
Kết mạc: phủ toàn bộ mặt sau mi mắt trước khi lật lên mặt ngoài củng mạc và bám vào nhãn cầu ở chỗ nối củng mạc-giác mạc. Chỗ lật giữa hai phần kết mạc là vòm kết mạc.
Ngoại cốt mạc ổ mắt: lá ngoại cốt mạc lót các xương tạo nên ổ mắt. Nó liên tiếp tại bờ hốc mắt với ngoại cốt mạc ở mặt ngoài các xương sọ và mở rộng vào các mi tạo thành các vách ổ mắt. Tại các lỗ thông hốc mắt với hộp sọ, ngoại cốt mạc liên tiếp với lớp ngoại cốt mạc của màng não cứng. Ở phần sau ổ mắt nó dầy lên ở quanh ống thị giác và phần trung tâm khe ổ mắt trên thành vòng gân chung cho bốn cơ thẳng.
Bao Tenon là lớp mạc bao quanh phần lớn nhãn cầu. Về phía sau nó bám chặt vào củng mạc ở quanh điểm mà thần kinh thị đi vào nhãn cầu. Về phía trước, nó bám chặt vào củng mạc ở gần rìa giác mạc. Khi các cơ đi tới nhãn cầu, mạc bọc quanh mỗi cơ hòa lẫn với bao mạc khi cơ đi qua bao mạc để tới chỗ bám vào củng mạc. Phần dưới của bao Tenon cùng với các cơ thẳng trong, ngoài, dưới và cơ chéo dưới tạo nên dây chằng treo nhãn cầu.
Các dây chằng hãm là phần mở rộng của mạc bọc các cơ thẳng ngoài và trong tới bám vào thành ngoài và trong của ổ mắt. Dây chằng hãm trong từ mạc cơ thẳng trong tới bám vào sau mào lệ sau. Dây chằng ngoài từ mạc cơ thẳng ngoài tới bám vào củ ổ mắt xương gò má.
1.3. Chẩn đoán bệnh mắt Basedow:
Nghĩ tới bệnh mắt Basedow nếu có co rút mi (vị trí mi trên phía trên vùng rìa) xảy ra cùng triệu chứng của rối loạn hormone giáp, hoặc lồi mắt (độ lồi 18 mm), hoặc có giảm thị lực do chèn ép thị thần kinh, hoặc biểu hiện ở cơ ngoại nhãn (hạn chế vận động, hoặc cơ to lên xác định bằng chụp CT/MRI hoặc bằng siêu âm). Hình ảnh lâm sàng có thể xuất hiện chỉ ở một
mắt hoặc cả hai mắt bệnh nhân [132]. Chẩn đoán có thể tóm tắt vào theo sơ đồ 1.1.
Sơ đồ 1.1. Các bước chẩn đoán bệnh mắt Basedow
1.4. Phân loại bệnh mắt Basedow:
Mặc dù sinh lý bệnh của bệnh mắt Basedow còn chưa hoàn toàn được biết rõ nhưng những thay đổi của hốc mắt như sự phát triển của tổ chức xơ và mỡ hậu nhãn cầu, sự phì đại của các cơ trực và rối loạn chức năng của nó cũng có thể giải thích được cho các biểu hiện lâm sàng của bệnh.
Lồi mắt (được coi như cách giảm áp tự nhiên của hố mắt) cùng với co rút mi, lộ giác mạc gây ra cảm giác dị vật, đau, chảy nước mắt và sợ ánh sáng.
Rối loạn chức năng cơ vận nhãn gây ra hạn chế vận động, song thị và nhìn mờ. Tăng về thể tích của các tổ chức trong hốc mắt dẫn tới chèn ép thị thần
Hoặc
Rối loạn hóc môn giáp
Lồi mắt
Bệnh thị thần kinh
Biểu hiện rối loạn của cơ ngoại nhãn Co
rút mi Rối loạn hóc
môn giáp
Lồi mắt
Bệnh thị thần kinh
Biểu hiện rối loạn của cơ ngoại
nhãn
kinh làm giảm thị lực. Phản ứng viêm làm cho các tĩnh mạch dãn rộng và sưng nề tổ chức quanh nhãn cầu. Nếu đúng theo cơ chế trên, biện pháp điều trị là nhằm mục đích làm giảm thể tích các tổ chức trong hốc mắt, làm giảm áp lực hốc mắt (dùng cocticoid hoặc tia xạ) hoặc mở rộng thể tích hốc mắt (phẫu thuật giảm áp). Việc lựa chọn biện pháp điều trị nào phải căn cứ vào mức độ nặng và sự tiến triển của bệnh. Đa số bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow ở mức độ nhẹ và bệnh không tiến triển nên không cần biện pháp điều trị đặc biệt, thêm nữa nếu không phải ở mức độ nặng bệnh thường dần giảm đi [105].
Do đó hai câu hỏi được đặt ra khi khám một bệnh nhân là: nếu bị bệnh mắt Basedow thì đang ở mức độ nào, có cần điều trị không và nếu cần thì nên chọn phương pháp nào.
Trong nhiều nghiên cứu trước đây, đánh giá mức độ bệnh chủ yếu dựa trên sự thay đổi độ lồi còn các dấu hiệu khác bị bỏ qua. Một tiến bộ đáng kể trong đánh giá là dùng phân loại NOSPECS của hiệp hội tuyến giáp Mỹ (American Thyroid Association 1969) [13].
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ năng theo NOSPECS
- No: không tổn thương.
- Độ I = Only: chỉ có rối loạn chức năng - co cơ mi trên, mất đồng vận mi mắt nhãn cầu, ít nháy mắt.
- Độ II = Soft: tổn thương phần mềm - tổn thương kết mạc và phù mi, phù kết mạc, chảy nước mắt, cảm giác có dị vật ở mắt, sợ ánh sáng.
- Độ III = Protrusion: lồi mắt quá 3mm so với giá trị bình thường - đo bằng thước Hertel.
- Độ IV = Extraocular: vận nhãn bị hạn chế, thị lực bị rối loạn hoặc song thị.
- Độ V = Cornea: tổn thương giác mạc - đục giác mạc, loét giác mạc vì không nhắm kín được mắt.
- Độ VI = Sight: giảm thị lực đến mất thị lực - tổn thương dây thần kinh thị giác.
Mặc dù rõ ràng là một tiến bộ quan trọng trong tiêu chuẩn đánh giá, NOSPECS sau đó cũng bị phê phán do những hạn chế [13]. Đó là: rất khó xếp loại khi bệnh nhân có nhiều triệu chứng nằm trong các nhóm khác nhau và trong thực tế, bệnh mắt không tiến triển lần lượt qua các mức độ. Do đó cách phân loại NOSPECS cần được đánh giá lại [13].
Theo Bartalena, việc phân loại nên dựa trên sự đánh giá hai yếu tố là giai đoạn viêm và mức độ nặng của bệnh [15].
1.4.1. Đánh giá giai đoạn viêm của bệnh mắt Basedow:
Sự phát triển tự nhiên của bệnh mắt Basedow chưa hoàn toàn rõ nhưng dường như lúc đầu là giai đoạn viêm, tiếp theo là giảm dần và ổn định. Sau giai đoạn cấp tính, có thể còn lại lồi mắt, song thị, co rút mi do hình thành sẹo trong các cơ ngoại nhãn và mô mềm hốc mắt [133]. Nếu mô hình này đúng, thì rõ ràng là giai đoạn viêm của bệnh không đồng nghĩa và không trùng với mức độ nặng của bệnh. Nói cách khác, một bệnh nhân có biểu hiện bệnh mắt giai đoạn viêm có thể tự giảm dần và đi đến ổn định .
Để đánh giá giai đoạn viêm của bệnh, Mourits [92] đưa ra bảng điểm đánh giá giai đoạn viêm dựa theo dấu hiệu lâm sàng gồm 10 dấu hiệu khác nhau (bảng 1.2). Cách tính là: cho một điểm với mỗi dấu hiệu, tổng số điểm thu được từ 0 (không viêm) tới 10 (viêm mạnh). Mourits và một số tác giả như Prummel, Wiersinga, Koornneef dùng bảng này đánh giá kết quả điều trị bằng chiếu xạ và bằng prednisone trên bệnh nhân mức độ nặng trung bình.
Các tác giả nhận thấy bệnh nhân có điểm viêm > 4 thì 80% đáp ứng rất tốt với điều trị và những bệnh nhân có điểm viêm < 4 cũng có thể đáp ứng với điều trị [93]. Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu sau đó cũng đưa ra một bảng đánh giá mới giống như của Mourits nhưng bớt đi một số dấu hiệu (bảng
1.2). Theo Hội bệnh mắt liên quan tới tuyến giáp châu Âu thì cách tính điểm viêm > 3 điểm thì mắt được coi là đang viêm [44].
Bảng 1.2. Đánh giá giai đoạn viêm của bệnh mắt Basedow
Bảng điểm theo Mourits Bảng điểm theo EUGOGO Cảm giác chèn ép, khó chịu ở cạnh và
sau nhãn cầu
Đau phía sau nhãn cầu tự phát
Đau khi liếc mắt lên trên sang ngang và xuống dưới
Đau khi vận động mắt
Đỏ mi mắt Ban đỏ ở mi mắt
Đỏ toả lan của kết mạc Xung huyết kết mạc
Phù nề kết mạc Phù nề kết mạc
Sưng cục lệ Sưng cục lệ
Phù mi mắt Mi mắt phù nề hoặc dầy lên
Tăng 2 mm độ lồi trong 1 - 3 tháng qua Giảm thị lực trong 1 - 3 tháng qua
Giảm vận động mắt 5 độ trong 1 - 3 tháng qua
1.4.2. Đánh giá mức độ nặng của bệnh mắt Basedow 1.4.2.1. Phân loại mức độ nặng theo Bartalena:
Đánh giá mức độ nặng của bệnh mắt có thể dựa vào: có bệnh lý thị thần kinh không, mặc dù bệnh lý thị thần kinh ít có biểu hiện lâm sàng và chỉ được báo trước bởi giảm thị lực. Lồi mắt có nặng không, vì lồi mắt có thể gây hở giác mạc dẫn tới loét giác mạc hoặc viêm giác mạc chấm. Do đó giảm thị lực do bệnh thị thần kinh hoặc do lồi mắt nặng đủ để chẩn đoán mức độ nặng của bệnh mắt Basedow. Trong đánh giá này, có thể liên quan tới mức độ lồi mắt khác nhau biểu hiện sự tiến triển của bệnh. Rối loạn chức năng cơ ngoại nhãn không gây nguy hại cho thị lực nhưng gây song thị ảnh hưởng rõ tới sinh hoạt hàng ngày và gây khó chịu cho bệnh nhân khi nó xuất
hiện thường xuyên (ở tất cả các hướng nhìn). Do đó, sự rối loạn của cơ ngoại nhãn, khi có song thị trong tư thế nhìn thẳng và đọc sách nên được coi là một dấu hiệu của mức độ nặng. Năm 1997, tác giả Bartalena phân loại mức độ nặng bệnh mắt Basedow như sau [13].
Bảng 1.3. Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo Bartalena
Các dấu hiệu Mức độ
Lồi mắt Song thị Thị thần kinh
Nhẹ 19 – 20 mm Xuất hiện khi mỏi mệt, khi ốm.
Thị lực bình thường, hoặc bằng 9/10 Vừa 21 – 23 mm Xuất hiện khi liếc các hướng Thị lực 8/10 - 5/10 Nặng* > 23 mm Xuất hiện khi nhìn thẳng và
khi đọc sách
Thị lực < 5/10
* Bệnh nhân được coi là nặng khi: Có một dấu hiệu của nặng, hoặc hai dấu hiệu trung bình, hoặc một dấu hiệu trung bình và hai dấu hiệu nhẹ
Độ lồi được đo bằng thước đo độ lồi hoặc qua chụp CT/MRI. Độ lồi trung bình của người Italy là 15mm. Độ lồi trung bình khác nhau tùy chủng tộc; Theo L.Bartalena độ lồi tăng thêm trên 4mm là bất thường [13].
* Wiersinga W.M, độ lồi mắt của người châu Á da vàng là ≥ 18 mm, người châu Âu da trắng là ≥ 20mm, người da đen là ≥ 21mm và độ lồi giữa hai mắt chênh lêch từ 3 mm trở lên thì được chẩn đoán là lồi mắt do bệnh mắt Basedow [142].
1.4.2.2. Chẩn đoán thị thần kinh bị chèn ép trong bệnh mắt Basedow:
- Các khám nghiệm lâm sàng:
Chèn ép thị thần kinh thường có thể chẩn đoán trên lâm sàng dựa trên các triệu chứng như: giảm thị lực, tổn thương thị trường, giảm thị lực màu, tổn hại phản xạ đồng tử, phù hoặc teo gai thị. Khi phần lớn những triêu chứng và dấu hiệu này có mặt thì chẩn đoán chèn ép thị thần kinh không khó khăn.
Chẩn đoán không chắc chắn chủ yếu đối với những bệnh nhân không hợp tác tốt hoặc những bệnh nhân gặp khó khăn khi thực hiện các khám nghiệm đánh giá chức năng thị thần kinh như: thị lực, thị lực màu và thị trường, đặc biệt
khi thử với thị trường kế tự động thì cần sự hợp tác đầy đủ của bệnh nhân.
Đây là những bệnh nhân quá lo lắng do lồi mắt, co rút mi, chảy nước mắt. Do đó những khám nghiệm cận lâm sàng như chụp CT hốc mắt rất có giá trị, nhất là trong những trường hợp này.
- Khám nghiệm cận lâm sàng:
Trong thực tế một số tác giả đã nghiên cứu mối liên quan giữa chèn ép thị thần kinh và kích thước của cơ vận nhãn trên phim chụp CT [29]. Những hình ảnh khác phản ánh tình trạng tăng thể tích các thành phần chứa trong hốc mắt như mức độ lồi mắt và chèn ép tại đỉnh hốc mắt cũng thường gặp hơn trên bệnh nhân mắt Basedow có chèn ép thị thần kinh [139]. Birchall và cộng sự cho rằng hình ảnh của tổ chức mỡ hốc mắt chèn vào phần hở phía đỉnh hốc mắt trên phim CT là dấu hiệu có giá trị [29]. Tuy nhiên, với những nghiên cứu gần đây của Mckeag và cộng sự trên 94 mắt được chẩn đoán bị chèn ép thị thần kinh thì chỉ có 40 mắt có phim CT như tác giả Birchall mô tả, nó cho thấy tiêu chuẩn này có độ nhạy thấp [79]. Mức độ chèn ép tại đỉnh hốc mắt theo Nugent và cộng sự nếu lớn hơn 50% là có giá trị chẩn đoán chèn ép thị thần kinh với độ nhậy là 66% và độ đặc hiệu là 87% [99]. Tác giả Mckeag nhận thấy khi hình ảnh chèn ép tại đỉnh hốc mắt trên phim chup CT lớn hơn 50% thì 78 mắt trên 98 mắt bị chèn ép thị thần kinh được chẩn đoán lâm sàng trong nghiên cứu có hình ảnh này [79]. Dù sao thì đánh giá mức độ chèn ép tại đỉnh hốc mắt cũng khá khó khăn do khó xác định ranh giới của bờ cơ vận nhãn tại đỉnh hốc mắt trên phim CT. Thậm chí cả khi chụp CT với độ phân giải cao thì cơ vận nhãn vẫn dễ lẫn với tĩnh mạch hốc mắt trên và thị thần kinh tại đỉnh hốc mắt.
Tác giả Barrett và cộng sự đã đưa ra một phương pháp dễ áp dụng để đánh giá mối liên quan giứa mức độ phì đại cơ vận nhãn và chèn ép thị thần kinh [26]. Chỉ số Barrett theo chiều đứng bằng tổng độ dày của cơ theo chiều
đứng chia cho độ dài hốc mắt theo chiều đứng của hốc mắt. Chỉ số Barett theo chiều ngang bằng tổng độ dày của cơ theo chiều ngang chia cho độ dài hốc mắt theo chiều ngang của hốc mắt. Vị trí lát cắt của phim theo mặt phẳng đứng đi qua điểm giữa mặt sau nhãn cầu và đỉnh hốc mắt. Lấy vào tính toán chỉ số Barett chiều nào có giá trị cao hơn. Chỉ số cơ là 67% hoặc lớn hơn là được chẩn đoán chèn ép thị thần kinh [26].
1.4.2.3. Phân loại mức độ nặng theo Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu năm 2007:
Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp châu Âu ( EUGOGO) phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow thành ba mức độ để thuận tiện cho việc chỉ định điều trị [11]:
Bảng 1.4. Phân loại mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo EUGOGO
1. Mức độ đe dọa thị lực: Bệnh nhân có bệnh lý thị thần kinh* do rối loạn hormone giáp (dysthyroid optic neuropathy-DON) và/hoặc tổn thương giác mạc. Bệnh nhân mức độ này cần được can thiệp ngay.
2. Mức độ nặng: Bệnh nhân không có bệnh lý thị thần kinh đe dọa thị lực nhưng bệnh mắt ảnh hưởng tới cuộc sống hàng ngày và cần phải được điều trị nội khoa (nếu ở giai đoạn viêm) hoặc ngoại khoa (nếu ở giai đoạn mạn tính). Những bệnh nhân ở mức độ nặng có một hoặc nhiều triệu chứng sau: mi co rút ≥ 2mm, sưng nề tổ chức phần mềm từ mức độ trung bình tới nặng, độ lồi ≥ 3mm so với người bình thường cùng chủng tộc và cùng giới, song thị khi cố gắng liếc mắt (2 điểm) hoặc song thị khi mắt nhìn thẳng (3 điểm).
3. Mức độ nhẹ: những bệnh nhân mà bệnh mắt Basedow chỉ ảnh hưởng rất ít tới cuộc sống hàng ngày do đó không cần phải điều trị nội khoa hoặc
ngoại khoa. Những bệnh nhân này thường chỉ có một hoặc nhiều triệu chứng sau: co rút mi nhẹ < 2mm, sưng nề tổ chức phần mềm không đáng kể, độ lồi < 3mm so với người bình thường cùng chủng tộc và cùng giới, không có song thị (0 điểm) hoặc có song thị khi mệt mỏi hoặc khi mới ngủ dậy (1 điểm), giác mạc hở đáp ứng tốt với thuốc nhỏ mắt.
Bệnh lý thị thần kinh do rối loạn hóc môn giáp còn được gọi là bệnh lý thị thần kinh bị chèn ép (compressive optic neuropathy - CON).
W.M.Wiersinga, độ lồi mắt của người châu Á da vàng là ≥ 18 mm và độ lồi giữa hai mắt chênh lệch từ 3 mm trở lên thì được chẩn đoán là lồi mắt do bệnh mắt Basedow[142].
Trong nghiên cứu chúng tôi chọn lồi mắt ≥ 21 mm là mức độ nặng.
1.5. Điều trị bệnh mắt Basedow
1.5.1. Điều trị cường giáp trên bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow:
Vai trò của điều chỉnh rối loạn hormone giáp với bệnh mắt Basedow:
- Bệnh nhân có rối loạn hormone giáp (cả cường giáp và nhược giáp) nhiều khả năng bị bệnh mắt Basedow nặng hơn là bệnh nhân bình giáp [110].
Mối liên quan giữa cách điều trị cường chức năng tuyến giáp và sự phát triển của bệnh mắt Basedow:
- Thuốc kháng giáp tổng hợp [76] và phẫu thuật tuyến giáp không ảnh hưởng tới sự phát triển của bệnh mắt Basedow [94].
- Khi điều trị cường giáp bằng Iốt phóng xạ có khoảng 15% bệnh nhân xuất hiện bệnh mắt Basedow mới hoặc bệnh mắt Basedow nặng lên trong vòng 6 tháng [16]. Trong số đó có khoảng 5%
bệnh nhân bệnh mắt Basedow kéo dài tới 1 năm và yêu cầu phải có biện pháp điều trị kết hợp [16]. Để tránh biến chứng này cho bệnh nhân dùng liệu pháp glucocorticoids đường uống trong
khoảng 3 tháng sau điều trị xạ trị và tránh điều trị quá liều phóng xạ dẫn tới nhược giáp [16].
Bệnh nhân có bệnh mắt Basedow giai đoạn mạn tính và không có các yếu tố làm nặng bệnh mắt Basedow như: không hút thuốc, mức TRAb thấp (<7,5UI/L) thì không cần dùng steroid sau khi dùng Iốt phóng xạ điều trị cường giáp.
1.5.2. Điều trị bệnh mắt Basedow trên bệnh nhân có bệnh toàn thân kết hợp:
Bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường hoặc cao huyết áp có bệnh mắt Basedow mức độ trung bình tới nặng hoặc đe dọa thị lực nên được điều trị như thế nào?
Glucocorticoids đường tĩnh mạch có thể làm nặng thêm đái tháo đường và/hoặc tăng huyết áp. Dù sao, sử dụng steroid trên những bệnh nhân đái tháo đường và/hoặc tăng huyết áp cũng không khác đối với những bệnh nhân thông thường.Tuy nhiên, cần phải theo dõi sát đường máu, huyết áp và điện giải của những bệnh nhân này. Nguyên tắc tương tự cũng được áp dụng cho bệnh nhân phẫu thuật.
Tia xạ có thể làm tăng nguy cơ bệnh lý võng mạc trên những bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp.
Đái tháo đường và/hoặc cao huyết áp không phải là chống chỉ định cho phẫu thuật giảm áp cũng như các phẫu thuật khác điều trị bệnh mắt Basedow.
1.5.3. Điều trị bệnh mắt Basedow mức độ đe dọa thị lực:
Cần xác định những bệnh nhân bị bệnh mắt Basedow đe dọa thị lực.
Thị lực bị đe dọa khi thị thần kinh bị chèn ép tại đỉnh hốc mắt.
Thị lực cũng bị đe dọa ở những bệnh nhân bệnh mắt Basedow trong các trường hợp sau: lồi mắt, nhãn cầu bất động kèm hở mi khi nhắm mắt liên quan tới dấu hiệu Bell giảm.
Tất cả các triệu chứng lâm sàng kể trên cần được nhanh chóng khám xét kỹ lại để phân loại bệnh nhân có đe dọa thị lực.
1.5.3.1. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân bị chèn ép thị thần kinh:
Trong giai đoạn viêm:
- Chèn ép thị thần kinh có thể được điều trị bằng Glucocorticoids toàn thân.
- Chiếu xạ hốc mắt không được khuyến cáo trong trường hợp chèn ép thị thần kinh.
- Glucocorticoids liều cao theo chế độ pulses có hiệu quả tốt và ít tác dụng phụ hơn đường uống và tiêm cạnh nhãn cầu [70].
- Chức năng thị thần kinh được cải thiện sau khi dùng Glucocorticoids liều cao theo chế độ pulses trong 1-2 tuần [58].
- Chèn ép thị thần kinh tái phát lại rất nhanh sau khi dừng liệu pháp Glucocorticoids [12].
Trong giai đoạn mạn tính:
- Phẫu thuật hạ áp hốc mắt có thể mang lại kết quả điều trị chèn ép thị thần kinh tốt và nhanh chóng với ít biến chứng có thể chấp nhận được. Dù sao, sau phẫu thuật cũng cần dùng thêm liệu pháp Glucocorticoids và phẫu thuật lác. Trong một số trường hợp phải làm thêm phẫu thuật giảm áp lần nữa nếu phẫu thuật lần đầu chưa đạt yêu cầu [120].
- Nếu bệnh nhân không đáp ứng với Glucocorticoids đường tĩnh mạch hoặc đáp ứng kém sau 1-2 tuần điều trị, hoặc những tác dụng không mong muốn của thuốc không cho phép bệnh nhân
