N. Monsarrat ¹, P. Collinet ¹, B Castelain ² D. Vinatier ¹ ³
¹ Pôle de Gynécologie, Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille
² Département de Cancérologie Gynécologique, Centre Oscar Lambret, Lille
³ Université de Lille 2, Faculté de Médecine Henri Warembourg Introduction :
Les avantages de la coelioscopie sur la laparotomie en terme de pertes sanguines, de douleurs postopératoires, de préjudice esthétique ou de durée de convalescence sont bien connus [1,2].
L’hystérectomie élargie (HE) par cœlioscopie a été décrite par Canis et al [3] au début des années 90. Il semble actuellement que pour les cancers du col de stade précoce, cette chirurgie offre des taux de récidive et de survie comparables à ceux de la laparotomie [4,5]. Son utilisation reste toutefois limitée en raison des contraintes techniques propres à la cœlioscopie (vue
bidimensionnelle, image instable, instruments n’ayant que 4 degrés de liberté). La courbe d’apprentissage est longue. L’assistance robotisée a apporté certains progrès techniques à la cœlioscopie. Le système Da Vinci™, dernière génération de robots, offre une vision en trois dimensions (3D) stable, une plus grande maniabilité des instruments et une meilleure ergonomie.
L’HE constitue l’une de ses principales applications en chirurgie oncologique gynécologique.
Patientes et méthodes :
La plupart des séries d’HE assistées par robot ont été rapportées avec le robot Da Vinci™, pour des cancers du col de stade IA ou IB de FIGO. La chirurgie pratiquée peut être une HE de type II ou III de Piver [6], en général associée à un curage pelvien et parfois lombo-aortique. La patiente est placée en décubitus dorsal, la tour comportant les bras du robot positionnée entre ses jambes.
L’optique et les 2 à 3 instruments supportés par les bras sont placés dans des trocarts introduits après insufflation intra-péritonéale. Le chirurgien dirige les instruments à l’aide de poignées, depuis une console placée à distance de la table d’opération. Les mouvements qu’il imprime avec ses mains aux poignées sont transmis aux instruments par l’intermédiaire des bras du robot.
Les instruments, dont la pointe micro-articulée offre 7 degrés de liberté, sont manipulés de façon
« intuitive ». Le système binoculaire de la console offre au chirurgien une vision 3D et l’immerge dans le champ opératoire.
Résultats :
Marchal et al [7] ont été les premiers à rapporter une série d’HE assistées par le robot da Vinci pour des cancers du col de stade I. Kim et al [8] ont rapporté 10 HE de type proximal assistées par le robot da Vinci pour des cancers de stade IA2 et IB1. Un curage pelvien y était associé. La durée opératoire totale était de 207 min, le nombre de ganglions retirés de 27,6 et les pertes sanguines de 355 ml en moyenne. Les auteurs ne constataient pas de récidive au terme d’un suivi moyen de 9 mois. Fanning et al [9] ont rapporté une série d’HE de type III de Piver [6] avec le robot da Vinci chez 20 patientes présentant un cancer du col de stade IB-IIA. Un curage pelvien et lombo-aortique étaient également effectués. La médiane de la durée opératoire était de 6,5 h (3,5-8,5), celle du nombre de ganglions retirés de 18 (15-35) et celle des pertes sanguines de 300 ml (100-475). Toutes les patientes sortaient du service le lendemain de l’intervention. Les auteurs déploraient une plaie de vessie et une fistule uretéro-vaginale. Magrina et al [10] ont rapporté leurs résultats dans les HE à l’aide du robot chez 27 patientes. L’indication pouvait être un cancer du col (stade IA2 à IB2) ou un cancer de l’endomètre (stade IB à IIIC). L’HE
pratiquée (radicale ou radicale modifiée soit à peu près l’équivalent d’un type III ou II de Piver [6]) s’appuyait sur la classification de Mayo [11]. Un curage pelvien était réalisé, complété d’un
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curage lombo-aortique chez 3 patientes. La durée opératoire était de 189,6 min, les saignements de 133,1 ml et la durée d’hospitalisation de 1,7 j en moyenne. Boggess et al [12] ont rapporté une série de 51 HE (type III de Piver [6]) effectuées à l’aide du robot Da Vinci™ pour des cancers de stade IA1 à IIA. Un curage pelvien était réalisé. Les auteurs rapportaient une durée opératoire totale de 210,9 min, des pertes sanguines de 96,5 ml, un nombre de ganglions retirés de 33,8 et une durée d’hospitalisation d’un jour en moyenne.
Discussion :
Magrina et al [10] sont à ce jour les seuls auteurs qui ont comparé leurs résultats avec le robot avec ceux obtenus en laparotomie et en cœlioscopie. La durée opératoire moyenne à l’aide du robot était comparable à celle en laparotomie mais réduite par rapport à la cœlioscopie (189,6 min vs 220,4 min, p<0,001). Les saignements et la durée d’hospitalisation moyens étaient réduits avec le robot par rapport à la laparotomie (133,1 ml vs 443,6 ml et 1,7 j vs 3,6 j respectivement, p<0,001) et comparables à ceux de la cœlioscopie. Il n’existait pas de différence significative concernant le nombre de ganglions retirés ou les complications entre les 3 groupes. Boggess et al [12] ont comparé leur série avec 49 procédures par laparotomie et ont constaté une réduction significative de la durée opératoire, des pertes sanguines et de la durée d’hospitalisation avec le robot. Le nombre de ganglions retirés était significativement augmenté. Sert et Abeler [13] ont eux comparé 7 HE assistées par le robot Da Vinci™ avec 8 procédures cœlioscopiques. Les pertes sanguines et la durée d’hospitalisation étaient réduites avec le robot. Nezhat et al [14]
n’ont à l’inverse pas retrouvé de différence significative entre les résultats obtenus avec le robot (n=13) et en cœlioscopie (n=30). Ces séries comportent évidemment de faibles effectifs et leurs résultats ne peuvent être interprétés qu’avec prudence. Indépendamment de ces comparaisons, Boggess et al [12] ont souligné l’apport du robot dans la pratique de l’HE dont ils n’avaient pas l’expérience en cœlioscopie et une courbe d’apprentissage courte, puisque la durée opératoire moyenne était significativement réduite au terme des 12 premières procédures dans leur expérience.
Conclusion :
L’assistance robotisée dans la pratique de l’HE est faisable. Elle semble au moins pouvoir offrir, comme la cœlioscopie conventionnelle, une réduction des saignements et de la durée
d’hospitalisation par rapport à la voie ouverte. Elle pourrait permettre à de nombreuses équipes qui n’en avaient pas l’expérience en cœlioscopie en raison de difficultés techniques de pratiquer cette intervention par voie endoscopique. Des études sont nécessaires pour mieux définir sa place et ses résultats à moyen et long terme dans la chirurgie du col utérin. Son impact
médico-économique doit par ailleurs être évalué.
[1] Yuen PM, Yu KM, Yip SK, Lau WC, Rogers MS, Chang A. A randomized prospective study of laparoscopy and laparotomy in the management of benign ovarian masses. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 109-14.
[2] Lo L, Pun TC, Chan S. Tubal ectopic pregnancy: an evaluation of laparoscopic surgery versus laparotomy in 614 patients. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1999; 39: 185-7.
[3] Canis M, Mage G, Wattiez A, Pouly JL, Manhes H, Bruhat MA. Does endoscopic surgery have a role in radical surgery of cancer of the cervix uteri? J Gynecol Obstet Biol Reprod 1990;
19: 921.
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[6] Piver MS, Rutledge F, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer. Obstet Gynecol 1974; 44: 265-72.
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[8] Kim YT, Kim SW, Hyung WJ, Lee SJ, Nam EJ, Lee WJ. Robotic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for cervical carcinoma: a pilot study. Gynecol Oncol 2008; 108: 312-6.
[9] Fanning J, Fenton B, Purohit M. Robotic radical hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 2008;
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[10] Magrina JF, Kho RM, Weaver AL, Montero RP, Magtibay PM. Robotic radical
hysterectomy: comparison with laparoscopy and laparotomy. Gynecol Oncol 2008; 109: 86-91.
[11] Symmonds RE. Some surgical aspects of gynecologic cancer. Cancer 1975; 36: 649-60.
[12] Boggess JF, Gehrig PA, Cantrell L, Shafer A, Ridgway M, Skinner EN et al. A case-control study of robot-assisted type III radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection
compared with open radical hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 357.e1-7.
[13] Sert B, Abeler V. Robotic radical hysterectomy in early-stage cervical carcinoma patients, comparing results with total laparoscopic radical hysterectomy cases. The future is now? Int J Med Robot 2007; 3: 224-8.
[14] Nezhat FR, Datta MS, Liu C, Chuang L, Zakashansky K. Robotic radical hysterectomy versus total laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for treatment of early cervical cancer. JSLS 2008; 12: 227-37.
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