Khuyến cáo chẩn đoán hen theo nồng độ FeNO

1.6.2.1. Khuyến cáo của Hiệp hội hô hấp Hoa kỳ (ATS) về giá trị của nồng độ NO khí thở ra trong chẩn đoán hen

Đo FeNO là phương pháp không xâm nhập, dễ thực hiện, có thể lặp lại nhiều lần. Năm 2011, ATS đã đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng NO trong việc chẩn đoán và kiểm soát hen [5]:

 Khuyến cáo sử dụng FeNO trong chẩn đoán viêm đường thở tăng bạch cầu ái toan (khuyến cáo mức độ mạnh, bằng chứng mức trung bình).

 Khuyến cáo sử dụng FeNO xác định đáp ứng với corticosteroid ở những cá thể có triệu chứng viêm đường thở mạn tính (khuyến cáo mức độ mạnh, bằng chứng mức thấp).

 Có thể sử dụng FeNO hỗ trợ chẩn đoán hen ở những bệnh nhân chưa rõ chẩn đoán (khuyến cáo mức độ yếu, bằng chứng mức trung bình).

 Có thể sử dụng giá trị điểm cắt làm giá trị tham khảo đối với nồng độ FeNO để chẩn đoán xác định HPQ (khuyến cáo mức độ yếu, bằng chứng mức thấp).

 Khuyến cáo nồng độ FeNO <25 ppb (<20 ppb ở trẻ em) được sử dụng trong chẩn đoán viêm không tăng bạch cầu ái toan và ít đáp ứng với corticosteroid (khuyến cáo mức độ mạnh, bằng chứng mức trung bình).

 Khuyến cáo nồng độ FeNO >25 ppb (>35 ppb ở trẻ em) được sử dụng trong viêm tăng bạch cầu ái toan và đáp ứng với corticosteroid (khuyến cáo mức độ mạnh, bằng chứng mức trung bình).

 Khuyến cáo nồng độ FeNO từ 25-50 ppb (20-35 ppb ở trẻ em) nên xác định nguyên nhân và đánh giá các biểu hiện lâm sàng (khuyến cáo mức độ mạnh, bằng chứng mức thấp).

 Khuyến cáo các trường hợp có phơi nhiễm với tác nhân dị ứng kéo dài/cao có tăng nồng độ FeNO (khuyến cáo mức độ mạnh, bằng chứng mức độ trung bình).

 Khuyến cáo sử dụng FeNO trong kiểm soát viêm đường thở ở bệnh nhân hen (khuyến cáo mức độ mạnh, bằng chứng mức thấp).

 Khuyến cáo các trường hợp đo FeNO có tăng trên giới hạn bình thường: tăng trên 20% giá trị tiên đoán hoặc trên 50 ppb hoặc tăng trên 10 ppb với những trường hợp đo dưới 50 ppb cần được khám và đo lại (khuyến cáo mức độ yếu, bằng chứng mức thấp).

 Khuyến cáo khi nồng độ FeNO giảm sau điều trị chống viêm ít nhất 20% so với giá trị ban đầu hoặc giảm trên 10 ppb (chỉ số ban đầu dưới 50 ppb) so với điểm cắt xác định được cho là có đáp ứng với liệu pháp điều trị chống viêm (khuyến cáo mức độ yếu, bằng chứng mức thấp).

Trong trường hợp nghi ngờ HPQ, chưa có chẩn đoán xác định:

Các triệu chứng không điển hình hoặc mô tả bệnh không rõ ràng (có hoặc không có cơ địa dị ứng, có hoặc không có tăng đáp ứng phế quản), thì:

 FeNO cao (*) giúp làm mạnh hơn chẩn đoán hen.

 FeNO thấp (*) không cho phép loại trừ hen.

Khi bệnh nhân có các triệu chứng điển hình, thì :

 FeNO cao làm tăng khả năng hen dị ứng

 FeNO bình thường hoặc thấp làm giảm khả năng hen có mẫn cảm với dị nguyên đang tồn tại trong môi trường sống xung quanh bệnh nhân.

1.6.2.2. Khuyến cáo của GINA 2018 về FeNO trong chẩn đoán hen

FeNO được sử dụng phổ biến ở một số nước để chẩn đoán HPQ. FeNO có mối tương quan với số lượng bạch cầu ái toan trong đờm và trong máu. FeNO cao thể hiện kiểu hình viêm đường thở theo hướng tế bào Th2 (Type 2) và một số bệnh lý khác như cơ địa dị ứng, viêm da cơ địa, viêm mũi dị ứng.

FeNO không có ý nghĩa trong xác định kiểu hình hen tăng bạch cầu trung tính.

FeNO thấp hơn ở người hút thuốc và giảm khi co thắt phế quản; tăng khi có nhiễm virus đường hô hấp.

Vai trò của Oxide nitric khí thở ra trong chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em Phương pháp đo FeNO giúp đánh giá trực tiếp tình trạng viêm đường dẫn khí liên quan đến bạch cầu ái toan. Đo nồng độ NO trong khí thở ra có thể giúp chẩn đoán hen khi các triệu chứng lâm sàng không điển hình và đo chức năng hô hấp bình thường.

Các giá trị của hô hấp ký chỉ đánh giá được khả năng thông khí của phổi, các chỉ số này thay đổi muộn khi đã có sự thay đổi cấu trúc đường thở. Sự thay đổi nồng độ FeNO biểu hiện sớm trong 1-2 tuần so với sự thay đổi FEV1 sau nhiều tháng [7]. Giá trị dự đoán của FeNO trong chẩn đoán hen là tương đương với các test kích thích phế quản [61].

Năm 2003, Smith và cộng sự nghiên cứu trên 47 bệnh nhân hen từ 8-76 tuổi tại New Zealand, tiến hành đo hô hấp ký, FeNO, số lượng bạch cầu ái toan trong đờm để chẩn đoán hen. Kết quả nghiên cứu cho thấy độ nhậy của các giá trị hô hấp ký dao động từ 0-47% thấp hơn so với FeNO là 88%, số lượng bạch cầu ái toan trong đờm là 86% [7].

Hình 1.8: So sánh độ nhậy và độ đặc hiệu của FeNO với hô hấp ký và số lượng bạch cầu ái toan trong đờm.

Như vậy đo FeNO được xem là một công cụ có giá trị đối với chẩn đoán xác định bệnh hen phế quản.

Nghiên cứu cũng cho kết quả về độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán âm tính, dương tính của các test chẩn đoán hen như sau:

Bảng 1.2: Độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, âm tính của mỗi test chẩn đoán hen

Hen (n=17)

Không hen

(n=30) Độ

nhậy (%)

Độ đặc hiệu

(%)

Giá trị dự đoán

dương tính (%)

Giá trị dự đoán

âm tính Có Không Có Không (%)

Test phục hồi phế

quản >12% 7 10 0 30 - - - -

Tăng phản ứng phế

quản<20 ml 15 2 0 30 - - - -

Thay đổi lưu lượng

đỉnh trên 20% 0 17 0 29 0 100 NA 70

Cải thiện PEF sau

steroid >15% 4 13 0 29 24 100 100 69

FEV1<80% giá trị

dự đoán 5 12 0 30 29 100 100 71

FEV1<90% giá trị

dự đoán 6 11 2 28 35 93 75 72

FEV1/FVC <70% 6 11 0 30 35 100 100 73

FEV1/FVC<80% 8 9 6 24 47 80 57 73

FEV1 cải thiện sau

dùng steroid >15% 2 15 0 29 12 100 100 66

Bạch cầu ái toan

trong đờm >3% 12 2 3 23 86 88 80 92

FeNO>20 ppb 14 2 6 22 88 79 70 92

(FeNO được đo với lưu lượng 50 ml/s).

Như vậy, giá trị chẩn đoán hen của FeNO với độ nhậy là 88% và độ đặc hiệu là 79%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Dupont tiến hành trên 160 bệnh nhân HPQ cho kết quả độ đặc hiệu của FeNO trong chẩn đoán hen là trên 90%, giá trị dự đoán dương tính là trên 90% với nồng độ FeNO là 16 ppb [62].

Vai trò của FeNO trong phân loại kiểu hình hen

Hen phế quản là bệnh lý không đồng nhất có cơ chế bệnh sinh phức tạp và kiểu hình đa dạng. Ngày nay bác sỹ không chỉ dựa vào kiểu hình lâm sàng để quyết định lựa chọn thuốc điều trị hen nhằm đạt hiệu quả tối đa, giảm bớt tác dụng phụ của thuốc mà còn dựa vào kiểu hình sinh lý bệnh học của hen để lựa chọn thuốc điều trị. Để phân loại kiểu hình hen cần dựa vào một nhóm các dấu hiệu như tuổi khởi phát hen, cơ địa dị ứng, số đợt kịch phát hen, đáp ứng điều trị, giá trị FEV1 và một số chất chỉ điểm viêm đường thở như số lượng bạch cầu ái toan trong đờm, periostin trong đờm, nồng độ NO khí thở ra....