Chương 1: TỔNG QUAN
1.7. Kiểm soát hen
1.7.1. Phân mức độ kiểm soát hen theo GINA 2015
Bảng 1.3: Phân mức độ kiểm soát hen theo GINA 2015 Đặc điểm Kiểm soát
hoàn toàn: bao gồm các đặc điểm dưới đây
Kiểm soát một phần: ≥1 đặc điểm trong 1 tuần
bất kỳ
Chưa được kiểm soát
Triệu chứng ban ngày <2 lần/tuần >2 lần/tuần ≥3 đặc điểm trong mức kiểm soát một phần ở 1 tuần bất kỳ.
Hạn chế hoạt động Không Có
Thức giấc về đêm Không Có
Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn
<2 lần/tuần >2 lần /tuần
Lưu lượng đỉnh Bình thường 80% giá trị tôt nhất của bệnh nhân
Đợt kịch phát hen Không ≥ 1 lần/năm
1.7.2. Đánh giá kiểm soát hen theo ACT Bộ công cụ ACT này được chia làm 2 nhóm:
Trẻ ≥ 12 tuổi: Phỏng vấn trực tiếp trẻ.
Bảng trắc nghiệm ACT gồm 5 câu hỏi, mỗi câu hỏi gồm 5 câu trả lời được đánh số theo thứ tự từ 1-5, tương ứng với số điểm từ 1-5 điểm.
- Trẻ 4- 11 tuổi: Bảng trắc nghiệm C-ACT gồm 7 câu hỏi, 4 câu hỏi dành cho trẻ và 3 câu hỏi dành cho bố hoặc mẹ trẻ, mỗi câu hỏi gồm 5 câu trả lời được đánh số theo thứ tự từ 1-5, tương ứng với số điểm từ 1-5 điểm.
- Phỏng vấn bằng cách khoanh tròn vào con số phía trước câu trả lời và đó cũng là số điểm cho câu trả lời đó. Sau đó cộng dồn số điểm từ các câu trả lời sẽ có được tổng điểm gọi là điểm kiểm soát HPQ của bệnh nhân.
Test kiểm soát hen theo ACT cho trẻ ≥ 12 tuổi [63]
Câu 1: Trong 4 tuần qua, bệnh hen của bạn thường chiếm mất thời gian, ngăn trở bạn làm xong việc ở chỗ làm, nơi học tập hay ở nhà đến mức nào?
Tất cả các ngày.
1 điểm
Hầu hết các ngày:
2 điểm
Một số ngày:
3 điểm
Chỉ một ít ngày: 4 điểm
Không có ngày nào.
5 điểm Câu 2: Trong 4 tuần qua, bạn có thường gặp cơn khó thở không?
Hơn 1 lần trong ngày
1 điểm
1 lần trong ngày 2 điểm
3 - 6 lần trong tuần
3 điểm
1-2 lần trong tuần 4 điểm
Không hề 5 điểm Câu 3: Trong 4 tuần qua, bao lâu một lần các triệu chứng bệnh hen của bạn (thở khò khè, ho, khó thở, tức hoặc đau ngực) làm bạn thức giấc vào ban đêm hoặc sớm hơn bình thường vào buổi sáng?
≥4 đêm/
tuần 1 điểm
2-3 đêm/
tuần 2 điểm
1 đêm/
tuần 3 điểm
1-2 lần/
4 tuần 4 điểm
Không hề 5 điểm
Câu 4: Trong 4 tuần qua, bạn có thường sử dụng thuốc cắt cơn dạng xịt hay khí dung không?
≥ 3 lần / ngày 1 điểm
1-2 lần/
ngày 2 điểm
2-3 lần/
tuần 3 điểm
1 lần/ tuần hoặc ít hơn
4 điểm
Không hề 5 điểm Câu 5: Bạn đánh giá bệnh hen của bạn được kiểm soát như thế nào trong 4 tuần qua?
Không kiểm soát 1 điểm
Kiểm soát kém 2 điểm
Có kiểm soát 3 điểm
Kiểm soát tốt 4 điểm
Kiểm soát hoàn toàn
5 điểm Dựa vào tổng số điểm trong 5 câu hỏi phân loại mức độ kiểm soát hen
- Dưới 20 điểm : Hen chưa được kiểm soát - Từ 20-24 điểm: Hen được kiểm soát tốt - 25 điểm: Hen được kiểm soát hoàn toàn Test c-ACT cho trẻ 4 - 11 tuổi [63]
Câu hỏi dành cho trẻ
Câu 1: Bệnh hen của cháu hôm nay thế nào?
Rất xấu 0 điểm
Xấu 1 điểm
Tốt 2 điểm
Rất tốt 3 điểm
Câu 2: Bệnh hen có gây trở ngại cho cháu khi vận động, chơi đùa ? Trở ngại rất lớn
0 điểm
Trở ngại lớn 1 điểm
Trở ngại chút ít 2 điểm
Không vấn đế gì 3 điểm Câu 3: Cháu có hay bị ho vì hen không?
Lúc nào cũng bị 0 điểm
Rất hay bị 1 điểm
Có đôi khi 2 điểm
Không khi nào 3 điểm
Câu 4: Cháu có bị thức giấc ban đêm do ho, khó thở không?
Lúc nào cũng bị 0 điểm
Rất hay bị 1 điểm
Có đôi khi 2 điểm
Không khi nào 3 điểm
Câu hỏi dành cho bố mẹ trẻ
Câu 5: Trong 4 tuần qua, trung bình có bao nhiêu ngày con bạn có triệu chứng hen vào ban ngày?
Hàng ngày 0 điểm
19-24 ngày 1 điểm
11-18 ngày 2 điểm
4-10 ngày 3 điểm
1-3 ngày 4 điểm
Không 5 điểm Câu 6: Trong 4 tuần qua, trung bình có bao nhiêu ngày con bạn bị khò khè do bệnh hen?
Hàng ngày 0 điểm
19-24 ngày 1 điểm
11-18 ngày 2 điểm
4-10 ngày 3 điểm
1-3 ngày 4 điểm
Không 5 điểm Câu 7: Trong 4 tuần qua trung bình có bao nhiêu ngày con bạn bị thức giấc do bệnh hen?
Hàng ngày 0 điểm
19-24 ngày 1 điểm
11-18 ngày 2 điểm
4-10 ngày 3 điểm
1-3 ngày 4 điểm
Không 5 điểm Cộng tổng điểm của 7 câu hỏi phân loại kiểm soát hen:
+ Dưới 19 điểm: Tình trạng hen của trẻ chưa được kiểm soát.
+ Từ 20- 27 điểm: Tình trạng hen của trẻ có thể đang được kiểm soát tốt.
1.7.3. Kiểm soát hen theo nồng độ FeNO
1.7.3.1. Khuyến cáo kiểm soát hen theo ATS [5]
Trên bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định hen, chưa kiểm soát hen do chưa được điều trị corticosteroid dạng hít hoặc corticosteroid liều thấp.
FeNO cao làm tăng khả năng đáp ứng với điều trị bằng corticosteroid (liều khởi đầu hoặc tăng liều) hoặc do khả năng tuân thủ điều trị kém.
FeNO bình thường hoặc thấp không thể loại bỏ việc điều trị thử bằng corticosteroid dạng hít.
Trên bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định hen đang điều trị bằng corticosteroid dạng hít.
FeNO cao ủng hộ việc duy trì tiếp tục liều ICS hiện tại nếu đang điều trị ở liều cao hoặc trung bình, nhưng không phải nhất thiết tăng liều trên những bệnh nhân đang điều trị ICS liều thấp.
FeNO trung bình hoặc thấp ủng hộ việc giảm liều ICS trên bệnh nhân đang điều trị ICS liều cao hoặc không ủng hộ việc tăng liều corticosteroid ở bệnh nhân đang điều trị ICS liều thấp.
Trên bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định hen nhưng vẫn không kiểm soát được hen với liều ICS tối đa
FeNO cao làm tăng khả năng có đáp ứng với điều trị kháng IgE.
1.7.3.2. Khuyến cáo kiểm soát hen theo nồng độ FeNO của GINA 2018.
Bệnh nhân hen phế quản người lớn không sử dụng corticosteroid, không hút thuốc, không có triệu chứng của đường hô hấp, nếu FeNO>50 ppb dự báo đáp ứng tốt với điều trị bằng ICS.
Những bệnh nhân đã được chẩn đoán hen hoặc nghi ngờ chẩn đoán hen thì không dựa vào FeNO để quyết định cho việc không sử dụng ICS.
Ở trẻ em và người trưởng thành trẻ tuổi điều trị hen dựa trên FeNO cho thấy giảm ≥1 cơn hen nặng kịch phát (OR 0,67 [95% Cl 0,51-0,9]) và giảm tần suất xuất hiện cơn hen nặng (khác biệt trung bình - 0,27 [-0,49 đến -0,06]) trong một năm so với nhóm điều trị hen theo phác đồ GINA (bằng chứng A).
Tuy nhiên, không thấy sự khác biệt ở bệnh nhân hen người lớn hút thuốc.
So sánh liều ICS ở nhóm bệnh nhân hen điều trị dựa trên FeNO với nhóm điều trị theo GINA hoặc các hướng dẫn điều trị khác không thấy sự khác biệt về liều ICS.
Ở bệnh nhân hen trẻ em, nhóm điều trị hen dựa vào FeNO có giảm tần số xuất hiện cơn hen nặng kịch phát so với nhóm điều trị hen theo hướng dẫn của GINA , tuy nhiên cần kiểm soát số lần đo FeNO tối thiểu.
1.7.3.3. Khuyến cáo chẩn đoán và theo dõi kiểm soát hen theo nồng độ FeNO ở trẻ em tại Tây Ban Nha [64]
Dựa vào nồng độ FeNO và triệu chứng lâm sàng để xác định chẩn đoán hen và theo dõi quá trình kiểm soát hen của trẻ HPQ.
Bảng 1.4: Khuyến cáo chẩn đoán và kiểm soát hen theo nồng độ FeNO ở trẻ em tại Tây Ban Nha
FeNO<20ppb FeNO 20-35ppb FeNO>35ppb Mục đích Biểu hiện
triệu chứng ≥6 tuần
Không chẩn đoán hen tăng bạch cầu ái toan, cân nhắc các chẩn đoán khác, điều trị ICS không hiệu quả
Đánh giá các triệu chứng lâm sàng, tiếp tục theo dõi nồng độ FeNO
Tình trạng viêm tăng bạch cầu ái toan, có hiệu quả khi sử dụng ICS
Chẩn đoán hen
Có biểu hiện ho, khò khè hoặc khó thở
Cân nhắc chẩn đoán khác, ICS không hiệu quả
Phơi nhiễm tác nhân dị ứng hoặc liều ICS chưa phù hợp hoặc tuân thủ điều trị kém hoặc kháng
corticosteroid.
Phơi nhiễm tác nhân dị ứng, tuân thủ kém hoặc kỹ thuật xịt thuốc chưa đúng hoặc liều ICS chưa phù hợp, có yếu tố nguy cơ của cơn hen nặng, hoặc kháng corticosteroid
Kiểm soát hen
Không biểu hiện triệu chứng
Liều ICS phù hợp, tuân thủ điều trị, có thể giảm liều ICS
Liều ICS phù hợp, tuân thủ điều trị, theo dõi nồng độ FeNO
Ngưng điều trị hoặc giảm liều ICS có thể gây tái phát hen.
Tuân thủ điều trị kém hoặc kỹ thuật xịt thuốc chưa đúng
Vai trò của FeNO trong kiểm soát hen phế quản
Corticosteroid là thuốc điều trị chống viêm chủ yếu trong hen. Sử dụng corticosteroid dạng hít được khuyến cáo cho điều trị nền của hen dai dẳng, trong khi corticosteroid uống chỉ sử dụng trong trường hợp hen nặng. Tuy nhiên, sự đáp ứng với corticosteroid thay đổi giữa các cá thể và ngay cả trong một cá thể, sự đáp ứng này thay đổi theo thời gian phụ thuộc vào diễn biến của bệnh hen và mức độ nặng của viêm đường thở. Khi đó cần sử dụng một công cụ mới để đánh giá và tiên lượng sự nhậy cảm với corticosteroid. Các nghiên cứu nhận thấy rằng với kiểu hình hen tăng bạch cầu ái toan thì FeNO giảm rõ rệt ở bệnh nhân hen sau sử dụng corticosteroid, đáp ứng của FeNO với thuốc chống viêm xảy ra rất nhanh sau 48 giờ đến 1 tuần, nó phụ thuộc vào liều corticosteroid sử dụng. Khi quá trình viêm tại đường dẫn khí còn tồn tại, bệnh hen chưa được kiểm soát thì nồng độ FeNO còn ở giới hạn cao. Như vậy FeNO có thể đánh giá được mức độ nặng của quá trình viêm cũng như mức độ đáp ứng với điều trị bằng corticosteroid ở bệnh nhân hen.
Douglas tiến hành nghiên cứu đánh giá đáp ứng với điều trị bằng corticosteroid giữa hai kiểu hình hen tăng bạch cầu ái toan (EA) và không tăng bạch cầu ái toan (NEA). Phân loại kiểu hình hen ở 94 bệnh nhân có 64%
trường hợp tăng số lượng bạch cầu ái toan, 31% không biến đổi tế bào viêm tại đường thở và 2% hen tăng bạch cầu đa nhân trung tính. FeNO tăng ở nhóm EA. Sau điều trị bằng ICS thì nhóm bệnh nhân EA cải thiện về triệu chứng lâm sàng (p<0,01), chất lượng cuộc sống (p=0,012), tính mẫn cảm đường thở (p=0,036), FeNO (p=0,007) so với nhóm không tăng bạch cầu ái toan. Như vậy FeNO được xem là chất chỉ điểm viêm sử dụng tốt nhất cho tiên đoán đáp ứng điều trị với corticosteroid ở bệnh nhân hen tăng bạch cầu ái toan với diện tích dưới đường cong ROC là 0,81 tại điểm cắt tại 33 ppb[65].
Để đánh giá kiểm soát hen có thể dựa vào triệu chứng lâm sàng, hô hấp ký và FeNO. Bệnh nhân hen được kiểm soát tốt khi không có triệu chứng ban ngày và ban đêm, không phải sử dụng SABA cũng như FEV1 trong giới hạn bình thường. Người ta thấy rằng FeNO có thể sử dụng để đánh giá hiệu quả của kiểm soát hen. Annaı¨g Ozier nghiên cứu trên 90 bệnh nhân hen người lớn, theo dõi quá trình kiểm soát hen bằng test ACQ (Asthma control questionnaire), hô hấp ký và FeNO. Đo nồng độ FeNO bằng máy cầm tay là máy MINO và máy quang hóa học EndoNO. FeNO tăng ở nhóm hen không kiểm soát cao hơn so với nhóm hen được kiểm soát ở cả hai loại máy MINO và EndoMINO. Với các điểm cắt của FeNO là 31ppb và 40 ppb, thì giá trị dự đoán âm tính là 95% và 97% lần lượt của máy EndoNO và MINO[66].
Hình 1.9: Nồng độ FeNO ở hai nhóm trẻ hen kiểm soát và không kiểm soát [66]
Michils nghiên cứu trên 341 bệnh nhân hen người lớn chia làm hai nhóm điều trị ICS và không điều trị ICS. Với nhóm bệnh nhân sử dụng ICS liều
Hen không kiểm soát N=25
Hen không kiểm soát N=27 Hen không kiểm soát
N=27
Hen kiểm soát N=62 Hen kiểm soát
N=62
Hen kiểm soát N=53 Hen không kiểm soát
N=27 Hen kiểm soát
N=62
thấp, nồng đồ FeNO giảm >40% thì đạt được tối ưu hóa kiểm soát hen với giá trị dự đoán dương tính là 83%. Ở những bệnh nhân không sử dụng ICS, FeNO > 35 ppb dự báo sẽ cải thiện kiểm soát hen và đáp ứng với ICS (giá trị dự đoán dương tính là 68%). Sự thay đổi nồng độ NO khí thở ra có mối tương quan với mức độ kiểm soát hen: khi chỉ số này giảm từ 40% trở lên so với chỉ số ban đầu thì tương đương với hen đang được kiểm soát tốt. Tương tự, cải thiện kiểm soát hen thậm chí rõ ràng hơn khi nồng độ NO ban đầu cao (trên 30 ppb).
Các nghiên cứu cho thấy rằng nồng độ NO có giá trị trong việc chỉnh liều ICS dạng hít. Trong quá trình kiểm soát hen việc sử dụng hô hấp ký, FEV1, FEV1/FVC, PEF không đánh giá được mức độ viêm tại đường thở.
Nồng độ FeNO cao thể hiện quá trình viêm đường thở chưa được kiểm soát và thuốc điều trị hen chưa đạt hiệu quả điều trị. Smith tiến hành nghiên cứu mù đơn, thử nghiệm lâm sàng trên 97 bệnh nhân hen, chia làm hai nhóm ngẫu nhiên: nhóm sử dụng ICS theo hướng dẫn điều trị hen thường lệ, nhóm sử dụng ICS dựa vào nồng độ FeNO đo được, sau khi xác định liều ICS tối thiểu (phase 1) theo dõi bệnh nhân trong 12 tháng, đánh giá số đợt kịch phát hen, liều ICS sau khi điều trị (phase 2). Kết quả cho thấy liều fluticasone hàng ngày trong nhóm sử dụng FeNO là 370µg/ngày (95% CI, 263-477 ppb) so với 641 µg/ngày ở nhóm chứng (95% CI,526-756; p=0,003), khác biệt giữa hai nhóm là 270 µg/ngày (95%CI, 112-430 ppb). Số đợt hen nặng trong nhóm sử dụng FeNO là 0,49 đợt/năm (95% CI; 0,2-0,78 đợt) so với nhóm chứng là 0,9 đợt (95% CI; 0,31-1,49 đợt). Không có sự khác biệt về các chất chỉ điểm viêm khác cũng như việc sử dụng prednisone đường uống, chức năng hô hấp, số lượng bạch cầu ái toan trong đờm. FEV1 ít có giá trị trong việc theo dõi kiểm soát hen ở cả hai nhóm bệnh nhân. Như vậy có thể sử dụng FeNO để điều chỉnh liều ICS trong quá trình kiểm soát hen [67].
Ngoài ra, FeNO có giá trị trong việc đánh giá tuân thủ điều trị hen. Tuân thủ điều trị hen của bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị hen hiệu quả. Cho đến nay chưa có phương pháp nào đủ bằng chứng khoa học, khách quan đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân hen. Cano-Garcinuño nghiên cứu trên 149 trẻ hen từ 6-14 tuổi, tiến hành đo FeNO, hô hấp ký trước và sau dùng thuốc giãn phế quản, đánh giá chất lượng cuộc sống trước và sau 4 tuần điều trị. Tác giả thấy rằng những trẻ không sử dụng ICS thì nồng độ FeNO cao khi có các triệu chứng ho, khò khè. Tuy nhiên không thấy mối liên quan giữa FeNO với số ngày xuất hiện triệu chứng hen, số lần sử dụng thuốc giãn phế quản, số cơn hen, số đợt hen nặng phải nhập viện, hạn chế hoạt động hàng ngày, hô hấp ký. Ở bệnh nhân sử dụng ICS, FeNO có mối liên quan với FEV1/FVC cả trước và sau sử dụng thuốc giãn phế quản [68].
Chiến lược của kiểm soát hen là giảm được số đợt kịch phát hen. Các nghiên cứu thấy rằng tăng số lượng bạch cầu ái toan trong đờm có giá trị tiên đoán cơn hen nặng kịch phát. Tuy nhiên việc xác định số lượng bạch cầu ái toan trong đờm là kỹ thuật cao, đắt tiền, khó áp dụng ở các nước đang phát triển. Sự gia tăng nồng độ FeNO gián tiếp thể hiện sự tăng số lượng bạch cầu ái toan trong đờm, như vậy tăng FeNO là yếu tố giúp tiên đoán cơn hen kịch phát.
Vai trò của CANO trong chẩn đoán và kiểm soát hen
Năm 2012, Lopez nghiên cứu trên 114 người độ tuổi từ 15 đến 75 tuổi, với nhóm chứng là 62 người khỏe mạnh không có các triệu chứng hô hấp, không có cơ địa dị ứng, không hút thuốc. Nhóm bệnh nhân hen gồm 52 người không điều trị dự phòng. Giá trị trung bình của CANO và J’awNO ở nhóm chứng lần lượt là 2,2±1,7 ppb và 948 ±559,2 nl/s; ở nhóm hen là 5,3±4,9 ppb và 3666,9± 3177,6 nl/s (p<0,001). J’awNO có độ nhậy và độ đặc hiệu là 80%
ở ngưỡng 1300 nl/s. CANO có độ nhậy là 70%, độ đặc hiệu là 64% ở ngưỡng
2,3 ppb. J’awNO được xem là công cụ chẩn đoán đối với bệnh nhân nghi ngờ chẩn đoán hen, CANO ít giá trị hơn trong chẩn đoán hen [69].
Năm 2010, Puckett nghiên cứu trên 200 trẻ hen, nhóm chứng gồm 21 trẻ không có biểu hiện hen và không có cơ địa dị ứng. Các trẻ được đo chức năng hô hấp, đánh giá đáp ứng với thuốc giãn phế quản, đo NO khí thở ra đa lưu lượng (50-100-200ml/s), giá trị CANO và J’awNO được đo theo mô hình kèn trumpet. Nhóm trẻ hen có ngưỡng J’awNO và CANO cao hơn so với nhóm chứng (J’awNO ≥1,5 nl/s) và CANO ≥2,3 ppb. Nhóm trẻ hen sau khi đo NO khí thở ra được chia làm 4 nhóm : Nhóm 1 có J’awNO và CANO trong giới hạn bình thường, nhóm 2 có tăng J’awNO và CANO bình thường, nhóm 3 có tăng cả J’awNO và CANO, nhóm 4 có J’awNO bình thường và tăng CANO. Tần suất sử dụng ICS thấp nhất ở nhóm 3 và cao nhất ở nhóm 2, tuy nhiên không thấy có mối liên quan giữa J’awNO với CANO, mức độ kiểm soát hen hoặc mức độ hen. Nhóm 3 và 4 có tăng CANO thì kiểm soát hen và mức độ nặng của hen thấp hơn so với nhóm 1 và 2. Như vậy J’awNO và CANO thể hiện tình trạng viêm có cơ địa dị ứng và có đáp ứng với ICS, tăng CANO gặp ở bệnh nhân hen kiểm soát kém và mức độ hen nặng, tình trạng viêm đường thở xảy ra từ các phế quản lớn đến cả các phế quản nhỏ hay còn gọi là viêm phần xa của đường dẫn khí [70]. Đây là một thách thức cho các nhà khoa học tiếp tục có những nghiên cứu về tình trạng viêm đường thở xa ở trẻ HPQ.
1.8. Một số nghiên cứu về nồng độ Oxide nitric khí thở ra tại Việt Nam Năm 2010, Phạm Thị Hòa nghiên cứu đo nồng độ NO gián tiếp trong khí thở ra cho 75 trẻ HPQ, 6 trẻ viêm mũi dị ứng, 12 trẻ bình thường, thấy rằng nồng độ FeNO ở trẻ HPQ cao hơn so với trẻ VMDU và trẻ bình thường.
Điều trị bằng corticosteroid làm giảm nồng độ FeNO ở trẻ HPQ[71].
Năm 2012, Dương Quý Sỹ nghiên cứu trên 106 người bao gồm: 55 người khỏe mạnh (39 ± 17 tuổi), 51 bệnh nhân hen (43 ± 18 tuổi). FeNO trung bình ở bệnh nhân hen cao hơn so với nhóm chứng (59 ± 38 ppb so với 10 ± 6 ppb ; p < 0,0001). Có mối liên quan giữa FeNO với số cơn hen trong tuần (r = 0,405 ; p = 0,0001) và tiền sử có biểu hiện dị ứng (r = 0,188 ; p = 0,001). Ngoài ra, ở bệnh nhân HPQ có mối liên quan giữa FeNO với FEV1, tỷ số FEV1/FVC và PEFR. Giá trị FeNO = 19 ppb trong chẩn đoán hen tương ứng với độ nhạy là 98,1% và độ đặc hiệu là 92,6%[72].
Năm 2016, Nguyễn Thị Bích Hạnh nghiên cứu trên 42 trẻ hen không kiểm soát tại Bệnh viện Nhi Trung ương, nồng độ FeNO trung bình ở trẻ hen là 26±15 ppb, có mối liên quan giữa FeNO và liều ICS sau 1 tháng và 3 tháng điều trị, không có mối liên quan giữa FeNO và điểm ACT, số lần sử dụng SABA ở trẻ hen trong quá trình theo dõi kiểm soát hen [73].