Rào cản đối với sàng lọc lao tiềm ẩn

Kết quả phỏng vấn sâu 4 nhân viên phụ trách lao tiềm ẩn ở 4 quận/

huyện nghiên cứu cho thấy nhân viên y tế chưa thực sự chú trọng vào phát hiện và điều trị lao tiềm ẩn như mong đợi, chỉ xem các can thiệp quản lý lao tiềm ẩn đang triển khai là một hoạt động nghiên cứu, không phải là can thiệp thực sự cần thiết trong Chương trình chống lao. Nhân viên y tế huyện đôi khi không nhẫn nại, kiên trì thuyết phục người tiếp xúc đến cơ sở y tế để tham gia sàng lọc, thậm chí không trực tiếp liên hệ, mà giao nhiệm vụ này cho người bệnh chỉ điểm, và không quan tâm đến kết quả. Đây cũng là một trong những lý do vì sao trong số 1.623 người tiếp xúc được nhận diện, chỉ có 1.064 (65,6%) người tiếp xúc đến cơ sở y tế để được sàng lọc lao và lao tiềm ẩn.

“Em cũng phụ trách cả các hoạt động khác của chương trình lao nữa, không chỉ riêng lao tiềm ẩn, tổ lao huyện chỉ có mấy người thôi, nhiều việc lắm. Nhìn sổ đăng ký thì cũng biết có nhiều người tiếp xúc không đến khám, em cũng có liên hệ một số, nhưng không có thời gian để gọi điện cho hết từng đấy người, chưa nói đến việc phải đến nhà. Và cũng chỉ gọi 1 đến 2 lần là cùng thôi, họ đã không muốn đi thì nói mãi cũng không được…” (trích Phỏng vấn sâu nhân viên y tế trung tâm y tế quận Liên Chiểu, Đà Nẵng).

“Người ta thấy vẫn khoẻ mạnh nên không chịu đến khám, thuyết phục cũng khó lắm. Hoạt động này mới nữa, người ta chưa biết như thế nào, không biết uống thuốc lâu vậy có tác dụng gì không. Chị cho em hỏi, chị đọc các tài liệu rồi, thì sau khi uống thuốc điều trị thì sẽ giảm nguy cơ phát triển thành bệnh lao bao nhiêu %, người bệnh hỏi mà em không biết thế nào mà trả lời…” (trích Phỏng vấn sâu nhân viên y tế trung tâm y tế thành phố Tam Kỳ, Quảng Nam).

Các can thiệp của nghiên cứu bao gồm hoạt động truyền thông, tư vấn về lao và lao tiềm ẩn cho người bệnh chỉ điểm và người tiếp xúc trong quá trình điều tra thông tin về người tiếp xúc hộ gia đình với người bệnh chỉ điểm.

Tuy nhiên, từ kết quả phỏng vấn sâu, có thể nhận thấy nhân viên phụ trách lao tiềm ẩn ở trung tâm y tế huyện và nhân viên y tế nói chung mặc dù đã nắm rõ về quy trình thực hiện các giai đoạn trong chuỗi đa bậc quản lý lao tiềm ẩn, nhưng chưa thật sự có đủ thông tin về lao tiềm ẩn, đặc biệt, mơ hồ và chưa có lòng tin về hiệu quả của điều trị lao tiềm ẩn trong việc giảm thiểu khả năng phát triển thành bệnh lao đối với những người đã nhiễm lao. Điều này sẽ dẫn đến những hạn chế nhất định trong quá trình nhân viên y tế thực hiện tư vấn cho người bệnh chỉ điểm cũng như người tiếp xúc hộ gia đình để khuyến khích người tiếp xúc tham gia vào quy trình sàng lọc, chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn.

“Nếu nhà em có người mắc lao tiềm ẩn, cũng không chắc chắc em sẽ khuyên người thân trong gia đình điều trị lao tiềm ẩn đâu, chưa chắc đã phòng được bệnh lao mà lại phải uống thuốc tận 9 tháng liền, không biết có theo được cả phác đồ không …” (trích Phỏng vấn sâu nhân viên y tế trung tâm y tế huyện Phú Ninh, Quảng Nam).

“Có trường hợp sau khi chị tư vấn và người tiếp xúc đã đồng ý điều trị lao tiềm ẩn, mấy hôm sau thấy báo lại là không điều trị nữa, … người ta lên phòng khám tư của bác sỹ khá nổi tiếng của thành phố khám lại, bác sỹ ấy lại tư vấn là đừng có điều trị lao tiềm ẩn, không có hiệu quả gì, trong khi uống thuốc nhiều thế còn hại người hơn…” (trích Phỏng vấn sâu nhân viên y tế trung tâm y tế quận Sơn Trà, Thành phố Đà Nẵng).

Quan sát quá trình tư vấn của nhân viên y tế, nhận thấy kỹ năng tư vấn của một vài nhân viên y tế huyện khá hạn chế, thông tin cung cấp trong quá trình tư vấn chưa đầy đủ, truyền tải thông tin còn ngập ngừng, thiếu tự tin, v.v.

“Em cảm thấy không cần giải thích nhiều với người bệnh chỉ điểm hay người nhà họ về lao tiềm ẩn, họ chẳng thích nghe nói nhiều, mà chưa chắc đã hiểu. Hiệu quả nhất để khuyến khích họ về bảo người nhà đến cơ sở y tế sàng lọc là khi họ được xác định mắc lao, đến nhận thuốc lần đầu tiên, mình nói với vẻ nghiêm trọng là bệnh lao dễ lây lắm, về bảo người nhà đến đây khám xem đã bị lây chưa, xem có bị mắc lao giống họ không. Thế là đủ. Thời điểm này họ đang vừa biết bị lao, đang sợ, dễ nghe mình” (trích Phỏng vấn sâu nhân viên y tế trung tâm y tế quận Liên Chiểu, Đà Nẵng).

Một rào cản khác từ phía dịch vụ y tế, đó là sự tham gia còn hạn chế của nhân viên y tế tuyến xã trong quá trình điều tra người tiếp xúc. Nhân viên y tế xã có vai trò quan trọng trong triển khai các can thiệp của chương trình chống lao do đây là đội ngũ rất gần với người bệnh và người nhà người bệnh;

tuy nhiên, trong nghiên cứu này, gần như nhân viên y tế xã không đóng vai trò trong việc thu thập thông tin người tiếp xúc của người bệnh chỉ điểm, hay thuyết phục người tiếp xúc tham gia quá trình sàng lọc, chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn.

“Có thể do trong nghiên cứu quy định trung tâm y tế huyện đóng vai trò chính …, nhân viên y tế xã không mấy khi tham gia hoạt động này, họ chỉ làm khi được bọn chị nhờ, chứ không phải thuộc trách nhiệm…” (trích Phỏng vấn sâu nhân viên y tế trung tâm y tế quận Sơn Trà, Thành phố Đà Nẵng).

3.3.1.2. Hạn chế trong nhận thức về lao, lao tiềm ẩn

Một kết quả khá buồn là có một tỷ lệ không nhỏ người tiếp xúc, thậm chí người bệnh lao có hiểu biết hoàn toàn sai lệch hoặc không đầy đủ về bệnh lao, và hoàn toàn không biết về lao tiềm ẩn.

“Tôi làm gì có bị bệnh gì, tự nhiên thấy ốm rồi ho lâu ngày, ho cả ra máu, mệt quá nên người nhà bảo đi khám, thấy chẩn đoán bệnh lao. Nhưng tôi biết chắc chắn là không phải mắc lao, bị lao thì phải di truyền mới bị chớ, nhà

tôi từ đời ông nội, đến ông bố tôi có ai bị lao đâu, tôi sao bị lao được. Lao là bệnh về máu, máu nhà mô có lao thì mới bị, nhà tôi không bị. Bác sỹ nói phải ăn riêng, ngủ riêng thời gian đầu để vợ con không lây bệnh tôi. Nhưng tôi thì khẳng định là không lây được, tôi chắc chắn không phải bệnh lao, vợ con tôi vẫn khỏe mạnh lắm, chỉ thỉnh thoảng ho hắng một tí rồi thôi …” (trích Phỏng vấn sâu người bệnh chỉ điểm, nam, 53 tuổi, huyện Phú Ninh, Quảng Nam).

“Lao là di truyền đấy, … Ông ấy chắc di truyền từ bố mẹ ổng, nhà tui không ai mắc lao từ trước giờ … Lao, giờ lại có lao tiềm ẩn nữa à, tui không biết, chưa nghe bao giờ…” (trích Phỏng vấn sâu người tiếp xúc, nữ, 36 tuổi, vợ người bệnh chỉ điểm, huyện Phú Ninh, Quảng Nam).

“Hồi xưa làm lung tung việc nặng, thành ra bị lao lực… Bệnh lao không lây được, mình tự giữ được, người khác không biết có lây mình được không. Nói chung bác sỹ không có nói gì hết trơn về nguyên nhân mắc lao, bệnh nhẹ cho về uống thuốc, mình biết thì mình giữ vậy thôi chứ có sao…” (trích Phỏng vấn sâu người bệnh chỉ điểm, nam, 43 tuổi, quận Liên Chiểu, Đà Nẵng).

“Bệnh lao có lây chứ, những người nhà, tiếp xúc gần thì dễ lây hơn, nói chuyện gần gũi với nhau mới lây, chứ cách xa 5-6m thì không sợ. Trong nhà ở với nhau nhưng chú nó sống khác phòng, nói chuyện cũng xa xa vậy, nên chắc không lây …” (trích Phỏng vấn sâu người tiếp xúc, nam, 43 tuổi, anh trai người bệnh chỉ điểm, quận Sơn Trà, Đà Nẵng)

Trong 05 người bệnh chỉ điểm và 09 người tiếp xúc không tham gia hoặc không hoàn thành sàng lọc được phỏng vấn, có 5 người có hiểu biết không đúng hoặc không đầy đủ về bệnh lao, đường lây truyền bệnh lao; và gần như tất cả đều chưa nghe nói đến lao tiềm ẩn, chỉ có duy nhất 01 người tiếp xúc mặc dù cho biết là chưa biết về lao tiềm ẩn, nhưng “khi nghe chị nói là lao tiềm ẩn, em tự nghĩ có phải là có con vi khuẩn lao trong người, nhưng chưa phát thành bệnh, chưa có dấu hiệu bệnh, …” (trích Phỏng vấn sâu người

tiếp xúc, nữ, 24 tuổi, em gái người bệnh chỉ điểm, quận Liên Chiểu, Đà Nẵng). Đây là nguyên nhân chính dẫn đến việc một số người bệnh chỉ điểm có những can thiệp tiêu cực đối với mong muốn được đi sàng lọc bệnh lao của người tiếp xúc hộ gia đình, hoặc người tiếp xúc cảm thấy không cần thiết phải đến cơ sở y tế để được sàng lọc.

3.3.1.3. Tình trạng kỳ thị và tự kỳ thị đối với bệnh lao

Kỳ thị và tự kỳ thị đối với bệnh lao dẫn đến kết quả là người bệnh, người tiếp xúc hộ gia đình không muốn nhân viên y tế đến nhà tư vấn, thăm bệnh, lo ngại nguy cơ bị phát hiện có người thân mắc lao nếu đến cơ sở y tế để tham gia sàng lọc, cho dù là sàng lọc lao tiềm ẩn.

“Sợ phân biệt đối xử chứ, mình mà cứ đến trung tâm y tế khám lỡ hàng xóm biết thì không hay chút nào, mình già rồi không làm gì nữa thì không sao, chứ con cái còn công việc, …nên chú nhà cô bệnh thì nhà biết vậy thôi chứ hàng xóm không biết, cả nhà thống nhất là giấu đấy. Mấy cô chú đến đây đừng có cho ai biết là đến làm chi nhé, nhà cô chú gần trường nơi con gái thứ 2 đang làm hiệu phó, nếu trường mà biết nhà có người bệnh lao thì lại ảnh hưởng đến công việc của chúng nó…” (trích Phỏng vấn sâu người tiếp xúc, nữ, 63 tuổi, vợ người bệnh chỉ điểm, huyện Phú Ninh, Quảng Nam).

“Cũng không nói cho hàng xóm biết chú ấy bị lao, sợ người ta chê chú ấy. Ai nói đến bệnh này cũng sợ hết chứ…” (trích Phỏng vấn sâu người tiếp xúc, nam, 43 tuổi, anh trai người bệnh chỉ điểm, quận Sơn Trà, Đà Nẵng).

“Nếu bảo đi khám thận, hay dạ dày, thì đi khám ngay, chứ bảo bệnh lao thì cứ thấy sợ sợ … Nhà có người mắc lao cũng sợ hàng xóm xa lánh, họ sợ lây chứ. Nếu một mình ông chồng mắc lao thì điều trị 6 tháng họ thấy khỏi thì thôi, chứ cả nhà mà cùng bị lao thì hàng xóm họ sẽ nghĩ tại sao lại thế, cả nhà bị thì kiểu gì cũng sẽ lây sang họ, họ sẽ xa lánh mình. Rồi ảnh hưởng đến công việc của con, các mối quan hệ. Bệnh lao cũng như bệnh phong ấy, bệnh

phong cũng bệnh lây, mọi người cũng sợ, cũng tránh mà, lao cũng thế” (trích Phỏng vấn sâu người tiếp xúc, nữ, 52 tuổi, vợ người bệnh chỉ điểm, huyện Phú Ninh, Quảng Nam).

“Ngoài gia đình thì chị không để ai biết bị mắc lao, mình dân buôn bán, cũng sợ mất khách. Bệnh thì cũng không sợ lắm, vì bác sỹ tư vấn là điều trị sẽ khỏi, nhưng trước giờ nghe nói về lao cũng đáng sợ lắm, nên ai ai cũng dè chừng. Nên chị không nói với ai, sợ bị họ xa lánh thì buồn lắm, rồi sợ mất khách ảnh hưởng đến cuộc sống, thu nhập nhà mình” (trích Phỏng vấn sâu người tiếp xúc, nữ, 41 tuổi, người bệnh chỉ điểm, thành phố Tam Kỳ, Quảng Nam).

“Em làm make-up riêng, em vẫn đi làm bình thường. Khách hàng không biết em bị mắc lao, em không nói cho họ, vì sợ ảnh hưởng đến công việc của mình … Xa lánh em thì em không có sợ, em nghĩ về gia đình em nhiều hơn …” (trích Phỏng vấn sâu người bệnh chỉ điểm, nam, 24 tuổi, quận Sơn Trà, Đà Nẵng).

“Em không dám đi lấy kết quả xét nghiệm Mantoux, bố em bị lao rồi, mẹ cũng lớn tuổi, anh chị có gia đình riêng, giờ em là đi làm chính của cả nhà, lỡ như đi khám phát hiện ra em cũng mắc lao thì em biết làm sao. Nghề của em là dịch vụ, nếu em mắc lao, chắc chắn sẽ phải nghỉ việc. Em cũng đang có người yêu nữa, em không dám nói với anh ấy là các chị khuyên em đi khám, lỡ anh ấy sợ lại xa lánh em…” (trích Phỏng vấn sâu người tiếp xúc, nữ, 20 tuổi, con gái người bệnh chỉ điểm, quận Liên Chiểu, Đà Nẵng).

Trong 4 người bệnh chỉ điểm và 7 người tiếp xúc hộ gia đình được phỏng vấn sâu, chỉ có 01 ý kiến “không quan tâm người ta nghĩ gì, …việc mình mình làm thôi, họ nghĩ gì em không bận tâm” từ người tiếp xúc hộ gia đình là em gái của người bệnh chỉ điểm tại quận Liên Chiểu, Đà Nẵng, số còn lại đều ít nhiều bày tỏ quan điểm lo ngại hàng xóm láng giềng, đồng nghiệp biết về tình trạng mắc lao của mình hoặc người thân trong gia đình. Tuy

nhiên, mặc dù cho biết “không quan tâm người ta nghĩ gì”, người tiếp xúc tại quận Liên Chiểu cũng bổ sung thêm “không nói cho hàng xóm biết việc gia đình có người mắc lao, thấy không cần thiết…”, điều này cho thấy nhận định không quan tâm đến thái độ kỳ thị đối với bệnh lao có thể không hoàn toàn đúng như suy nghĩ.

3.3.1.4. Thói quen trong hành vi tìm kiếm chăm sóc y tế

Trên 4 quận/ huyện triển khai can thiệp của nghiên cứu (Tam Kỳ, Phú Ninh, Sơn Trà, Liên Chiểu), mặc dù được hỗ trợ các chi phí liên quan đến sàng lọc lao tiểm ẩn, hỗ trợ thủ tục thanh toán Bảo hiểm y tế cho các xét nghiệm chẩn đoán ở giai đoạn thẩm định y khoa, và được điều trị miễn phí nếu được chẩn đoán lao, lao tiềm ẩn; một số người tiếp xúc vẫn từ chối tham gia sàng lọc. Bên cạnh nguyên nhân về hạn chế nhận thức, kỳ thị và tự kỳ thị, người tiếp xúc cho biết họ không tham gia sàng lọc đơn giản chỉ do họ nhận thấy họ đang chưa có bất kỳ biểu hiện bệnh tật gì, hoặc nếu có thì chỉ là biểu hiện nhẹ nhàng, chưa nghiêm trọng. Thói quen này của người tiếp xúc cũng được nhân viên y tế cơ sở xác nhận qua nội dung phỏng vấn sâu.

“Một số trường hợp tư vấn khó lắm, gọi điện rồi, đến nhà rồi, nhưng dứt khoát không đi sàng lọc. Khăng khăng là đang khoẻ mạnh sao phải đi…” (trích Phỏng vấn sâu nhân viên y tế trung tâm y tế quận Sơn Trà, Thành phố Đà Nẵng).

“Vợ con tôi vẫn khỏe mạnh lắm, bà vợ tôi cũng thỉnh thoảng ho hắng tí thôi, thằng con thì không sao hết …vợ con phải đi khám làm cái chi? Mấy bác ở Trung tâm y tế cũng nói tui về nói vợ con đi khám, nhưng tui không nói, thấy không cần thiết. Lúc mấy bác điện thoại đến nhà, vợ tui cũng nói ý muốn đi khám, tôi gạt ngay không phải đi…” (trích Phỏng vấn sâu người bệnh chỉ điểm, nam, 53 tuổi, huyện Phú Ninh, Quảng Nam).

“Lao là bệnh hô hấp … gia đình là người tiếp xúc gần với mình nhất, nên dễ lây … nhưng hiện nay chưa thấy có dấu hiệu gì gia đình lây em, trước

em bị em ho đàm, nhưng giờ gia đình chưa bị, nên chưa ai đi khám, vì chưa có dấu hiệu bị bệnh gì …Gia đình có ba mẹ, anh trai, chị dâu, hai cháu nhỏ, một cháu lớp 4 hay lớp 5, một cháu 3 tuổi, chị gái đã lấy chồng vừa về nhà chồng được hai ba tháng, và em nữa. Tất cả sống trong cùng 1 nhà…” (trích Phỏng vấn sâu người bệnh chỉ điểm, nam, 24 tuổi, quận Sơn Trà, Đà Nẵng).

“Anh với cả mẹ cũng có nói bên trung tâm y tế bảo anh bị lao thì em nên đi kiểm tra xem có bị lây không, nhưng thấy đang khỏe nên thấy không sao à…” (trích Phỏng vấn sâu người tiếp xúc, nữ, 24 tuổi, em gái người bệnh chỉ điểm, quận Liên Chiểu, Đà Nẵng).

“Làm nông thì cũng không đến nỗi bận lắm, nhưng cũng ngại đến bệnh viện, mà đang khoẻ mạnh chẳng ốm đau gì, thì đi khám làm gì …” (trích Phỏng vấn sâu người tiếp xúc, nữ, 36 tuổi, vợ người bệnh chỉ điểm, huyện Phú Ninh, Quảng Nam).

3.3.1.5. Tiếp cận dịch vụ y tế cung cấp sàng lọc và quản lý lao tiềm ẩn

Theo quy trình của nghiên cứu, trung tâm y tế của 4 quận/ huyện triển khai can thiệp là cơ sở y tế cung cấp các dịch vụ xét nghiệm Mantoux, thẩm định y khoa cũng như quản lý điều trị lao tiềm ẩn. Qua khảo sát và phỏng vấn sâu người bệnh chỉ điểm, người tiếp xúc trong quá trình nghiên cứu, trung tâm y tế huyện thể hiện là cơ sở y tế thuận tiện trong cung cấp các dịch vụ quản lý lao tiềm ẩn, cụ thể, người dân dễ dàng tiếp cận cơ sở y tế do khoảng cách địa lý thuận lợi, có đủ các trang thiết bị cho các xét nghiệm chẩn đoán ban đầu, v.v. Đặc biệt, nhóm nghiên cứu cũng can thiệp vào hệ thống y tế ở việc sắp xếp lại đơn vị thực hiện sàng lọc, chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn đảm bảo điều phối cung cấp dịch vụ một cửa nhằm thuận tiện cho người bệnh lao và người tiếp xúc hộ gia đình khi đến sàng lọc. Do đó, người tiếp xúc không mất quá nhiều thời gian để hoàn thành các giai đoạn sàng lọc và chẩn đoán lao tiềm ẩn, đây cũng là nguyên nhân khuyến khích người tiếp xúc sắp

xếp công việc hoặc việc học tập để đến cơ sở y tế tham gia sàng lọc. Những điểm thuận lợi này, bên cạnh hiệu quả của các can thiệp của nghiên cứu, một phần cũng do địa bàn của quận Sơn Trà, quận Liên Chiểu (Đà Nẵng) và thành phố Tam Kỳ (Quảng Nam) là những quận/ huyện đồng bằng với diện tích vừa phải, các phường/ xã đều có hệ thống cơ sở hạ tầng, giao thông phát triển, những xã xa nhất cũng chỉ cách trung tâm y tế huyện tầm 10km.

Riêng huyện Phú Ninh (tỉnh Quảng Nam) là huyện miền núi, địa bàn rộng (25.151,95 ha), hệ thống cơ sở hạ tầng, giao thông còn chưa phát triển, từ các xã miền núi xa nhất đến trung tâm y tế huyện, đường rất khó đi, hiểm trở, đặc biệt vào những thời điểm mưa bão. Mặc dù dưới các can thiệp của nghiên cứu, tỷ lệ người tiếp xúc tham gia vào các giai đoạn của chuỗi đa bậc quản lý lao tiềm ẩn ở Phú Ninh cao đồng đều nhất trong 4 quận/ huyện can thiệp, kết quả nghiên cứu cũng đã ghi nhận có những trường hợp không thể tham gia sàng lọc hoặc không hoàn thành sàng lọc do xã cư trú của người tiếp xúc quá xa, đi lại khó khăn.

Tam Lãnh là một xã miền núi của huyện Phú Ninh, cách trung tâm y tế huyện Phú Ninh 30km, có nghề truyền thống đào vàng lâu năm, những cơ sở đào vàng chủ yếu là tự phát, không thuộc quản lý của chính quyền, do đó không đảm bảo an toàn lao động. Công nhân đào vàng, do đó, là những đối tượng có nguy cơ mắc lao cao. Bên cạnh đó, những khu vực đã được khai thác vàng cũng trở thành nguy cơ tiềm ẩn sạt lở nếu xảy ra mưa to. Nhóm nghiên cứu đã có 01 phỏng vấn sâu đối với người tiếp xúc ở xã Tam Lãnh, huyện Phú Ninh, Quảng Nam, ngoài ra có trao đổi nói chuyện với những gia đình còn lại trong xã, kết quả phỏng vấn cho thấy người dân mong muốn được tham gia sàng lọc, tuy nhiên, ngại đến trung tâm y tế huyện do giao thông không thuận lợi.