Chương 4 BÀN LUẬN BÀN LUẬN
4.1.1. Đặc điểm chung Tuổi và giới. Tuổi và giới
Trong các nghiên cứu về hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ ở trẻ em OSAS gặp ở mọi lứa tu i.
Ngay từ giai đoạn sơ sinh cấu trúc sọ mặt ảnh hưởng rất lớn đến cấu trúc đường hô hấp trên c ng các rối loạn thần kinh liên quan đến sự chưa trưởng thành của hệ thống thần kinh có thể dẫn đến tắc nghẽn đường thở trong khi ngủ.
Tỉ lệ mắc OSAS cao nhất là giai đoạn từ 2 đến 8 tu i song song với sự phát triển của t chức bạch huyết xung quanh đường thở trong giai đoạn này. Giai đoạn trong độ tu i đi học và vị thành niên, OSAS thường kết hợp với béo phì63 ,64 .
Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 114 trẻ từ 2,5 đến 12 tu i, tu i trung bình là 5,5 tu i ± 2,1 tu i, lứa tu i từ 5 đến 8 tu i chiếm 47,4 , lứa tu i từ 3 đến 5 tu i là 28,1 . Số bệnh nhân Nam mắc ngừng thở khi ngủ nhiều hơn so với nữ, tỉ lệ Nam/ Nữ là 3/1 (bảng 3.2). Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới ở cả người lớn và trẻ em đều cho thấy tỉ lệ mắc OSAS ở nam cao hơn nữ.
Ở người lớn, theo Markku P và cộng sự, trong các nghiên cứu ở cộng đồng, tỉ lệ mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn dao động 2 đến 3 nam/ nữ6 . Nguyễn Xuân B ch Huyên nghiên cứu trên 60 bệnh nhân c ng cho thấy tỉ lệ nam cao hơn nữ gấp 4 lần, nam là 80,1 và 19,9 24 .
Ở trẻ em các nghiên cứu về ngáy, rối loạn hô hấp khi ngủ (SDB) và OSAS đều cho thấy sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ mắc theo giới. Ngáy và rối loạn hô hấp khi ngủ đều liên quan chặt chẽ đến OSAS. Ngủ ngáy được xem là dấu hiệu cơ bản và quan trọng nhất của OSAS. Rối loạn hô hấp khi ngủ được định nghĩa là có t nhất 1/3 trong t ng số 22 triệu chứng trong bảng câu hỏi giấc ngủ ở trẻ em. SDB là nguy cơ tiềm tàng của OSAS. Các nghiên cứu trong cộng đồng với cỡ mẫu lớn thường sử dụng tần suất ngủ ngáy và các câu hỏi SDB để sàng lọc và đánh giá OSAS.
Bảng 4.1. Tỉ lệ ngủ ngáy, rối loạn hô hấp khi ngủ, ng ng th khi ngủ theo tuổi và giới tính61
Quốc gia Cỡ mẫu (n)
Tiêu chuẩn đ nh gi :ngủ
ngáy, SDB, OSAS Tuổi Nam Nữ P
C c nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cao hơn tr nam
Pháp 25.703 Liên tục 15-20 tu i 6,5 3,3 <0,001
Singapore 10.279 >3lần/tuần 4–7 tu i 7.0 4.8 <0.001 Trung Quốc 5.979 Thường xuyên 2-12 tu i 6.7 4.5 <0.001 Hàn Quốc 3.871 >3lần/tuần 15–18 tu i 12.4 8.5 <0.001
Hy lạp 3.680 Mỗi đêm 1–18tu i 5.2 3.3 0.006
Hong Kong 3.047 6–7 lần/tuần 6–12 tu i 13.6 7.4 <0.001
Iran 2.900 >3 lần/tuần 11–17tu i 12.4 4.8 0.02
Ý 2.209 Liên tục 10–15 tu i 7.0 4.1 0.003
Th Nhĩ Kỳ 2.147 Liên tục 5–13tu i 8.5 5.6 0.008
Australia 1.650 Có 0–17 tu i 17.1 10.8 0.005
New Zealand 1.585 Có (2 tuần trước hoặc 4 tuần đầu tiên sau sinh
1–6tháng 28.9 23.0 0.01 Mỹ 1.038 >3/ 9 câu hỏi về SDB dương t nh 2–13tu i ~13.0 ~9.0 ~0.049 Bỉ 1.023 Chẩn đoán OSAS trên PSG 2–28 tuần 44.5 36.0 0.006
Thái Lan 755 Hầu hết các đêm 9–10 tu i 9.4 4.7 0.003
Mỹ 494 Ngáy to, ngừng thở, ngh t m i/thở dồn dập
4–11tu i NA NA 0.02 C c nghiên cứu cho thấy hông có sự h c biệt về giới
Ý 1.615 Liên tục 6–13 tu i 15.2 16.4 0.69
Mỹ 1.494 Thường xuyên 4–11tu i 11.6 9.3 0.15
Th Nhĩ Kỳ 1.198 >3lần/tuần 3–11tu i 3.4 3.1 0.75
Thái Lan 1.008 Hầu hết các đêm 6–13tu i NA NA 0.52
Australia 985 >4lần/tuần 4–12 tu i 16.3 14.3 0.43
Bồ Đào Nha 976 Thường 6–11tu i NA NA NS
Australia 974 4 lần/tuần 2–5 tu i 10.5 10.5 0.99
Mỹ 944 >3lần/tuần 2 tuần–2 tu i NA NA NA
Ý 895 Luôn luôn 3–11 tu i 6.1 3.7 0.12
Mỹ 850 Dựa vào chỉ số ngừng thở 8–11 tu i 3.7 5.2 0.29
Anh 782 Hầu hết các đêm 4–5 tu i NA NA NA
Iceland 454 Liên tục 0.5–6 tu i 3.6 2.9 0.1
Ý 447 Liên tục 2–8tu i 36.3 32.2 0.3
Anh 245 Thỉnh thoảng 0–10tu i 28.3 25.6 0.66
Nga 200 Có/không 2–4tháng 40.0 43.9 0.21
Singapore 200 Mỗi đêm 4 tu i 6.5 15.0 1.0
Pháp 190 Thỉnh thoảng 5–6 tu i 9.4 10.6 0.81
Tây Ban Nha 100 Thỉnh thoảng hoặc liên tục 12–16 tu i NA NA NA
Mỹ 141 Có/không (trong 24 giờ qua) 4–8 tháng NA NA NA
C c nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cao hơn tr nữ
Thụy Điển 1.844 >3 lần/tuần 5–7 tu i 5.3 10.0 <0.01
Theo bảng 4.1 cho thấy: mười lăm nghiên cứu có tỉ lệ hiện mắc SDB hoặc OSAS cao hơn ở các bé trai, 19 nghiên cứu không có sự khác biệt theo giới t nh và chỉ có 1 nghiên cứu báo cáo tỉ lệ ngủ ngáy ở trẻ em nữ cao hơn.
Nghiên cứu của Ersu và cộng sự129 cho thấy tỉ lệ ngủ ngáy, SDB, OSAS cao hơn r rệt ở trẻ trai từ 11 đến 13 tu i so với trẻ gái, sự khác biệt theo giới t nh này càng nhiều hơn khi trẻ bước vào tu i dậy thì. Các tác giả cho rằng sự thay đ i về nội tiết và sinh lý, sự khác biệt về hóc môn tăng trưởng liên quan đến tu i dậy thì làm tăng sự khác biệt về SDB và OSAS theo giới t nh, nhưng không phải là cơ chế duy nhất cho sự khác biệt này. Ronen và cộng sự khi nghiên cứu ảnh hưởng của giới và tu i lên sự phát triển chiều dài của đường hô hấp trên thấy rằng ở tu i dậy thì, đường hô hấp trên ở trẻ trai dài hơn trẻ gái. Điều này phần nào giải th ch tỉ lệ mắc OSAS cao hơn ở trẻ trai sau tu i dậy thì và người trưởng thành so nữ62 .
Wenner J.B thấy tỉ lệ h p đường hô hấp ở nam gấp 2 lần nữ. Giải th ch về điều này tác giả cho rằng có một số yếu tố liên quan tới giới t nh. Nữ có khả năng tăng hoạt động giãn cơ đường hô hấp trên cao hơn, từ đó giảm bớt nguy cơ đóng đường hô hấp trong khi ngủ. Hơn nữa, cấu trúc mô mềm của đường hô hấp trên ở nam nhiều hơn nữ, mô mỡ đường hô hấp trên như mảng mỡ quanh hầu và thành bên ở nam c ng nhiều hơn ở nữ do nam có xu hướng phân bố mỡ ở phần trên cơ thể c n nữ có xu hướng phân bố mỡ ở phần dưới cơ thể130 . Đặc điểm nhân trắc h c và BMI.
Ở người lớn, có mối lên hệ mạnh mẽ giữa béo phì với nguy cơ rối loạn hô hấp khi ngủ và béo phì là yếu tố nguy cơ chính gây OSAS ở người lớn131 .
Có rất nhiều nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa béo phì và OSAS ở trẻ em nhưng kết quả thường rất khác nhau. Cách phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI) ở trẻ em khác với người lớn. Với trẻ em, trọng lượng và chiều cao thay đ i trong quá trình tăng trưởng và phát triển c ng như mối quan hệ với lượng mỡ cơ thể. Chỉ số BMI của trẻ phải được hiểu là so sánh với với các trẻ khác c ng giới t nh và tu i. Vì l do này, việc xác định giới hạn đối với BMI ở trẻ em trong các nhóm nghiên cứu có nhiều lứa tu i có thể không ph hợp. Trong
nghiên cứu của Redline49 , giới hạn là 28 được sử dụng như định nghĩa thừa cân cho tất cả các trẻ từ 2 đến 18 tu i. Tuy nhiên 28 trong thang điểm phân loại BMI là khoảng 5 SD trên trung bình ở trẻ 4 tu i. Nghiên cứu này cho thấy hơn 5 trẻ bị béo phì đã không được đánh giá đúng.
Hơn nữa các nghiên cứu khác nhau, cách đánh giá tình trạng trọng lượng c ng rất khác nhau. Bao gồm sử dụng BMI tuyệt đối hoặc các điểm cắt khác nhau. Một trong những khó khăn là nhiều nghiên cứu đã sử dụng trọng lượng và chiều cao theo thông báo của cha m hoặc người giám sát trẻ. Điều này dễ dẫn đến sai số. Nghiên cứu của Morrissey đã chỉ ra sự khác biệt về trọng lượng và chiều cao theo báo cáo của cha m trẻ so với số đo được báo cáo bởi nhân viên y tế132 .
Trong nghiên cứu của chúng tôi, với độ tu i từ 2 đến 12 tu i, chúng tôi sử dụng các điểm cắt: 18,5, 23, 25 cho các mốc gầy, bình thường, thừa cân và béo phì ở trẻ. Trẻ có cân nặng trung bình 22,7 ± 9,2 kg, chiều cao trung bình 113,9 ± 16,3 cm, và BMI trung bình là 16,9 ± 3,2. Nhóm thấp cân chiếm tỉ lệ 72,8 , nhóm thừa cân và béo phì chỉ chiếm tỉ lệ khiêm tốn 6,2 . Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác biệt với hầu hết nghiên cứu của các tác giả trong nước và trên thế giới. Tại sao có sự khác biệt này?
Ngày nay, béo phì là nguyên nhân chính gây ra OSAS trong nhi khoa ở các nước châu âu, Mỹ và một số nước phát triển do sự gia tăng đáng kể tỉ lệ béo phì ở trẻ em. Sự gia tăng tỉ lệ trẻ em béo phì làm thay đ i đáng kể các đặc điểm nhân trắc học của trẻ được sàng lọc OSAS. Trẻ béo phì có nguy cơ cao bị OSAS và mức độ của OSAS tỉ lệ thuận với mức độ béo phì. Béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất với việc phát triển OSAS38 ,58 ,59
.
Chang và cộng sự cho rằng OSAS trong nhi khoa trên trẻ béo phì nên được phân loại thành OSAS trẻ em loại 2 vì có các đặc điểm lâm sàng tương tự với OSAS ở người trưởng thành54 .
Sự tương tác giữa OSAS và béo phì bao gồm nhiều yếu tố kết hợp phức tạp.
Có thể do chất béo lắng đọng ở các cấu trúc của đường hô hấp trên như cằm, gốc lưỡi, c , thành bên họng...làm đường thở bị thu h p lại. Ngoài ra
béo phì làm ảnh hưởng đến hoạt động của ph i và di động cơ hoành do chất béo nội tạng ảnh hưởng đến khoang lồng ngực, dẫn đến giảm thể t ch ph i và đường thở, dự trữ oxy thấp hơn và tăng công thở trong khi ngủ, tăng nguy cơ x p đường thở. Tình trạng này nặng hơn ở tư thế nằm ngửa. Béo phì c ng làm giảm đáp ứng của đường hô hấp dưới với tình trạng thiếu oxy và tăng60 .
Một sự tương tác khác giữa béo phì và OSAS c ng đã được tác giả Shimura và Groeben đưa ra trong các nghiên cứu của mình. Các tác giả nhận thấy OSAS c ng có thể ghóp phần vào sự mẫn cảm của bệnh béo phì. Leptin là một adipocyte có nguồn gốc hóc môn. Đây là chất điều tiết quan trọng trong sự thèm ăn và trao đ i chất, giúp tăng cường độ no và giảm lượng thức ăn.
Leptin c ng có thể hoạt động như một chất k ch th ch hô hấp. Ngược lại, ghrelin là một hóc môn tiết ra trong ruột, làm tăng sự thèm ăn và t ch l y mỡ. OSAS có thể gây ra sự đề kháng leptin và tăng tiết ghrelin. Cả hai quá trình này làm tăng hoạt động sinh mỡ, thèm ăn các thực phẩm có hàm lượng calo cao. Giảm sinh leptin c ng dẫn đến giảm phản ứng của hệ thống hô hấp133 .
Ngoài ra các tác giả Spruyt và Bhattacharjee c n nhận thấy hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em làm giảm hiệu quả giấc ngủ, gây ra buồn ngủ và mệt mỏi vào ban ngày, làm giảm hoạt động thể chất của trẻ. Các phản ứng viêm gây ra bởi OSAS có thể tương tác và tăng cường các phản ứng viêm cơ bản do béo phì, ghóp phần gia tăng các kiểu hình bệnh tật liên quan đến béo phì hoặc OSAS134 ,135 .
Các nghiên cứu đầu tiên về ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ ở trẻ em tại Việt Nam c ng đã được thực hiện. Nguyễn Thị Vân nghiên cứu tình trạng OSAS trên 60 trẻ em trên 5 tu i bị hen phế quản có 35 trẻ thừa cân, béo phì cao hơn nhiều so với kết quả của chúng tôi . Tuy nhiên tác giả nghiên cứu trên nhóm trẻ bị hen phế quản. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tỉ lệ béo phì ở nhóm trẻ hen phế quản cao hơn nhóm trẻ bình thường. Cottrell và cộng sự tiến hành nghiên cứu cắt ngang với 17.994 trẻ em trong độ tu i 4 đến 12 tu i, 14 được chẩn đoán hen, tỉ lệ hen tương quan thuận với tỉ lệ phần trăm của BMI. Tỉ lệ hen
ở nhóm béo phì c ng cao hơn nhóm chứng136 . Ross K và cộng sự nghiên cứu trên 108 trẻ hen phế quản thấy tỉ lệ béo phì chiếm tới 42,6 137 .
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tới 72,8 trẻ bị suy dinh dưỡng.
Nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là nhóm trẻ có Amydal và/hoặc VA quá phát. Điều này làm cho mô hình BMI của chúng tôi có xu hướng đảo ngược. Amydal là t chức bạch huyết có chức năng nhận diện vi khuẩn để tạo ra kháng thể đồng thời tiêu diệt vi khuẩn khi chúng xâm nhập. Amydal cùng các t chức lympho khác tạo thành v ng bạch huyết Waldeyer bao quanh đường thở và đường ăn, đóng vai tr như cửa ng bảo vệ. Hoạt động miễn dịch của Amydal mạnh nhất ở độ tu i từ 3 đến 10 tu i sau đó giảm dần. Đến 60 tu i giảm đáng kể các lympho B có trong tất cả các nang Amydal, chỉ có sự thay đ i t ng thể các lympho T là rất t. Đáp ứng miễn dịch của Amydal có thể xẩy ra ở bề mặt Amydal hoặc nang lympho và vùng ngoài nang. Luôn có sự thâm nhập liên tục của các tế bào lympho từ máu vào mô Amydal138 .
Khi vi khuẩn vào miệng sẽ bám vào Amydal. Các tế bào bạch cầu sẽ bắt giữ vi khuẩn, trình diện kháng nguyên, khởi động hệ thống miễn dịch tế bào và dịch thể. Kháng thể được tạo ra, nhân lên, đưa đi khắp nới, nhưng nhiều nhất là ở v ng m i họng để chống lại vi khuẩn. Do thường xuyên tiếp xúc với vi khuẩn nên Amydal hay bị viêm. Nếu sức đề kháng giảm, vi khuẩn sẽ xâm nhập toàn bộ Amydal, bạch cầu không đủ khả năng bắt toàn bộ vi khuẩn. Vi khuẩn bám, sinh sôi, nảy nở và gây viêm bệnh lý. Hậu quả để lại xác vi khuẩn, xác bạch cầu và mô hoại tử trong các hốc Amydal. Khi viêm nhiều lần, khả năng bảo vệ của Amydal suy yếu, ch nh viêm nằm trong Amydal là nơi khởi phát cho các đợt viêm mới v ng m i họng. Viêm nhiễm tái phát và kéo dài, thể t ch của Amydal ngày càng tăng lên, Amydal phì đại tiến vào đường giữa. Viêm nhiễm đường hô hấp cấp đứng đầu trong số các nguyên nhân khiến trẻ đi khám .
Các chủng vi khuẩn và virus thường gặp: liên cầu, phế cầu, HI, virus hợp bào hô hấp, cúm sởi. Do viêm nhiễm trẻ phải điều trị kháng sinh, các thuốc kết hợp. Uống thuốc kéo dài dẫn đến mệt mỏi, rối loạn tiêu hóa, kém ăn.
Ngoài ra, Amydal- VA quá phát c n cản trở đường ăn, gây ra nuốt khó hoặc giảm khứu giác, giảm cảm giác thèm ăn ở trẻ. Amydal quá phát c ng gây tắc nghẽn đường thở, làm trẻ phải gắng sức thở, tăng tiêu hao năng lượng. Hậu quả trẻ càng kém ăn, suy dinh dưỡng, sức đề kháng càng giảm, dễ mắc nhiễm khuẩn tái phát hơn. Tất cả các yếu tố này tạo thành v ng xoắn bệnh lý. Hơn nữa, những trẻ bệnh viện Nhi Trung ương là tuyến cuối về điều trị Nhi khoa ở Việt Nam. Những trẻ đến đây khám thường đã điều trị qua nhiều ph ng khám hoặc tuyến cơ sở làm cho bệnh diễn biến kéo dài. Đây có thể là đặc điểm về hoàn cảnh, mức sống tương đối thấp , ô nhiễm môi trường, sự phát triển của hệ thống y tế của Việt Nam chưa ở mức cao...nên kiểm soát các bệnh hô hấp ở trẻ em chưa tốt, bệnh thường diễn biến kéo dài, hay tái phát nên trẻ thuộc nhóm đối tượng này dễ bị suy dinh dưỡng.
Chúng tôi c ng nhìn nhận vấn đề này theo một kh a cạnh khác, theo một số nghiên cứu nhân trắc học gần đây của viện vệ sinh dịch tễ, tỉ lệ trẻ em béo phì ở các thành phố của Việt Nam đang có xu hướng tăng lên. Có thể cỡ mẫu của chúng tôi là 114 bệnh nhân chưa đủ lớn. Chúng tôi sẽ tiến hành những nghiên cứu về OSAS trên những nhóm trẻ khác với cỡ mẫu lớn hơn, đặc biệt trên nhóm trẻ béo phì để xác định mô hình liên quan giữa béo phì và OSAS ở trẻ em trong tương lai gần.
Tiền sử bản thân và gia đình.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tiền sử bệnh lý của trẻ chủ yếu là viêm m i dị ứng 33,2 , viêm đường hô hấp trên tái phát trên 5 lần/ năm 28,1 , hen phế quản 11,2 , sinh thiếu tháng là 7 .
Viêm m i dị ứng. Xu hướng hiện tại xem m i và phế quản là những bộ phận của đường thở. Viêm m i dị ứng được coi là yếu tố nguy cơ độc lập với OSAS. Phù nề niêm mạc m i do viêm m i dị ứng có thể làm trầm trọng thêm hoặc gây rối loạn giấc ngủ ở trẻ emtắc nghẽn m i do dị ứng làm tăng 1,8 lần nguy cơ mắc OSAS mức độ nặng, mặc d không có mối tương quan tuyến t nh giữa giảm luồng kh thở qua m i và rối loạn hô hấp khi ngủ54 .
Lofaso đã giải th ch cơ chế mối liên hệ giữa OSAS và viêm m i dị ứng là tắc nghẽn m i do viêm m i dị ứng làm tăng sức đề kháng đường thở. Mặc d vị tr gây tắc nghẽn ch nh của OSAS nằm ở v ng hầu họng, nhưng sức đề kháng m i đã được chứng minh đóng ghóp tới 50 kháng lực đường thở trên.
Khi có sự gia tăng kháng lực ở m i gây ra sự gia tăng chênh lệch áp xuất giữa v ng hầu họng (áp suất âm) với kh quyển (áp suất dương) gây ra x p đường thở. Mặt khác tắc nghẽn m i gây ra thở bằng miệng, sẽ làm giảm luồng thông kh qua m i. Thở bằng miệng kéo dài liên quan tới tắc nghẽn m i làm tăng kháng lực thụ động của mô mềm ở mặt và c , khiến cho các cơ bắt đầu phát triển thêm về ph a trước gây ra hội chứng mặt dài ở trẻ em, tăng nguy cơ mắc OSAS ở nhóm trẻ này56,57.
Hen phế quản. Hen phế quản và ngừng thở khi ngủ là vấn đề ph biến ở cả người lớn và trẻ em, có tác động không nhỏ đến hệ thống chăm sóc sức khỏe. Trước đây hen phế quản và hội chứng ngừng thở khi ngủ được coi là hai chẩn đoán riêng biệt. Nhưng trong một vài năm gần đây, OSAS đã được quan tâm nhiều hơn ở bệnh nhân hen. Đã có nhiều nghiên cứu ở cả người lớn và trẻ em được tiến hành trên nhóm bệnh nhân này, kết quả cho thấy OSAS và hen phế quản thực sự có liên quan. Hiện nay, quan điểm hiện đại coi OSAS và hen phế quản c ng như OSAS và bệnh ph i tắc nghẽn mạn t nh ở người lớn là những bệnh đồng mắc.
Alharbi và cộng sự139 xem xét tỉ lệ bị hen phế quản ở những bệnh nhân được chẩn đoán OSAS, các tác giả nghiên cứu trên 606 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định OSAS với độ tu i trung bình 40 ± 14,5 (66,7% là nam giới). Kết quả cho thấy hen phế quản đã có mặt ở 213 bệnh nhân với tỉ lệ là 35,1%. Tỉ lệ này cao hơn nhiều so với tỉ lệ của chúng tôi là 11,2 . Có thể do nhóm đối tượng nghiên cứu khác nhau. Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên trẻ em và có đến 48 số trẻ trong nghiên cứu dưới 5 tu i, độ tu i khó khăn trong việc chỉ định các test thở thăm d để chẩn đoán xác định hen phế quản.